外科病人的体液失调-外科学总论课件

外科病人的体液失调

赣南医学院附属医院

何侃教授

第一节概述

正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基

本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这

些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。

一、体液的基本情况

1、体液的容量及其分布：

容量：占体重的60%（女性55-60%）

分布：40%-细胞内液（女性35-40%）

20%-细胞外液（体内环境）

15%-组织间液

5%-血浆

2、体液电解质浓度

细胞外液（以血浆为代表）

Na离子135-145mmol/LK离子3,5-5.5mmol/L

Cl离子98-108mmol/L

Ca离子2.25-2.75mmol/L

Mg离子0.70-1.lOmmol/L

P离子0.96-1.62mmol/L

碳酸氢根21-27mmol/LBUN3.2-7mmol/L

其他:胆固醇(TL)4.5-7.Og/L

蛋白质(TR)60-80g/L

葡萄糖(GS)3.9-5.6mmol/L

X

3、体液的渗透压

由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂(水)进入到浓度

高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达

到动态平衡时的压力。

渗透压为290-310mmol/L

渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、

非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗

定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02X1023个。相同摩尔浓度的溶液

具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。

目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol/L,只要mmol/L

相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种

物质的mmol/L相加,细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310mmol/L。

血浆渗透压的简易测定方法：

血浆渗透压=(Na++K+)X2+葡萄糖+BUN

4、体液的PH值:

PH7.35-7.45

当[[]H+]=40nmol/L,PH值为7.4

二、体液平衡及渗透压的调节

体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。

下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素（ADH）

血容量维持和恢复--肾素一-醛固酮（ADS）

两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。

三、酸碱平衡的调节

1、体液中的缓冲系统

HC03-/H2C03NaHP04-/NaH2P04Hb-/HHb

2、肺的调节

目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约

15000mmol,均可通过肺排出体外。

当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。

?3、肾的调节

肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约

50-100mmol均要由肾排出。

肾同时还能有保碱作用和排酸作用。

酸碱调节：Na+-H+交换，排H+；

HC03-再吸收，

NH3+H+-NH4+排出

尿液酸化排H+

四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性：

1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗

的首要任务。

2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。

3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。

第二节体液代谢的失调

体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调

是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明

显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发

生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自

的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影

响，仅造成成分失调。

一、水和钠的代谢紊乱

说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量;

（1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；

计算公式：生理需要量（ml）=（＜10KgX100）+（ll-20KgX50）+（）

21KgX20）

儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml）,含KCL2mmol（相当于

10%KCLl.5ml）

成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml）,含KCL3g（相当于10%KCL30ml）

（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也

可按公式计算；

（3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流

物、呕吐物等实际计算。

2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。

四、水中毒

二、体内钾的异常

体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液

的含钾量仅是总量的2%,但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。

钾的生理功能：

1、参与、维持细胞正常代谢；

2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值（7.35,钾离子进入细胞

外，与氢离子交换；当PH值〉7.45,钾离子进入细胞外，与氢离子交换；

3、维持神经肌肉的兴奋性;

4、维持心肌正常功能。

（一）低钾血症：

血清钾浓度低于3.5mmol/L

病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。

临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒

治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和

静脉补钾。

2、静脉补钾的原则：

（1）量不宜过多，每日3-6gKCL；

（2）浓度不宜过高，0.3%；

（3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol；

（4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足；

（5）无尿不补钾。尿量大于40ml/ho

（二）高钾血症

血清钾浓度超过5.5mmol/L

病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出

临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐,

可致心搏骤停。

治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。

三、体内钙的异常

机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞

外液钙仅是总钙量的0.1%。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L,相当恒定，其中

约半数为蛋白质结合钙，5%为与有机酸结合的钙。其余的45%为离子化钙，这

部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加，PH上升时离子

钙减少。

（一）低钙血症：低于2.25mmol/L

临床表现：神经肌肉兴奋性增强

治疗：纠正原发病，同时用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静

注，以缓解症状。

（二）图钙血症：局于2.75mmol/L

主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。

第三节酸碱平衡失调

体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在

物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲

系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示,

正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则

平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后，机

体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HC03-

减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2,使PCO2下降。

体液PH值的计算方法（Hendreson-Hasselbach方程式）

任何一种溶液都有其PH,通过物质作用定律：物质反应速度与反应

物的浓度的乘积成正比。

例：HA----H++A-

K1[[]HA]——K2[[]H+][[]A-]

HH+]=K1[[]HA]/K2[□A-]

K1/K2=K（电离常数）

[口H+]=K[[]HA]/[[]A-]两边都取-log

-log[[]H+]=-logK-log[[]HA]/[[]A-]

PH=PK+log[[]HA]/L[]A-]

将方程式代入到体液中计算体液的PH

H2C03----H++HC03-

PH=PK+log[[]HC03-]/[[]H2CO3]

PK=6.1

[[]HC03-]=24mmol/l

[[]H2C03]=1.2mmol/l

PH=6.l+log24/1.2=7.4

H2C03在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出

PC02（二氧化碳分压），正常值为35-45mmHg,而C02溶解系数为0.03。

PC02X0.03=H2C03

PH=6.1+log[[]HC03-]/PCO2X0.03

从公式上可见，PH、HC03-和PC02是反映机体酸碱平衡失调三大基本

要素，而决定PH的只有HC03-和PC02的改变。

临床上将HC03-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。

将PC02增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。

代谢性酸中毒代谢性碱中毒

IHC03-t

fPC02X0.03I

呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒

以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在

2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。

?

血气分析

1、血气指标(溶解在血浆中产生的压力)

(1)PO2(血氧分压)75-100mmHg(10-13.3KPa)

(2)Ca02(血氧含量)

A：190-200ml/lV:120-140ml/l

(3)Sa02(血氧饱和度)

A：93-98%V：70-75%

血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数

2、?酸碱指标: