母儿血型不合的讲解

胎儿宫内溶血的

诊断及治疗

新疆医科大学第一临床医学院产科朱启英5/9/20241母儿血型不合的讲解定义

母儿血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎盘进入胎儿体内，抗原抗体相结合而使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。5/9/20242母儿血型不合的讲解定义根据胎儿或新生儿溶血的严重程度，可致新生儿早发性黄疸，心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至流产、死胎。本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统两大类，其他血型系统不合则少见。

5/9/20243母儿血型不合的讲解定义在所有妊娠中约有20-25％为ABO血型不合，而真正发生溶血的只有2-2.5％。我国各民族由于Rh血型分布不同，Rh血型不合的发病率差异很大，少数民族比汉族Rh阴性者为多，据统计汉族为0.3％，回族为0.74％，维吾尔族为4.96％，故在新疆地区，应注意Rh溶血性疾病。5/9/20244母儿血型不合的讲解定义凡母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性，其子女并非全部而只有65％可能为Rh阴性。如胎儿系Rh阴性，母亲虽为Rh阴性，亦不可能发生Rh溶血性疾病。Rh阴性的母亲只有5％发生溶血。

5/9/20245母儿血型不合的讲解病因Rh血型抗原有6种，即D，d，C，c，E，e，并可产生相应的6种抗体，其中D抗原性最强，引起溶血的发病率亦多，故将有D抗原存在者定为Rh阳性，因此Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他几种抗原（E，C，……）引起溶血的可能性。5/9/20246母儿血型不合的讲解病因Rh抗体是免疫抗体，必须经Rh阳性的红细胞刺激Rh阴性机体而产生，此抗体不象A、B抗体一样存在于天然血清中，必须经过输血或妊娠才能产生。如在妊娠前曾有过输血史，或现孕中胎儿有少量血进入母体，或有羊膜穿刺史者，虽系初孕亦有1％发生溶血病。

5/9/20247母儿血型不合的讲解病因正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘，但在妊娠、分娩或流产过程中，胎盘绒毛有小破损，胎儿红细胞即可有机会进入母体，有人认为只须0.03-0.07ml的血进入母体，即可致敏母体产生抗Rh抗体，因此Rh溶血病一般第一胎不发病，只有在第一次妊娠后，体内才产生了抗D抗体。5/9/20248母儿血型不合的讲解病因少数情况下，ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时，Rh阳性的红细胞进入母体后，很快被抗A或抗B抗体所中和，故ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用。5/9/20249母儿血型不合的讲解病理生理

由于胎儿循环中含有大量母体的免疫抗体，抗体一部分被吸附在红细胞上，一部分呈游离状态而存在于血清中。被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合，加速红细胞的破坏。以上情况发生愈早，程度愈严重，对胎儿各器官的影响亦愈明显，造成的危害愈大。

5/9/202410母儿血型不合的讲解发病机制

如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原妊娠中晚期胎盘分娩胎盘此抗原进入母体产生相应的抗体IgG抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏血管外溶血5/9/202411母儿血型不合的讲解Rh溶血病发病示意图5/9/202412母儿血型不合的讲解病理生理ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁，Rh血型不合者，如胎儿期发生严重溶血，严重贫血，则可出现胎儿全身水肿以及严重的腹水及胸水，甚至头皮亦可出现水肿。

5/9/202413母儿血型不合的讲解病理生理在B型超声检查下或X线摄片中，可见于颅骨周围有一透明带或双层光环，即可作出诊断，称为水肿胎儿。具有水肿胎儿的母体、胎盘亦增大、增厚，绒毛及胎盘水肿，并常伴有羊水过多。5/9/202414母儿血型不合的讲解病理生理由于溶血而发生严重贫血，以致发生显著的骨髓增生及髓外造血，造成明显的肝、脾肿大。病情严重者可造成死胎。5/9/202415母儿血型不合的讲解病理生理母儿血型不合的新生儿出生后，随溶血的严重性而出现早发性不同程度的黄疸，ABO血型不合者，黄疸一般较Rh者为轻。轻型者不经治疗而于出生后3-7天内自然消退，故很易与生理性黄疸混淆。5/9/202416母儿血型不合的讲解病理生理Rh血型不合造成的新生儿黄疸一般较重，如不及时处理，由破坏的红细胞而产生的间接胆红素未结合血胆红素，易与脂溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸，造成严重运动与智力障碍的后遗症，甚至死亡。5/9/202417母儿血型不合的讲解诊断---病史凡以往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24-36小时内出现黄疸者，应及时想到并怀疑本病。

5/9/202418母儿血型不合的讲解诊断---血型检查孕妇及其丈夫均需作血型检查，如丈夫为A型、B型或AB型而孕妇为O型者，则可能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性，孕妇为Rh阴性，则可能发生Rh血型不合。反之，丈夫为Rh阴性而孕妇为Rh阳性时，则不可能发生Rh溶血病。

5/9/202419母儿血型不合的讲解诊断---抗体效价测定孕28-32周，每二周测一次，＞32周的，每周测一次。Rh血型不合抗体效价在1∶32以上，ABO血型不合抗体效价在1∶512以上，提示病情严重，应结合过去病史及其他检查所见，考虑终止妊娠。5/9/202420母儿血型不合的讲解诊断---抗体效价测定抗体效价测定虽可作为处理的参考，但不能作为唯一的诊断方法，尤其对以往有溶血病史的孕妇，其体内原来即存在免疫抗体，所测抗体效价很难断定是否出自本次妊娠。

5/9/202421母儿血型不合的讲解诊断---B型超声检查

如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环（头皮水肿）、心脏扩大、肝脏肿大；胎盘实质内光点甚少（胎盘水肿增厚且大）。但轻度溶血时，则无以上典型表现。5/9/202422母儿血型不合的讲解诊断---羊膜穿刺术

在B超监护下吸取羊水，用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度。胆红素于450mμ处吸光度差，＞0.06为危险值，0.03-0.06为警戒值，＜0.03为安全值。亦可测定胆红素含量，孕36周以上胆红素正常值为0.03-0.06ｍg/dl，如增加至0.2mg/dl，则提示胎儿有严重溶血。

5/9/202423母儿血型不合的讲解诊断---产后诊断

对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血。5/9/202424母儿血型不合的讲解诊断---产后诊断根据以下检查结果判断：①血红蛋白＜14g/dl（脐血），网织红细胞＞6％，有核红细胞＞2-5％；②脐血胆红素＞51μmol/L，出生后72小时＞342μmol／L，已达危险值，则有新生儿溶血的可能，需进一步观察黄疸发展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验。

5/9/202425母儿血型不合的讲解妊娠期处理

（一）预防性治疗对有溶血病史的孕妇妊娠期应加强监护，设法提高胎儿抵抗力及孕妇的免疫力，具体方法如下：

１．中药治疗口服茵陈汤（茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g），每日一剂，直至分娩。

5/9/202426母儿血型不合的讲解妊娠期处理２．于妊娠24、30、33周左右各进行10天的综合治疗，包括25％葡萄糖40ml及维生素C500mg，每日静脉注射一次；维生素E100mg每天一次，氧吸入每日一次，每次20分钟。３．预产期前两周开始口服鲁米那10-30mg，每日3次，加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生儿核黄疸的发生。5/9/202427母儿血型不合的讲解妊娠期处理（二）胎儿宫内情况的监护目前多用B超检查。可于妊娠20、26、30、34周（37周以上酌情观察）定期行B超声检查，观察胎儿发育情况及有无水肿，并借以确定胎龄及胎盘、羊水情况。如疑为溶血病或水肿胎儿，更需密切行Ｂ超检查，并在Ｂ超监护下行羊膜腔穿刺术。5/9/202428母儿血型不合的讲解妊娠期处理（三）中止妊娠的指征ABO血型不合者，病情较轻时，一般不需提前中止妊娠。如抗体效价达1∶512，提示溶血较严重，应根据情况提前中止妊娠。妊娠足月或近足月，预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。5/9/202429母儿血型不合的讲解妊娠期处理Rh血型不合者，应选择一适当时机，既脱离母体宫内危险环境，又要减少早产对胎儿的危害。Bowman认为妊娠30-32周以后，早期引产可挽救60％于足月时死于Rh血型不合的胎儿。5/9/202430母儿血型不合的讲解妊娠期处理一般来说引产的适应症应为：

１．胎龄已在35周以上，且病情严重。

２．胎龄未达35周，但①孕妇血清抗体效价在1∶32-64以上；②羊水胆红素含量已在第3区或近第3区；③过去有死产、流产及严重新生儿溶血病史。

３．过去有新生儿溶血病史，本次妊娠抗体效价及羊水胆红素含量均为轻型，但胎儿已在37周以上，预测胎儿已经成熟。

5/9/202431母儿血型不合的讲解妊娠期处理（四）胎儿宫内输血妊娠36周以前，胎儿有严重溶血现象，且胎儿成熟度测定L/S比值＜2或磷脂酰甘油试验阳性，或泡沫稳定试验阴性，均说明胎儿肺不成熟，引产后死于RDS或发生核黄疸的可能性大。宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，借以延长胎儿的胎龄，直到胎儿肺已成熟，再进行引产。

5/9/202432母儿血型不合的讲解妊娠期处理宫内输血的方法与步骤在B型超声检查下辨清胎儿腹部及背部，于胎儿膀胱以上、横膈以下避开肠管用硬膜外穿刺针（16-17号Touhy针）垂直穿刺入胎儿腹腔，以一盛有生理盐水的注射器接在针头上，推注少许生理盐水，应感觉无阻力并可见有气泡在肠袢之间，此时将类似硬膜外麻醉用的细塑料管，经针头穿入直达胎儿腹腔，退出Touhy针输入Rh阴性、O型的80ml/dl红细胞比容的血，亦可用Rh阴性与母血无交叉反应的新鲜全血。

5/9/202433母儿血型不合的讲解妊娠期处理输血同时用胎儿监护仪监护，观察胎儿情况。输血量按（胎龄周数-20）×10ml公式计算。输入之红细胞经腹膜间皮细胞之间隙进入淋巴管，再进入血循。输血多在孕22-34周进行，可1-4周进行一次。

5/9/202434母儿血型不合的讲解分娩期处理

产妇最好于预产期前2周提前入院，或于以往死胎发生的孕周前4周入院。一般以自然分娩为原则，除非有产科指征才行剖宫产，因手术操作可增加母血直接进入胎儿体内之机会，而加重溶血。

5/9/202435母儿血型不合的讲解分娩期处理临产后可考虑缩短第二产程，应用胎头吸引或产钳，最好不用麻醉或镇痛剂。胎儿娩出后立即夹住脐带，防止带有抗体的母血过多地进入胎儿体内，加重溶血。

5/9/202436母儿血型不合的讲解分娩期处理自胎盘一端收集脐血作下列检验：

①Coombs试验（直接）：亦即抗球蛋白试验。是测定患者红细胞上有无附着不完全抗体，阳性可见于新生儿同种免疫性溶血病。

②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数；⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数；⑧Apgar评分＜7时应作PP，A／G，CO2-CP。保留脐带约10-15ｃｍ，并以浸有1∶5000呋喃西林溶液的湿纱布包扎脐带，以备换血。

5/9/202437母儿血型不合的讲解新生儿的处理

有母儿血型不合史者的新生儿，应注意有无贫血、水肿、肝脾肿大等心衰的表现，如患儿血型（包括Rh及ABO）与母亲不合，则应严密观察黄疸的出现时间、程度以及消长情况。5/9/202438母儿血型不合的讲解新生儿的处理一般ABO血型不合的黄疸多在生后24-36小时出现，3-7天内消退，轻者无病态，无贫血，但严重者亦可于24小时内发病，胆红素明显增高、甚至发生核黄疸。5/9/202439母儿血型不合的讲解新生儿的处理Rh血型不合，黄疸出现一般在生后24小时内，可因贫血而苍白，胆红素明显升高，如不及时处理，则可发生核黄疸。一般来讲脐血血红蛋白＜12g/dl、血清胆红素＞68μmol／L，或72小时内血清胆红素＞205μmol/L，则不属于生理性黄疸而属病理情况。倘血清胆红素≥342μmol／L，则有换血指征。5/9/202440母儿血型不合的讲解新生儿的处理对新生儿的处理原则有以下几点：①高胆红素血症的处理，以预防核黄疸的发生；②纠正贫血，以免发生心衰；③去除免疫抗体，阻止溶血继续发生—换血疗法。

5/9/202441母儿血型不合的讲解预防

应用抗D免疫球蛋白，主要是应用于Rh阴性妇女，在分娩了第一个Rh阳性而又ABO血型相同的胎儿后，于72小时内注射含抗D免疫