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文档简介
外科病人的体液失调
赣南医学院附属医院
何侃教授
第一节概述
正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基
本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调,处理这
些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。
一、体液的基本情况
1、体液的容量及其分布:
容量:占体重的60%(女性55-60%)
分布:40%-细胞内液(女性35-40%)
20%-细胞外液(体内环境)
15%-组织间液
5%-血浆
2、体液电解质浓度
细胞外液(以血浆为代表)
Na离子135-145mmol/LK离子3,5-5.5mmol/L
Cl离子98-108mmol/L
Ca离子2.25-2.75mmol/L
Mg离子0.70-1.lOmmol/L
P离子0.96-1.62mmol/L
碳酸氢根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L
其他:胆固醇(TL)4.5-7.Og/L
蛋白质(TR)60-80g/L
葡萄糖(GS)3.9-5.6mmol/L
X
3、体液的渗透压
由半透膜分开的两种不同浓度的溶液,发现浓度低的溶剂(水)进入到浓度
高的溶液中,这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达
到动态平衡时的压力。
渗透压为290-310mmol/L
渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关,而与颗粒的大小、电解质、
非电解质的价数无关,只要溶质的颗粒数相等,则渗透压相等。根据阿佛加德罗
定律:任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02X1023个。相同摩尔浓度的溶液
具有相同的颗粒数,具有相同的渗透压。
目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L,只要mmol/L
相等,不管是电解质还是非电解质,渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种
物质的mmol/L相加,细胞内液与细胞外液渗透压相等,即为290-310mmol/L。
血浆渗透压的简易测定方法:
血浆渗透压=(Na++K+)X2+葡萄糖+BUN
4、体液的PH值:
PH7.35-7.45
当[[]H+]=40nmol/L,PH值为7.4
二、体液平衡及渗透压的调节
体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。
下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素(ADH)
血容量维持和恢复--肾素一-醛固酮(ADS)
两系统作用于肾,调节水、电解质吸收及排泄,从而达到维持体液平衡。
三、酸碱平衡的调节
1、体液中的缓冲系统
HC03-/H2C03NaHP04-/NaH2P04Hb-/HHb
2、肺的调节
目前是体内排出二氧化碳的唯一出路,每日人体内产生二氧化碳约
15000mmol,均可通过肺排出体外。
当PH下降时,肺排出二氧化碳增多;当PH上升时,肺排出二氧化碳减少。
?3、肾的调节
肾是排出体内固定(非挥发性)酸碱的唯一器官,人体体内每日产生酸碱约
50-100mmol均要由肾排出。
肾同时还能有保碱作用和排酸作用。
酸碱调节:Na+-H+交换,排H+;
HC03-再吸收,
NH3+H+-NH4+排出
尿液酸化排H+
四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性:
1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多,及时识别和积极纠正是治疗
的首要任务。
2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。
3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。
第二节体液代谢的失调
体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调
是指等渗性体液的减少或增加,只引起细胞外液量的变化,而细胞内液容量无明
显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少,以致渗透微粒的浓度发
生改变,也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自
的病理生理影响,但因渗透微粒的数量小,不会造成对细胞外液渗透压的明显影
响,仅造成成分失调。
一、水和钠的代谢紊乱
说明:1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量;
(1)生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量;
计算公式:生理需要量(ml)=(<10KgX100)+(ll-20KgX50)+()
21KgX20)
儿童每100ml含NaCL3mmol(相当于生理盐水20ml),含KCL2mmol(相当于
10%KCLl.5ml)
成人含NaCL4.5g(相当于生理盐水500ml),含KCL3g(相当于10%KCL30ml)
(2)已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量,一般按脱水程度计算,也
可按公式计算;
(3)继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量,按护理记录中的引流
物、呕吐物等实际计算。
2、输液的原则:先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。
四、水中毒
二、体内钾的异常
体内钾总含量的98%存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液
的含钾量仅是总量的2%,但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。
钾的生理功能:
1、参与、维持细胞正常代谢;
2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡,当PH值(7.35,钾离子进入细胞
外,与氢离子交换;当PH值〉7.45,钾离子进入细胞外,与氢离子交换;
3、维持神经肌肉的兴奋性;
4、维持心肌正常功能。
(一)低钾血症:
血清钾浓度低于3.5mmol/L
病因:摄入不足、排出过多、细胞内转移。
临床表现:肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒
治疗:1、补钾,通常采取分次补钾,边治疗边观察的方法;可分为口服和
静脉补钾。
2、静脉补钾的原则:
(1)量不宜过多,每日3-6gKCL;
(2)浓度不宜过高,0.3%;
(3)速度不宜过快,80滴/分,每小时不超过20mmol;
(4)补钾不宜过急,宜在3-5天内分次补足;
(5)无尿不补钾。尿量大于40ml/ho
(二)高钾血症
血清钾浓度超过5.5mmol/L
病因:摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出
临床表现:无特异性,严重者有微循环障碍表现,常有心动过缓或心律不齐,
可致心搏骤停。
治疗:停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。
三、体内钙的异常
机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞
外液钙仅是总钙量的0.1%。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L,相当恒定,其中
约半数为蛋白质结合钙,5%为与有机酸结合的钙。其余的45%为离子化钙,这
部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加,PH上升时离子
钙减少。
(一)低钙血症:低于2.25mmol/L
临床表现:神经肌肉兴奋性增强
治疗:纠正原发病,同时用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静
注,以缓解症状。
(二)图钙血症:局于2.75mmol/L
主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。
第三节酸碱平衡失调
体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在
物质代谢过程中,机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质,但能依赖体内的缓冲
系统和肺及肾的调节,使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示,
正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷,或是调节功能发生障碍,则
平衡状态将破坏,形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后,机
体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱,尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HC03-
减少,引起PH增高,机体会增加排出CO2,使PCO2下降。
体液PH值的计算方法(Hendreson-Hasselbach方程式)
任何一种溶液都有其PH,通过物质作用定律:物质反应速度与反应
物的浓度的乘积成正比。
例:HA----H++A-
K1[[]HA]——K2[[]H+][[]A-]
HH+]=K1[[]HA]/K2[□A-]
K1/K2=K(电离常数)
[口H+]=K[[]HA]/[[]A-]两边都取-log
-log[[]H+]=-logK-log[[]HA]/[[]A-]
PH=PK+log[[]HA]/L[]A-]
将方程式代入到体液中计算体液的PH
H2C03----H++HC03-
PH=PK+log[[]HC03-]/[[]H2CO3]
PK=6.1
[[]HC03-]=24mmol/l
[[]H2C03]=1.2mmol/l
PH=6.l+log24/1.2=7.4
H2C03在血液中都是以二氧化碳的形式存在,血气分析可直接测出
PC02(二氧化碳分压),正常值为35-45mmHg,而C02溶解系数为0.03。
PC02X0.03=H2C03
PH=6.1+log[[]HC03-]/PCO2X0.03
从公式上可见,PH、HC03-和PC02是反映机体酸碱平衡失调三大基本
要素,而决定PH的只有HC03-和PC02的改变。
临床上将HC03-增多或减少造成PH改变,称为代谢性酸碱平衡失调。
将PC02增多或减少造成PH改变,称为呼吸性酸碱平衡失调。
代谢性酸中毒代谢性碱中毒
IHC03-t
fPC02X0.03I
呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒
以上4种基本酸碱平衡失调,称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在
2种以上原发性酸碱平衡失调,称为混合性酸碱平衡失调。
?
血气分析
1、血气指标(溶解在血浆中产生的压力)
(1)PO2(血氧分压)75-100mmHg(10-13.3KPa)
(2)Ca02(血氧含量)
A:190-200ml/lV:120-140ml/l
(3)Sa02(血氧饱和度)
A:93-98%V:70-75%
血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数
2、?酸碱指标:
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