第八节呼吸衰竭

第八节呼吸衰竭学习内容概述病因及发病机制临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗要点护理诊断及措施概述概念（respiratoryfailure）各种原因肺通气和（或）换气功能严重障碍缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留临床综合征生理功能和代谢紊乱概述海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后动脉血氧分压＜60mmHg，或伴有二氧化碳分压＞50mmHg，即为呼吸衰竭（简称呼衰）概述分类1.动脉血气分析①Ⅰ型：低氧血症换气功能障碍②Ⅱ型：低氧血症+高碳酸血症通气不足2.病程急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭3.病生理泵衰竭：由神经肌肉病变引起肺衰竭：由气道、胸膜、肺病变引起病因与发病机制病因1.气道阻塞性病变如COPD2.肺组织病变如重症肺炎3.肺血管疾病如PTE4.胸廓及胸膜病变如胸廓畸形5.神经肌肉病变如脑血管疾病病因与发病机制一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制

1.肺通气不足Ⅱ型呼吸衰竭COPD限制性肺病肺通气量下降PaO2↓PaCO2↑病因与发病机制PaO2和PaCO2与肺泡通气量的关系病因与发病机制2.弥散障碍Ⅰ型呼吸衰竭

影响因素：弥散面积、厚度、通透性、肺泡膜两侧气体分压差、血液与肺泡接触的时间等氧气的弥散能力为二氧化碳的1/20

弥散障碍时通常以低氧血症为主

病因与发病机制3.通气/血流比例失调Ⅰ型呼吸衰竭（1）部分肺泡通气不足通气（4L）/血流（5L）比值为0.8通气/血流比值＜0.8肺动-静脉样分流（2）部分肺泡血流不足通气/血流比值＞0.8死腔样通气

通气/血流比例失调

病因与发病机制4.肺内动静-脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，造成低氧血症5.耗氧量增加

发热、寒战、呼吸困难和抽搐

1.呼吸困难最早出现的症状主要表现为呼吸频率、节律、幅度改变急性呼衰：呼吸频率加快COPD：呼气延长→浅快→浅慢或潮式呼吸临床表现临床表现2.发绀缺氧的典型表现

SaO2低于90%

（还原血红蛋白≥50g/L）表现为口唇、指甲和舌发绀3.精神-神经症状急性缺氧：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力、定向障碍二氧化碳潴留兴奋：烦躁不安、昼夜颠倒抑制：表情淡漠、肌肉震颤、嗜睡、昏迷临床表现4.循环系统缺氧和二氧化碳潴留：心率↑血压↑肺动脉高压形成→肺心病缺氧和酸中毒：血压↓心肌损害、心律失常、心脏骤停二氧化碳潴留：皮肤潮红、温暖多汗临床表现5.消化系统肝肾功能受损表现应激性溃疡→上消化道出血临床表现诊断诊断标准诊断主要依靠血气分析

Ⅰ型呼衰：单纯PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg

氧合指数＝PaO2/FiO2<300mmHg最终诊断主要根据基础疾病+症状+体征+血气分析原则：保持呼吸道通畅改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱防治多器官功能损害积极治疗基础疾病和诱发因素治疗要点（一）保持呼吸道通畅气道通畅清除分泌物解痉人工气道有效咳嗽、咳痰吸痰、纤支镜祛痰药支气管扩张剂糖皮质激素气管插管气管切开治疗要点（二）氧疗原则：保证PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧给氧浓度>50%低浓度吸氧给氧浓度<35%FiO2=21+4×氧流量（L/min）治疗要点（二）氧疗Ⅰ型呼衰：V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加原则：高浓度给氧Ⅱ型呼衰：通气功能障碍原则：低浓度给氧氧疗方法：鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性Ⅱ型呼衰患者长期夜间氧疗（1～2L/min,>10h/d）治疗要点（三）增加通气量、减少CO2潴留呼吸兴奋剂：在保持呼吸道通畅的前提下使用常用药物：尼可刹米（可拉明）机械通气：a.神清，轻中度呼衰——无创鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工气道c.需长期机械通气——气管切开治疗要点（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱1.呼吸性酸中毒最常见失衡类型治疗：改善通气，不宜补碱2.呼酸+代酸低氧、血容量不足→乳酸产生↑肾功能损害→酸性代谢产物排泄↓治疗：改善通气量，适量补碱（pH<7.25）3.呼酸+代碱医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-治疗要点（五）抗感染治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）营养支持呼吸功能↑，摄入不足，发热治疗要点主要护理诊断/问题

1.低效性呼吸型态与肺顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸有关。2.气体交换受损与肺水肿、肺不张、换气功能障碍有关。3.清理呼吸道无效与呼吸道感染、分泌物过多、无效咳嗽咳痰无力有关。4.潜在并发症多器官衰竭综合征。

护理措施

1.病情观察

⑴呼吸频率、节律、深度、呼吸困难的程度发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸音及啰音⑵动脉血气分析值及电解质和酸碱平衡情况

⑶心率、心律及血压，血流动力学监测

⑷肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克⑸人工气道通畅情况及机械通气

护理措施2.起居护理患者取半卧位、坐位、趴伏在床桌上限制探视，增加休息3.饮食护理高热量、高蛋白、低碳水化合物和富含维生素、易消化食物护理措施4.用药护理

①茶碱类药物：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降②呼吸兴奋剂：注意观察呼吸频率、节律、神志的变化，如出现恶心、呕吐、烦躁不安、面色潮红等应减慢滴数③Ⅱ型呼吸衰竭：出现烦燥不安、失眠等应禁用吗啡等呼吸有抑制的药物，慎用其他镇静剂，以防止发生呼吸抑制护理措施5.氧疗的护理⑴

I型呼吸衰竭：主要问题是氧合功能障碍，通气功能基本正常需吸入较高浓度（FiO2≥35%）的氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%，轻者可使用面罩给氧，多数患者需使用机械通气氧疗

护理措施5.氧疗的护理

II型呼吸衰竭：给予低浓度(＜35%)持续给氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，防止血氧含量过高

常用鼻导管或鼻塞吸氧

护理措施⑵观察氧疗的效果氧疗有效：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、意识障碍减轻⑶防止氧中毒、注意保持吸入氧气的湿化；妥善固定，保持其清洁与通畅，定时更换消毒，防止交叉感染⑷不要擅自停止吸氧或变动氧流量

护理措施6.保持呼吸道通畅，促进痰液引流

7.指导患者有效的呼吸

8.机械通气的护理

护理措施9.

心理护理

⑴常会产生紧张、焦虑情绪、恐惧心理⑵及时了解不同患者的心理状况⑶简明扼要地讲解病情⑷鼓励患者增强战胜疾病的信心⑸指导患者应用自我放松等各种缓解紧张、焦虑的方法，以缓解患者的紧张和焦虑护理措施10.抢救配合

⑴密切观察患者的病情变化⑵预测患者抢救所需物品⑶迅速准备好有关抢救用品⑷及时准确地做好各项抢救配合，