检查记录表5- 实地检查县综合医院

检查记录表5——实地检查县综合医院（1）

省（自治区、直辖市）县（市、区）医院

指标检查内容检查记录

中药饮片的使用管理；

实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成

合格（）不合格（）

指标7药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作

中成药的使用管理；

规范等中医药相关标准规范。

合格（）不合格（）

1.中医临床科室达到《综合医院中医临床科室符合要求（）

基本标准》要求。不符合要求（）

中药房设置达到要求

指标102.中药房设置达到《医院中药房基本标准》要

是（）否（）；

求，中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管

煎药室符合要求

理规范》要求。

是（）否（）。

培训计划和资料

1.有具体培训计划和措施，并注重培训的正规有（）无（）

指标化、系统化。正规化、系统化（）不正规、

17.12.近3年内县综合医院中医药人员均参加一次不系统（）

以上培训，培训率达到100九中医药人员数（）人，参加培

训（）人，比例（%）o

1.门诊、病房等诊疗工作中执行中医药行业技

指标

术规范，开展中药饮片、中成药、针灸、推拿开展中医药服务（）种。

19.1

等不少于4种中医药服务。

中医科室病床数（）张，上年

度病床使用率（%）;

2.中医临床科室病床使用率大于80%,门诊日均

②中医科门诊日均饮片和非药

中药饮片处方数和中医非药物疗法人次占本科

指标物处方数（）张，占本科室

室门诊人次比例不低于70%,日均门诊人次占全

19.2门诊人次比例（%）;

院日均门诊人次比例不低于5%o

③全院日均门诊量（）人次，

中医科室门诊量（）人次，

占比例（%）o

会诊、转诊服务

建立（）未建立（）

建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会

中医特色三级医师查房

诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师

建立（）未建立（）o

指标查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。

②月全院西医科室请中医会诊

19.3平均全院西医临床科室申请中医会诊次数大于

次数（）次。

6次/月；请中医会诊的西医临床科室占全院西

③全院西医临床科室数（）个，

医临床科室的比例大于80%o

请中医会诊科室数（）j，比

例（%）o

专家签名：检查时间：2011年月日

检查记录表5——实地检查县综合医院（2.1）

中医类别医师访谈与考核（指标19.1、30）

省（自治区、直辖市）县（市）医院

中医医师1姓名：技术职称：

指标考核访谈内容考核情况考核结果

常用方剂名称、组成、功能、主治

方剂名称_______________

你常用的中医药适宜技术是哪几

种？合格（）

指标基本合格

19.1（）

不合格（）

根据专家要求演示其中一种的操

作。

2009年国务院出台的深化医药卫生

体制改革的中医药文件是什么？

知晓（）

国家有关农村中医药服务的政策有

基本知晓

指标30哪些？（两点以上为合格）

（）

不知晓（）

国家基本公共卫生服务项目中对开

展中医服务有什么要求？

专家签名：检查时间：2011年月日

2

检查记录表5——实地检查县综合医院（2.2）

中医类别医师访谈与考核（指标19.1、30）

省（自治区、直辖市）县（市、区）医院

中医医师2姓名：技术职称：

指标考核访谈内容考核情况考核结果

常用方剂名称、组成、功能、主治

方剂名称_______________

你常用的中医药适宜技术是哪儿

合格（）

种？

指标基本合格

19.1（）

根据专家要求演示其中一种的操不合格（）

作。

2009年国务院出台的深化医药卫生

体制改革的中医药文件是什么？

知晓（）

国家有关农村中医药服务的政策有

基本知晓

指标30哪些？（两点以上为合格）

（）

不知晓（）

国家基本公共卫生服务项目中对开

展中医服务有什么要求？

专家签名：检查时间：2011年月日

3

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（1）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

指标检查内容检查记录

指标5是否纳入本地新农合定点医疗机构纳入（）未纳入（）

中药饮片的使用管理

实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中

合格（）不合格（）

指标7成药的使用管理，严格执行中医药临床技术

中成药的使用管理

操作规范等中医药相关标准规范。

合格（）不合格（）

指标设置中医科达到《乡镇卫生院中医科基本标中医科设置（）未设置（）

11.1准》达到设置标准是（）否（）

1.中医诊室数量（）个，符合要求

设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医

的（）个，不符合要求的（）个。

指标临床诊室，集中设置，在装修装饰上体现中

2.诊室集中设置是（）否（）

11.2医药文化特色。形成相对独立的中医药综合

3.装修装饰体现中医药文化特色

服务区

是（）否（）

针灸治疗床（）、推拿治疗床（）、

推拿治疗凳（）、针灸器具（）＞火

罐（）、TDP神灯（）、中药雾化吸

指标根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗

入设备（）、刮箱板（）、电针仪（）、

11.3设备。

艾灸仪（）、智能通络治疗仪（）、

颈腰椎牵引设备（）、中药熏蒸设备

（）o

中药房设置（）未设置（）

设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药

中药饮片数量（）种；

指标架（药品柜）、调剂台、药毁、电子秤、消

中药房设备满足调剂要求

11.4毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于300

是（）否（）

种；提供煎药服务。

提供煎药服务能（）不能（）

乡镇卫生院安排专人负责,开展对村卫生室

指标

中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行开展（）未开展（）

13

培训。

指标医药人员总数（）人，中医药人员

中医药人员占医药人员总数20%以上

15数（）人，比例（%）o

指标乡镇卫生院中医药人员均参加一次以上培医药人员总数（）人，参加一次以

17.1训。上培训的中医药人员数（）人。

培训资料有（）无（）

培训记录有（）无（）

临床类别医师和以西医为主的乡村

指标开展《国家基本药物临床应用指南（中成

医生人数（）人，接受《国家基

17.2药）》、《中成药临床应用指导原则》培训。

本药物临床应用指南（中成药）》、

《中成药临床应用指导原则》培训人

数（）人，培训率（%）。

4

指标检查内容检查记录

推广《基层中医药适宜技术手册》第一-册系

临床医师总数（）人，配备丛书（）

指标列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医

册。

21.3.1为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医

药适宜技术和中成药合理应用知识。

（2）推广《基层中医药适宜技术手册》第

二册系列丛书，重点向基层中医类别医师和中医医师总数（）人，配备丛书（）

指标

以中医为主的乡村医生推广针灸、刮痴、拔册。

21.3.2

罐、敷贴、推拿、熏洗、耳针等临床常用的

中医药适宜技术。

县中医医院对乡镇卫生院中医预防

指标县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工

保健工作指导记录

23作进行指导。

有（）无（）

每年提供中医药内容的文字资料（）

提供中医药健康教育资料，每年不少于4

指标种；

种，播放有中医药内容的音像资料不少于2

25.1播放有中医药内容的音像资料（）

种。

种。

指标宣传栏每年最少有4次中医药健康教育内宣传栏每年中医药健康教育内容

25.2容。（）次。

指标每年至少开展1次公众中医药健康咨询活

公众中医药健康咨询活动（）次。

25.3动。

每年至少举办4次中医药健康知识讲座。弓1

指标每年举办中医药健康知识讲座（）

导农村居民学习和掌握中医药养生保知识

25.4次。

和方法。

L老年人中医保健方案

有（）无（）

2.妇女中医保健方案

制定中医药保健方案，指导开展具有中医药

指标有（）无（）

特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体

273.儿童中医保健方案

质调养等养生保健活动。

有（）无（）

4.亚健康人群中医保健方案

有（）无（）

1.高血压病健康管理方案

有（）无（）

开展不少于3种慢性病（高血压病、2型糖

指标2.2型糖尿病健康管理方案

尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿

28有（）无（）

瘤、骨关节病等）患者健康管理服务

3.其他慢性病健康管理方案

有（）无（）

指标充分发挥中医药特色优势，积极参与传染病预案中医药内容

29的预防工作。有（）无（）

专家签名：检查时间：2011年月日

5

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（2）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

门诊、住院、出诊、家庭病床病历检查

指标序号病历号辨证施治

1合格（）不合格（）

2合格（）不合格（）

指标20.13合格（）不合格（）

4合格（）不合格（）

5合格（）不合格（）

辨证施治记录合格（）份不合格（）份

门诊处方

指标序号日期处方总数中医处方数

第一个工作日月日

第二个工作日月B

第三个工作日月日

指标20.2

第四个工作日月日

第五个工作日月日

合计

注：门诊中医处方，包括中药饮片处方、中成药处方和中医非药物疗法处方。

专家签名：检查时间：2011年月曰

6

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（3）

中医类别医师访谈与考核（指标21.3.2、30）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

中医医师姓名：科室：技术职称：

指标考核访谈内容考核情况考核结果

《基层中医药适宜技术手册》第

二册第一分册介绍了儿种中医合格（）

指标药适宜技术？你常用的有哪几基本合格

21.3.2种？（）

根据专家要求演示其中一种的不合格（）

操作。

合格（）

你在工作中怎样开展中医体质

基本合格

辨识服务和健康指导的？

（）

指标24

不合格（）

中医体质辨识常分为哪儿种？

举例说明一种体质的主要特点。

你是怎样运用中医药知识和方合格（）

法，开展慢性病患者健康管理服基本合格

指标28务的？（）

举出常用的三种慢性病管理中不合格（）

运用中医药知识和方法？

2009年国务院出台的深化医药

卫生体制改革的中医药文件是

什么？知晓（）

基本知晓

指标30国家有关农村中医药服务的政

（）

策有哪些？（两点以上为合格）

不知晓（）

国家基本公共卫生服务项目中

对开展中医服务有什么要求？

专家签名：检查时间：2011年月日

7

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（4）

临床类别医师访谈与考核（指标21.3.1）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

临床医师姓名：科室：技术职称：

指标考核访谈内容考核情况考核结果

《基层中医药适宜技术手册》第一册

的主要内容是什么？

你运用中医药简单治疗技术治疗的

主要疾病是什么（2种以上）？合格（）

基本合格

（）

不合格（）

指标

21.3.1根据专家要求描述常见中医证型及

主要症状表现和中医治疗方法。

合格（）

《基层中医药适宜技术手册》第一册

基本合格

第二分册主要内容是什么？中成药

（）

临床应用的基本原则是什么？

不合格（）

专家签名:检查时间：2011年月日

8

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（5）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

健康档案号中医体质辨识内健康指导内容实施中医保健方案

序号

或姓名容指标24要求指标24要求记录指标27要求

1有（）无（）有（）无（）有（）无（）

2有（）无（）有（）无（）有（）无（）

3有（）无（）有（）无（）有（）无（）

4有（）无（）有（）无（）有（）无（）

5有（）无（）有（）无（）有（）无（）

6有（）无（）有（）无（）有（）无（）

7有（）无（）有（）无（）有（）无（）

8有（）无（）有（）无（）有（）无（）

9有（）无（）有（）无（）有（）无（）

10有（）无（）有（）无（）有（）无（）

11有（）无（）有（）无（）有（）无（）

12有（）无（）有（）无（）有（）无（）

13有（）无（）有（）无（）有（）无（）

14有（）无（）有（）无（）有（）无（）

15有（）无（）有（）无（）有（）无（）

16有（）无（）有（）无（）有（）无（）

17有（）无（）有（）无（）有（）无（）

18有（）无（）有（）无（）有（）无（）

19有（）无（）有（）无（）有（）无（）

20有（）无（）有（）无（）有（）无（）

份

无

/\份

(!

指标24中医体质辨识内容有（\7

无

份

/\份

11

指标健康指导内容有（\7

无

份

24份

/\

(1

指标27实施中医保健方案记录有（\7

专家签名：___________检查时间：2011年月日

9

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（6）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

孕产妇档案检查表

指标序号孕产妇档案号中医知识和方法

1有（）无（）

2有（）无（）

指标273有（）无（）

4有（）无（）

5有（）无（）

记录中医知识和方法内容：有（）份无（）份

专家签名：检查时间：2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（7）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：推荐口抽取口

康复病隹检查表

指标康复病历病历号应用中医药康复手段治疗记录

病历1有（）无（)

病历2有（）无（)

指标22病历3有（）无（)

病历4有（）无（)

病历5有（）无（)

检查康复病历或工作记录（）份

应用中医药康复手段治疗记录有（）份无（）份

专家签名：检查时间：2011年月日

10

检查记录表7——实地检查村卫生室（1）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村卫生室

类别：中医为主口西医为主口选择方式：推荐口抽取口

指标检查内容检查记录

指标5是否纳入本地新农合定点医疗机构纳入（）未纳入（）

实施国家基本药物制度，严格中药饮中药饮片的使用管理，

片一、中成药的使用管理，严格执行中医合格（）不合格（）

指标7

药临床技术操作规范等中医药相关标中成药的使用管理，

准规范。合格（）不合格（）

配备中医诊疗设备

至少配备电针仪、TDP神灯和中医治疗

指标合格（）不合格（）

包（箱，内含针灸器具、刮箱板、罐具、

12.1配备量符合数量要求

艾条等）等中医诊疗设备。

是（）否（）

配备中药饮片不少于100种，或者由乡配备或配送饮片

指标

镇卫生院统一配送；合格（）不合格（）

12.2

配备中成药不少于50种。配备中成药（）种。

乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫

接受指导是（）否（）

指标13生室中医药技术业务指导，定期对乡村

接受培训是（）否（）

医生进行培训。

村卫生室至少有1名以中医为主或能中乡村医生数（）人，有中医或能

指标16

会西的乡村医生。中会西乡村医生（）人。

村卫生室中医药人员均参加一次以上医药人员总数（）人，参加一次

指标17

培训。以上培训的中医药人员数（）人。

培训资料有（）无（）

.开展《国家基本药物临床应用指南（中培训记录有（）无（）

成药）》、《中成药临床应用指导原则》临床类别医师和以西医为主的乡

指标

培训，提高乡村卫生室中成药应用水村医生人数（）人，接受《国家

17.2

平，临床类别医师和以西医为主的乡村基本药物临床应用指南（中成

医生培训率达到90%o药）》、《中成药临床应用指导原

贝IJ》培训人数（）人。

推广《基层中医药适宜技术手册》第一

册系列丛书，重点向基层临床类别医师乡村医生总数（）人，配备丛书

指标

和以西医为主的乡村医生推广临床简（）册。

21.3.1

易、安全的中医药适宜技术和中成药合

理应用知识。

指标推广《基层中医药适宜技术手册》第二以中医为主的乡村医生总数（）

21.3.2册系列丛书。人，配备丛书（）册。

指标每个村卫生室采取多种形式举办中医年开展中医药预防保健科普宣传

25.5药预防保健科普宣传，每年不少于4次。（）次。

专家签名：检查时间：20n年月日

11

检查记录表7——实地检查村卫生室（2）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村卫生室

类别：中医为主口西医为主口选择方式：推荐口抽取口

门诊处方检查表

指标序号日期处方总数中医处方数

第一个工作日月日

第二个工作日月日

指标20第三个工作日月日

第四个工作日月日

第五个工作日月日

合计

专家签名：检查时间：2011年月日

12

检查记录表7——实地检查村卫生室（3.1）

以中医为主的乡村医生访谈与考核（指标21.3.2、30）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院村卫生室

类别：中医为主口西医为主口选择方式：推荐口抽取口

中医为主的乡村医生姓名：

指标考核访谈内容考核情况考核结果

《基层中医药适宜技术手册》第

二册第一分册介绍了儿种中医

药适宜技术？你常用的是哪几合格（）

指标种？基本合格

21.3.2（）

根据专家要求演示其中一种的不合格（）

操作。

2009年国务院出台的深化