胸膜疾病诊断及其治疗

胸膜疾病诊断及其治疗胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体增多时，即称为胸腔积液无胸腔积液：少胸膜疾病有胸腔积液：多第2页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液的初步诊断病史、体征胸部X检查B超有无确定诊断排除诊断第3页,共33页，2024年2月25日，星期天病史及体征

病史：呼吸困难体征：气管移向健侧、患侧胸廓膨隆呼吸运动减弱、叩诊：浊音——实音听诊：呼吸音减弱——消失（积液上方呼吸音增强）<300ml的积液体检多正常第4页,共33页，2024年2月25日，星期天

单侧大量胸水而纵隔不移位原因（1）主支气管阻塞，致同侧肺容积下降（2）陷闭肺（胸膜间皮瘤）（3）纵隔固定：广泛侵润的淋巴结第5页,共33页，2024年2月25日，星期天胸部X线检查（表现）（1）、呈抛物线<200ml仅侧位片后肋隔角变钝（2）、肺底积液有时可达1000ml一侧或双侧隔肌抬高正位片：隔顶侧移，左侧胃泡与隔上缘距离>2cm，隔与下叶血管阴影重叠消失。侧位片隔前部有尖角形成第6页,共33页，2024年2月25日，星期天B超检查灵敏度高，100ml液体可检出穿刺定位可探测深度，范围积液中沉淀物局部纤维化或机化胸膜肥厚第7页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液性质的判定（一）

漏出液外观淡黄、浆液性透明度透明、微浑比重<1.018凝固不自凝粘蛋白定性（—）蛋白定量<25g/L葡萄糖定量与血糖相近细胞计数<100×106/L细胞分类间皮细胞为主渗出液浆液性、血性、乳糜性

可透明、浑浊>1.018自凝（+）>30g/L（>3g/dl)

低于血糖>500×106/L白细胞为主第8页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液性质的判定（二）渗出液标准（美国）蛋白：胸水/血清>0.5

LDH：胸水/血清>0.6LDH：胸水>血清正常植上限的2/3

LDH：>200IU/L第9页,共33页，2024年2月25日，星期天漏出液与渗出液指标敏感性与特异性指标敏感性%特异性%1、比重>1.01878892、蛋白>30g/L（>3g/dl)93853、胸水/血清蛋白>0.592934、LDH>200IU/L721005、LDH：胸水/血清>0.688966、2+4阳性671007、3+5阳性81100第10页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液几个有价值的指标指标异常值有关疾病红细胞>10万肿瘤、创伤、肺栓塞白细胞>10万化脓性感染中性>0.5急性胸膜炎淋巴>0.9结核、恶性肿瘤嗜酸>0.1石棉、气胸、感染恢复期间皮细胞无结核糖mg/dl<60脓胸、结核、恶性肿瘤、类风湿关节炎PH<7.2食道破裂、脓胸、结核、恶性肿瘤、类

风湿关节炎淀粉酶pf/s>1胰腺炎ADA>40u/L结核（类风湿关节炎、脓胸少）

第11页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液形成的原因胸腔液体生成增多

肺间质液体增多—左心衰、肺炎、肺栓塞胸膜血管内压增高—左右心衰、SVC综合症胸腔液体蛋白质水平升高

胸腔压降低—肺不张腹腔内液体增多—腹水或腹腔透析胸导管破裂胸腔液体吸收减少

壁层胸膜淋巴管阻塞系统血管压升高右心衰、SVC综合症第12页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液常见原发疾病漏出液：主要与体循环因素改变有关（1）胸膜毛细血管内静水压升高心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻、腹腔透析、肺栓塞（2）毛细血管内胶体渗透压降低肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、低蛋白血症（3）其它急性肺不张、胸导管破裂、淋巴回流受阻第13页,共33页，2024年2月25日，星期天胸腔积液常见原发疾病渗出液：主要与胸膜炎性改变有关（1）毛细血管通透性增加结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、结缔组织病、膈下炎症（2）淋巴引流障碍癌性淋巴管炎第14页,共33页，2024年2月25日，星期天渗出液常见病因国内国外第一位结核肺炎第二位肿瘤肿瘤第三位肺炎旁结核第四位结缔组织病第15页,共33页，2024年2月25日，星期天血胸主动脉瘤破裂外伤自发性气胸（胸膜粘连带撕裂）乳糜胸胸导管破裂脓胸食管破裂第16页,共33页，2024年2月25日，星期天乳糜胸与假性乳糜胸乳糜胸的原因（1）肿瘤，约占50%，淋巴瘤占其中75%（2）创伤，约占25%，外科手术后最多见（3）特发性，约占15%（4）其它，约占10%，丝虫病、淋巴结病、结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、淋巴管异常（5）中药第17页,共33页，2024年2月25日，星期天乳糜胸与假性乳糜胸产生后果：大量丢失蛋白、脂肪、电解质、碳酸盐、脂溶性维生素及淋巴细胞。导致营养不良、免疫力低下、代谢性酸中毒胸水特点：乳糜样，2ml乙醚可澄清，甘油三脂高于100mg/dl。并非所有的乳糜胸都呈牛乳或乳糜样第18页,共33页，2024年2月25日，星期天乳糜胸与假性乳糜胸假性乳糜胸之特点：总脂类升高，但甘油三脂低于50%(50mg/dl)

不含乳糜颗粒苏旦3染色（—）胆固醇生高见于类风湿，结核等慢性疾病（平均5年）。第19页,共33页，2024年2月25日，星期天恶性胸腔积液的原因肿瘤报道1%报道2%

n=634n=133

肺癌275433224乳癌157253526淋巴瘤、白血病5283426卵巢癌27497肉瘤13254子宫和宫颈癌6132胃癌18311结肠癌9100胰腺癌7100膀胱癌7100其它癌23464原发癌不明40685第20页,共33页，2024年2月25日，星期天诊断详细询问病史：有无结核中毒症状、恶性肿瘤病史以及发病时间的长短临床症状：发热、胸闷、呼吸困难、胸痛体格检查：气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减弱、扣浊、呼吸音减弱或消失X线检查B超检查胸膜活组织检查实验室检查：胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记物第21页,共33页，2024年2月25日，星期天治疗1、积极抽胸液，防止胸膜增厚和粘连：大量胸液初次抽液不超过800ml、第二次抽液不超过1000ml（1）、复张性肺水肿（2）、纵隔摆动—休克、心脏停搏2、病因治疗结核：正规化疗方案在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激素减轻症状第22页,共33页，2024年2月25日，星期天恶性胸腔积液：针对病因治疗胸腔内注入化疗药物顺伯10—30mg胸膜腔粘连术肺炎旁胸腔积液：病因：肺炎、肺脓肿、支气管扩张（脓性胸液、PH<7.20、葡萄糖<60ug/dl、G染色或细菌培养阳性）针对细菌抗感染治疗积极抽液、有粘连可胸腔注入SK25万单位或UK10万单位外科治疗第23页,共33页，2024年2月25日，星期天心力衰竭引起胸腔积液：积极原发病治疗+强心、利尿、必要时抗感染肝源性胸腔积液：肝硬化，约5%出现胸水（腹水经膈上小孔进入胸膜腔）针对原发病治疗病毒感染（原因不明的渗出液相当一部分继发于病毒感染，20%找不到原因）特点：可自行吸收、没有长期残留、不必积极治疗第24页,共33页，2024年2月25日，星期天自发性气胸自发性气胸是指在无外伤及人为因素情况下脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。本病为内科急诊之一。男女之比约为5：1，多见于20~30岁的青壮年，中老年人近年有增多趋势。第25页,共33页，2024年2月25日，星期天病因胸膜下小气肿疱或较大的气肿疱破裂。肺气肿大疱破裂。肺结核肺部感染—金葡感染、肺脓肿、卡氏肺囊虫肺炎、爱滋病、肺部真菌感染肺部恶性肿瘤第26页,共33页，2024年2月25日，星期天气胸类型闭合型（单纯型）气胸交通型（开放性）气胸张力型