《高血压诊断》课件

高血压

PrimaryHypertension

1整理课件ppt概念(DefinitionOfHypertension

)：高血压是以血压升高为临床表现的综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。2整理课件ppt血压水平的定义和分类(DefinitionsandClassifications

)

（2004年）分类 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血压=>140=>901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） >=180 >=110单纯收缩期高血压 >=140 <90

注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。3整理课件ppt4整理课件ppt5整理课件ppt6整理课件ppt7整理课件ppt病因(Pathogeny)

遗传因素：有明显的家族聚集性，60％有高血压家族史。环境因素：1.饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2.精神应激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

8整理课件ppt发病机制(Pathogenesis)：平均动脉压=心排血量×总外周血管阻力交感神经系统活性亢进→血浆儿茶酚胺升高→小动脉收缩增强肾性水钠潴留－心排血量增加－小动脉收缩增强肾素－血管紧张素－RAAS激活细胞膜离子转运异常：Na－K和Na－Ca离子转运异常，细胞内钠钙浓度增高，膜电位降低，血管收缩。胰岛素抵抗－高胰岛素血症－水钠重吸收增加和交感神经亢进－血管弹性降低。9整理课件ppt病理(Pathology):心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病

脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞

肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭

血管：主动脉夹层视网膜：Wagener（1－4级）10整理课件ppt临床表现(Symptoms):症状：头晕、头痛、疲劳、心悸体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。11整理课件ppt并发症(Syndromes)高血压危象：血压≥260mmHg，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。12整理课件ppt检查(Examine)1．血压测量（诊所血压测量规范）2．24小时动态血压检测（ABPM）：正常标准：24小时平均血压值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间<125/75mmHg。夜间血压均值比白昼降低>10％3.化验、胸片、心电图等检查13整理课件ppt诊所血压测量规范(Criterions)至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；

首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第

V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录

14整理课件ppt诊断和鉴别诊断

Howtodiagnose?

高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

鉴别：原发性还是继发性？15整理课件ppt

继发性高血压

SecondaryHypertension

肾实质性高血压Renalparenchymaldisease肾血管性高血压Renovasculardisease

原发性醛固酮增多症Primaryhyperaldosteronism嗜铬细胞瘤Pheochromocytome皮质醇增多症Cushing’ssyndrome主动脉缩窄Coarctationoftheaorta16整理课件ppt心血管危险分层

Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血压患者分为：

（10年内将发生心、脑血管事件的概率）低危<15%、中危15％－20％高危20％－30％极高危>30％。17整理课件ppt心血管疾病的危险因素2004(TheRisks)收缩压和舒张压的水平（１-３级）男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常:总胆固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史:发病年龄男<55岁；女<65岁腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm肥胖C反应蛋白>=1mg/dl

18整理课件ppt靶器官损害2004(Targetorgan

Damages)左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、X线超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高（Cr）:男115-133

mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

女>=3.5mmol/L(31mg/dl)19整理课件ppt

20整理课件ppt

21整理课件ppt左心室肥厚

22整理课件ppt左心室肥厚23整理课件ppt并存的临床情况2004(Otherharms)脑血管疾病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐)男>133

mol/L(1.5mg/dl)

女>124

mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)肾功能衰竭:血肌酐>177

mol/L(2.0mg/dl)心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿

糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=>11.1mmol/L(200mg/dl)24整理课件ppt心血管危险因素水平分层1999,2004

血压（mmHg)其他危险因素 1级 2级 3级和病史 收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压140-159或 舒张压90-99 舒张压100-109舒张压>=110I无其他危险因素 低危 中危 高危II1-2个危险因素 中危 中危 很高危III>=3个危险因素

或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV并存临床情况 很高危 很高危 很高危 25整理课件ppt高血压治疗(Therapy)

主要目的：降低心血管病的死亡和病残的总危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病)处理病人同时存在的各种临床情况

26整理课件ppt未达到目标血压值高血压治疗的步骤开始或继续改善生活方式减轻体重限制饮酒增加体育活动限盐适量补钾适量钙和镁戒烟减少饱和脂肪酸和胆固醇

27整理课件ppt非药物治疗措施

(NON-PharmacologicManagement)减轻体重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制钠盐：每人每日<6克

－减少脂肪：占总热量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鲜奶

－控制饮酒：每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟

28整理课件ppt初始药物选择高血压治疗的步骤(续)---Steps未达到目标血压值(<140/90mmHg)

糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低开始或继续改善生活方式

29整理课件ppt提高降压治疗依从性的措施(compliable)医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用

30整理课件ppt血压控制目标值(Thegoats):一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏<130/80mmHg收缩期高血压140－150/60－70mmHg31整理课件ppt主要降压药物种类(Antihypertensivemedicine)利尿剂(Diuretics)

ß阻滞剂(Betablockers)

钙拮抗剂(Calciumchannelblocker)

ACE抑制剂(ACEinhibitors)

血管紧张素II受体拮抗剂(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滞剂(Alphablocker)固定剂量复方降压制剂

32整理课件ppt利尿剂(Diuretics)作用机理：通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力适应症：轻／中度高血压

老年人高血压，收缩期高血压，心衰禁用： 痛风限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠

33整理课件ppt利尿药(Diuretics)药名剂量\分次/天主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪12.5-2mgQD血钾钙胆固醇糖尿酸氯噻酮12.5-2mgQD血钾钙胆固醇糖尿酸吲达帕胺1.25-2,5mgQD血钾

袢利尿药布美他尼0.5-4mgBID,TID血钾

呋噻米40-240mgBID,TID血钾

保钾利尿药阿米洛利5-10mgQD血钾

螺内酯25-100mgQD血钾男性乳房发育氨苯蝶啶25-100mgQD血钾

34整理课件pptß阻滞剂(Betablockers)作用机理：通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制适应症：轻／中度高血压

劳力性心绞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制： １型糖尿病

35整理课件ppt阻滞剂(Betablockers)药名剂量\分次/天主要不良反应普萘洛尔30-90mgBID,TID支气管痉挛,心功能抑制美托洛尔50-100mgQD支气管痉挛,心功能抑制阿替洛尔12.5-50mgQD,BID支气管痉挛,心功能抑制倍他洛尔5-20mgQD支气管痉挛,心功能抑制比索洛尔2.5-10mgQD支气管痉挛,心功能抑制36整理课件ppt钙拮抗剂(CCB)

作用机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋－收缩耦连，降低阻力血管的收缩反应性。适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病。37整理课件ppt钙拮抗剂(CCB)药名剂量\分次/天主要不良反应硝苯地平15-30mgTID水肿,头痛,潮红缓释片\胶囊10-20mgBID水肿,头痛,潮红控释片\胶囊30-120mgQD水肿,头痛,潮红尼群地平20-60mgBID,TID水肿,头痛,潮红尼卡地平60-90mgBID水肿,头痛,潮红尼索地平20-60mgQD水肿,头痛,潮红非洛地平缓释片2.5-5mgQD水肿,头痛,潮红氨氯地平2.5-10mgQD水肿,头痛,潮红拉西地平4-4mgQD水肿,头痛,潮红38整理课件ppt血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作用机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少，并抑制缓激肽降解。适应症：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,双侧肾动脉狭窄

血肌酐>3mg/dl,高血钾

39整理课件ppt血管紧张素转换酶抑制剂ACEI药名剂量\分次/天主要不良反应卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利5-40mgBID咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利5-40mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿西拉普利2.5-5mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利4-8mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿喹那普利10-40mgQD,BID咳嗽,血钾高,血管性水肿群多普利0.5-2mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿地拉普利15-60mgBID咳嗽,血钾高,血管性水肿咪哒普利2.5-10mgQD咳嗽,血钾高,血管性水肿.

40整理课件ppt血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinIIreceptorblocker

作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

41整理课件ppt血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)药名剂量\分次/天主要不良反应氯沙坦50-100mgQD血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦80-160mgQD血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦150-300mgQD血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦20-80mgQD血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦4-16mgQD血管性水肿(罕见),高血钾

42整理课件ppt阻滞剂(Alphablockers)限制： 体位性低血压适应症：各类高血压，前列腺肥大

药名剂量\分次/天主要不良反应多沙唑嗪1-16mgQD体位性低血压哌唑嗪2-30mgBID,TID体位性低血压特拉唑嗪1-20mgQD体位性低血压43整理课件ppt

用药选择(medicinechoices)

心力衰竭 ACEI,利尿剂，CCB?

老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB

轻中度肾功能不全 ACEI

(非肾血管性） 心肌梗死 ß阻滞剂，ACEI

稳定型心绞痛 ß阻滞剂，CCB

脂质代谢紊乱

阻滞剂，ACEI,CCB

妊娠 甲基多巴，

阻滞剂 前列腺肥大

阻滞剂44整理课件ppt

不宜用(forbidden)

哮喘，抑郁症 ß阻滞剂

痛风 利尿剂 心脏自律，传导阻滞 ß阻滞剂，

CCB（非二氢吡啶类）

肾血管疾病 ACEI,ARB

周围血管病 ß阻滞剂 肝脏疾病 甲基多巴，

拉贝洛尔

血脂紊乱 ß阻滞剂，利尿剂（大剂量）

妊娠 ACEI,ARB，利尿剂

45整理课件ppt推荐的降压联合治疗方案2004

RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine

现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*

利尿药和

阻滞剂*

利尿药和ACEI或ARB*

钙拮抗剂(二氢吡啶)和

阻滞剂*

钙拮抗剂和ACEI或ARB*

钙拮抗剂和利尿药*

阻滞剂和

阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如

受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

46整理课件ppt并发症和合并症的降压治疗

(SyndromeTherapy)脑血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿剂。

冠心病：ACEI、β受体阻滞剂、长效CCB。

心力衰竭：ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂。慢性肾功能衰竭：CCB＋利尿剂＋ACEI糖尿病：ACEI＋CCB＋利尿剂。47整理课件ppt顽固性高血压治疗寻找原因，继发性高血压？其它原因？血压测量错误？降压治疗方案合理否？药物干扰降压作用？容量超负荷：食Na过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？胰岛素抵抗？48整理课件ppt高血压急症(HypertensionCrisis)

治疗原则：迅速降压

控制性降压合理选择降压药49整理课件ppt降压药应用

(someAntihypertensivemedicine’susage)硝普钠:10－25μg/min硝酸甘油：静滴开始时5－50μg/min尼卡地平：0.5-6μg/kg·min地尔硫卓：5－15mg/h静滴拉贝洛尔：开始时缓慢静注50mg，以后每15分钟重复注射（总量<300mg）或0.5－2mg/min静滴。50整理课件ppt常见高血压急症处理

DealwithHypertensionCrisis急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静滴。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油和利尿剂。脑出血：原则上不实施降压治疗，血压>200/130mmHg时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于160/100mmHg。51整理课件ppt心包疾病

流行病学占心脏疾病住院患者的1.55%-5.9%。解剖1.心包由脏层和壁层构成。2.正常心包腔内约含30ml液体。分类分急性、慢性、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。52整理课件ppt

急性心包炎

acutepericarditis53整理课件ppt病因

急性非特异性.感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病.心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等.肿瘤：原发性、继发性.代谢疾病：尿毒症、痛风.物理因素：外伤、放射性.邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死54整理课件ppt病理

弥漫性或局灶性炎症。急性期为纤维蛋白性心包炎。随后液体增多，转为渗出性心包炎。积液可在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、纤维化。55整理课件ppt病理生理当液体产生过快来不及吸收时，可出现心包积液。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但液体迅速增多，心包无法伸展以适应容量的变化，使心包内压力急骤上升，形成心脏压塞临床表现。56整理课件ppt临床表现纤维蛋白性心包炎：心前区疼痛、心包摩擦音。渗出性心包炎：呼吸困难。可伴发热、烦躁，心脏增大，心尖搏动减弱；心音低而遥远；心包叩击音；脉压变小；奇脉；右心衰竭征象。心脏压塞：静脉压上升、休克、窦速、奇脉。