水电解质平衡

外科病人的体液失调

广医二院普通外科邓一文5/9/20241水电解质平衡第一节概述5/9/20242水电解质平衡

体液容量电解质含量机体正常代谢和各器官渗透压生理功能正常进行的保酸碱平衡证

5/9/20243水电解质平衡

许多外科疾病，特别是急性、重大和病程长的疾病可导致水、电解质紊乱和酸减失衡。病人水、电解质紊和酸减平衡是外科手术成功的基本保证。5/9/20244水电解质平衡5/9/20245水电解质平衡临床上发生的水、电解质和酸碱失调的表现形式是多种多样的。任何一种水、电解质和酸碱失调的恶化都可能导致病人死亡。5/9/20246水电解质平衡

一体液量、分布50%体重（女）细胞内液男40%女35%（体重）60%体重（男）细胞外液20%（体重）70~80%体重↓(婴幼儿)血浆5%（体重）组织间液15%（体重）↓*功能性细胞外液13-14%

（体重）

（90%）

（能与血管内液及细胞内液物质交换）*无功能性细胞外液1-2%（体重）（10%）

（结缔组织液、脑脊液、关节液）

5/9/20247水电解质平衡二电解质含量与分布三种体液的主要电解质含量阳离子血浆组织间液细胞内液Na+142

14210Ka+44150Ca++2.52.51Mg++11.520

合计149.51501815/9/20248水电解质平衡阴离子血浆组织间液细胞内液Cl-

103

1033HCO3-

27

2710HPO4--1175SO4--0.50.50

有机酸550蛋白质20.55合计138.513793总计288287274细胞內外液渗透压相平，约290~310mmol/L5/9/20249水电解质平衡水可以在细胞内外，血管內外之间自由游动，游动的方向受细胞内外之间电解质浓度所形成的渗透压控制，细胞内外之间各种电解质浓度有很大的区别，这是受细胞膜制约的结果。血管內液体量是由血浆和有形成分所构成，有效循环量是维持机体正常代谢的基本保证，可以为组织细胞提供营养和带走出废物。5/9/202410水电解质平衡

三体液平衡及渗透压调节水、电解质由肾排泄，它受神经-内分泌系统调节★丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统（渗透压）水分丧失，细胞外液渗透压增高，口渴饮水，ADH增加，肾小管再吸收水增多，尿量减少，水分保留体内增多。水分增多时，其调节机制与上相反。

★肾素－醛固酮系统（血容量）

血容量减少时，肾入球小动脉血压下降，肾小球旁细胞分泌肾素增加，肾上腺分泌醛固酮增加，肾小管钠和水再吸收增加，细胞外液增加。

5/9/202411水电解质平衡

日生理需要量1、体液的排泄不显性失水:呼吸:400ml蒸发:500ml尿:1000-1500ml粪:100ml2、成人每日需要：水2000－2500ml

氯化钠4－5g氯化钾3－4g5/9/202412水电解质平衡四酸碱平衡的维持

人体保持合适酸碱度的内环境（动脉血浆PH值：7.40±0.05）

1

血浆缓冲系统（主要）HCO3-/H2CO3=24mmol/L/1.2mmol/L=20/12

肾调节酸碱平衡的机制：

Na—H交换，排H，酸化尿液HCO3-重吸收，肾小管上皮细胞增加产生NH3与H，形成排出NH4，酸化尿液。3肺调节酸碱平衡的机制：H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出)。使H2CO3减小。5/9/202413水电解质平衡第二节体液代谢的失调5/9/202414水电解质平衡容量失调:体液量呈等渗性减少或增加浓度失调:渗透压改变的体液量减少或增加成分失调:细胞外液离子成分改变5/9/202415水电解质平衡一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水：（急性、混合性）失水=失钠常见病因：

1、消化液的急性丧失（呕吐、腹泻、肠瘘）2、急性肠梗阻3、腹腔内或腹膜后感染4、烧伤病理：

1、血清Na正常2、主要是细胞外液↓3、渗透压正常4、肾素—醛固酮↑5/9/202416水电解质平衡等渗性缺水

诊断要点：

1、病史。

2、尿少、乏力、眼球下陷、皮肤干燥，但不口渴。3、丧失量达体重5％时（等于丧失细胞外液体25%），出现血容量不足的症状。4、丧失量达体重6~7％时（等于丧失细胞外液体30-35%），休克，常伴有代谢性酸中毒（微循环障碍）。5、血液浓缩，血Na+和Cl-一般正常。6、尿比重高。5/9/202417水电解质平衡等渗性缺水

防治原则:1、治疗病因。2、用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量和细胞外液。（丧失量达体重5％时，静脉输液3000ml

)3、注意低钾血症发生。（缺水纠正后血清钾浓度稀释和排尿排钾增加）5/9/202418水电解质平衡补液方法补等渗盐水量（L）＝红细胞压积上升值／红细胞压积正常值×体重（kg）×0.25；注意事项：①肾功能不好时，输大量等渗盐水，注意防止高氯氯性酸中毒。②多用平衡盐溶液。③先用盐水，后用糖水。④及早纠正酸中毒。⑤纠正缺水后，注意低钾血症的发生并及时补钾。等渗性缺水5/9/202419水电解质平衡低渗性缺水：（慢性、继发性）失水<失钠

常见病因：

1、胃肠道液持续性丧失，如慢性肠梗阻。2、大创面慢性渗液。

3、长期限制食盐而用利尿剂（肾炎）。

4、补液过多而补钠不足。5、肾衰。

病理：

1、血清钠↓<135mmol/L

（低渗）。

2、抗利尿激素↓→水排出↑→渗透压↑。(细胞外液↓↓)

3、细胞外液↓→肾素-醛固酮↑→水、钠排出↓（维持血容量）。低渗性缺水5/9/202420水电解质平衡诊断要点：

1、病史。2、临床表现：（与缺钠程度有关）恶心头晕，视觉模糊，尿量少而不口渴，疲乏，腱反射减弱消失，昏迷。3、血钠低于135mmol/L。4、血液浓缩，尿比重低于1.010。5、严重低血钠(低于110mmol/L)出现神经症状神志不清，昏迷。低渗性缺水5/9/202421水电解质平衡根据血钠水平，缺钠程度分三度：轻度：130－135mmol/L。每公斤体重缺钠0.5g。中度：120－130mmol/L。每公斤体重缺钠0.5-0.75g。重度：120mmol/L以下。每公斤体重缺钠0.75-1.25g。低渗性缺水5/9/202422水电解质平衡防治原则:1、治疗病因。2、输盐液，以纠正低渗状态和补充血容量（休克）。补钠方法：①

按临床缺钠程度估计：即按轻中重度缺钠计算。②补钠公式：需钠量（mmol）=

[血钠正常值－测得值]×kg×0.6(女性×0.5)17mmol=1gNa。③

输液速度先快后慢，当天只补给一半计算量。低渗性缺水5/9/202423水电解质平衡高渗性缺水（原发性）失水>失钠常见病因：

1、摄入水分不足：食管癌吞咽困难。2、补液不足。3、水丧失多：大汗、大面积烧伤。病理：

1、血钠↑。2、细胞外液渗透压↑水从细胞内液→细胞外液，细胞内外液↓。3、下丘脑—垂体—抗利尿激素↑→水重吸收↑。4、血容量↓→肾素—醛固酮↑→水钠吸收↑。

高渗性缺水5/9/202424水电解质平衡高渗性缺水诊断要点:

1、病史；2、临床表现：口渴、皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少。3、丧失体液超过6％，出现休克及CNS功能障碍。4、血液浓缩。5、血钠大于150mmol/L，尿比重大于1.030。5/9/202425水电解质平衡高渗性缺水按临床表现轻重分为三度：1、轻度：口渴。缺水量为体重的2－4％。2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷；缺水量为体重的4－6％。3、重度：出现CNS症状，休克。缺水量超过体重>6％。5/9/202426水电解质平衡高渗性缺水治疗原则:1、尽早除去病因；2、

5％葡萄糖液补充。

补液方法：①

按临床分度计算：丧失水量占体重的百分比，每

1

％补500ml。②

按公式计算：补水量（ml）=[血钠值－正常值](mmol/L)×Kg×4*还需包括每天需要量2000ml5/9/202427水电解质平衡高渗性缺水

注意事项①血钠虽高，但体内总钠量仍减少，应适当补钠。②当天仅补计算量的一半以免以生水中毒。③注意纠正酸中毒。④如有缺钾，应待尿量达到40ml/h后再予补钾。5/9/202428水电解质平衡水中毒：（稀释性低血钠）

病因：（1）抗利尿激素分泌过多；

（2）肾功能不全；

（3）输液过多

病理：（1）细胞外液↑→细胞内液↑（2）血清Na+↓（3）渗透压↓表现：（1）急性：CNS症状、体征（2）慢性：乏力、恶心、苍白（3）检验：血稀释

治疗：利尿剂（渗透性利尿剂）血透（肾衰）5/9/202429水电解质平衡

二、电解质紊乱

钾生理功能：1、

98%贮存于细胞内，细胞内的主要电解质。2、

维持细胞正常代谢。3、

维持细胞内渗透压和酸碱平衡。4、

神经肌肉的兴奋性。5、心肌正常功能。5/9/202430水电解质平衡低钾血症：Hypokalemia<3.5mmol/L

病因：1、摄入不足2、

排钾利尿剂3、

补充不足4、

胃肠液丢失5、

血清钾→细胞内转移↑（碱中毒和使用胰岛素）诊断要点:

1、病史。2、临床表现：肌无力，腱反射减退，腹胀，

心律紊乱和传导阻滞，严重者心脏收缩期停博

。3、血钾浓度低于3.5mmol/L。4、心电图改变：T波降低、变宽和U波出现。5、代谢性碱中毒。（K—Na、H交换）低钾血症5/9/202431水电解质平衡低钾血症治疗原则：

①

治疗原发病。②

用KCL补钾，尽量口服，

也可静脉滴注，严禁静脉推注，见尿补钾。③

不要求1－2天内完全纠正低钾状况，每天补钾约3~6克，补钾浓度3克/L。

补钾方法：轻度：每日应给钾4-5g/d（含生理需要量）。重度：每日补给钾6-8g/d（含生理需要量）。5/9/202432水电解质平衡低钾血症注意事项!!!

①

严禁静脉推注。②

补钾浓度应小于0.3g/100ml。③

补钾速度应低于80滴／分。④

补钾应在尿量大于40ml/h后进行。⑤

复查血钾浓度。

5/9/202433水电解质平衡高钾血症：Hyperkalemia>5.5mmol/L病因：

1、摄入过多：输液、大量输库血、含钾药物。2、肾衰。3、细胞内钾移出：溶血、损伤、酸中毒

。高钾血症5/9/202434水电解质平衡高钾血症

诊断要点

1、有致高钾血症的原因。2、临床无特殊性，淡漠、感觉异常和四肢软弱等。3、突然出现微循环障碍:皮肤苍白、发绀等。4、心跳缓慢或心律不齐，心跳骤停于舒张期。5、血钾大于5.5mmol/L。6、心电图：T波高尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短。5/9/202435水电解质平衡高钾血症

治疗原则

1、立即停止摄入钾。2、防治心律失常：静脉注射10％葡萄酸钙。3、降低血清钾浓度:利尿促进多余钾排出体外。输5%碳酸氢钠，纠正酸中毒、促进细胞内外K-Na、Ｈ交换。输入的钠促进肾远曲小管Na－K交换、尿排K增加。

输5:1糖胰岛素促进K进入细胞內。应用阳离子交换树指。透析疗法4、及时处理原发病，恢复肾功能。5/9/202436水电解质平衡

钙99%贮存于骨骼中，1%于细胞外，pH↓Ca++↑

低钙血症Hypocalcemia

诊断要点：①多发在急性胰腺炎,小肠瘘和甲状旁腺病患者；②

临床表现：神经肌肉兴奋性增强，腱反射亢进等；③

辅助检查：Chvostek征和Trousseau征阳性；④

血清钙低于2.25mmol/L。低钙血症5/9/202437水电解质平衡处理方法：①

治疗原发疾病；②

静脉补钙：10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙。③维生素D；

低钙血症5/9/202438水电解质平衡高钙血症（少见）Hypercalcemia病因：1、甲状旁腺功能亢进。2、骨肿瘤表现：1、便秘、多尿、乏力、恶心2、头痛、四肢痛3、病理骨折（甲旁亢）4、>2.75mmol/L,可达4~5mmol/L治疗：1、病因治疗2、利尿3、硫酸钠5/9/202439水电解质平衡第三节酸碱平衡失调5/9/202440水电解质平衡1、血PH值：7.35-7.452、细胞代谢，酶活性的重要保证3、缓冲系乱：肺、肾的调节功能4、血PH值与HCO3ˉ及PaCO2（H2CO3）相关：HCO3ˉ

/H2CO3=24mmol/L/1.2mmol/L=20/1

HCO3ˉ

反映代谢性因素PaCO2反映呼吸因素）5/9/202441水电解质平衡代谢性酸中毒（最常见）Metabolicacidosis

病因：

1、碱性物质丢失：胰、胆瘘2、酸性物质产生多：休克、缺氧、禁食3、肾功不全4、

HCO3ˉ丢失过多

诊断要点：

1、病史；2、

临床表现：眩晕、无力嗜睡、感觉迟钝、面色潮红，呼吸深而快，呼气有酮味，失水，昏迷。3、血气分析：pH↓，PaCO2、

或HCO3-↓，BE↓

。

4、CO2结合力测定下降。５、常伴高血钾。代谢性酸中毒5/9/202442水电解质平衡治疗原则：1、治疗病因。2、纠正缺水和电解质失衡。3、

CO2CP(HCO3-)低于18mmo/L:应用碱剂，5%NaHCO3

补碱公式：

5％NaHCO3(ml)=[CO2CP正常值－测得值]×kg×0.6代谢性酸中毒5/9/202443水电解质平衡代谢性酸中毒注意事项：1、

补碱头2-4小时补计算量之1／2，余1／2酌情输入。（先给100毫升）2、

防止缺钙性抽搐。3、过快纠正酸中毒时要注意防治低钾血症。4、

NaHCO3宜单独输入。5、复查CO2CP或血气分析。5/9/202444水电解质平衡代谢性碱中毒

代谢性碱中毒(低氯性与低钾性)

病因:Metabolicalkalosis

1、酸性胃液丢失过多2、碱性物质摄入过多3、缺钾4、某些利尿剂作用出现低氯性碱中毒临床表现与诊断:1、轻度：症状为原发病症掩盖，仅CO2CP↑2、重度：有低渗性脱水表现,呼吸浅慢,精神异常→昏迷,低钾,失代偿时PH和[HCO3-]↑PCO2

正常,代偿时血PH正常，但[HCO3-]↑BE↑有低[Cl-]

5/9/202445水电解质平衡治疗原则：1、轻度：纠正原发灶即可恢复2、中度：补充NaCl补钾(尿量>40ml/h)5-6克氯化钾/日3、重度：经中心静脉导管滴入0.1mol/L或0.2mol/L的HCl1000ml(25-50ml/H)5/9/202446水电解质平衡水电解质酸碱失衡临床处理基本原则1、

正确的诊断，必须明确以下的几个问题：（1）有无缺水（2）缺水的性质（3）缺水程度（4）有无低钾或高钾（5）有无酸碱平衡失衡2、强调“临床”。

3、注意心、肺、肾功能。

4、水盐代谢和酸碱平衡失调的治疗原则：①

除去病因；