护士-第15章-内分泌

护士执业资格考试第十五章

内分泌、营养及代谢疾病

病人的护理

第一节

内分泌系统的解剖生理一、内分泌腺内分泌腺是散布在人体内部无导管的特殊腺体，有下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等；这些特殊的腺体所分泌的活性物质，称之为激素，直接进入血液或淋巴。（一）下丘脑神经系统与内分泌系统联系的枢纽。释放激素：１．促甲状腺激素释放激素（TRH）。２．促性腺激素释放激素（GnRH）。３．促肾上腺皮质激素释放激素（CHR）。释放抑制激素：1．生长激素释放激素（GHRH）和生长激素释放抑制激素（GHRIH）。2．黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）和黑色素细胞刺激释放抑制因子（MIF）等。3．泌乳素释放因子（PRF）和泌乳素释放抑制因子（PIF）

生、黑、乳，释放与抑制两两相对（二）垂体位于颅底蝶鞍内，分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）１．腺垂体（前叶）分泌下列激素①促甲状腺激素（TSH）②促肾上腺皮质激素（ACTH）

③促性腺激素（GTH）

④生长激素（GH）⑤黑色素细胞刺激素（MSH）⑥泌乳素（PRL）卵泡刺激素（FSH）黄体生成激素（LH）２．神经垂体（后叶）中贮存抗利尿激素（ADH），催产素（OXT）。（三）甲状腺１．人体最大的内分泌腺。２．滤泡是甲状腺结构和分泌的功能单位。产生并分泌甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。３．甲状腺滤泡旁Ｃ细胞：分泌降钙素（CT）。（四）甲状旁腺一般上下两对，一般附着于甲状腺侧叶后面的纤维囊上，分泌甲状旁腺激素（PTH）。PTH促进破骨细胞活动，增加骨钙的再吸收。调节体内钙、磷代谢。（五）肾上腺分为皮质及髓质两部分１．肾上腺皮质分泌激素（１）盐类皮质激素：醛固酮（重吸收钠水，排出钾）（２）糖类皮质激素：皮质醇（参与物质代谢）２．肾上腺髓质分泌激素（１）肾上腺素（使平滑肌收缩）（２）去甲肾上腺素（使血压升高）（六）胰岛１．A细胞：分泌胰高血糖素。２．B细胞：占60%以上，为胰岛的主要细胞，分泌胰岛素。３．D细胞：主要分泌生长激素释放抑制激素（SS）。４．D1细胞：分泌肠血管活性肽（VIP）。５．PP细胞：分泌胰多肽。（七）性腺１．男性性腺：睾丸，分泌雄激素。２．女性性腺：卵巢，分泌雌激素和孕激素。二、内分泌系统的功能调节生理状态下，下丘脑，垂体和靶腺器官相互作用处于相对平衡状态。内分泌，免疫和神经三个系统之间，通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用，形成完整的调节网络。［拓展］反馈抑制周围腺体功能亢进时，能通过下丘脑、垂体的反馈抑制使相应的促激素减少。周围腺体功能减退时，能通过下丘脑、垂体的反馈抑制使相应的促激素增多。谢谢观看第二节

单纯性甲状腺肿病人的护理一、定义单纯性甲状腺肿是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性、非肿瘤性甲状腺肿大，无甲状腺功能减退、无甲状腺功能亢进表现。碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。二、临床表现１．甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软，可出现颈部增粗和颈前肿块，扪及甲状腺有多个（或单个）结节并引起压迫症状。（１）压迫气管可引起咳嗽、呼吸困难。（２）压迫食管可引起吞咽困难。（３）压迫喉返神经引起声音嘶哑。（4）胸骨后甲状腺肿使上腔静脉回流受阻，表现为面部青紫、水肿、颈部与胸部浅静脉扩张。２．地方性甲状腺肿流行地区，如自幼碘缺乏严重，可出现地方性呆小症。三、辅助检查１．甲状腺功能检查：血清TT3，TT4正常，TT4/TT3的比值常增高。血清TSH水平一般正常。２．甲状腺摄131I率及T3抑制试验：摄131I率增高但无高峰前移，可被T3所抑制。当甲状腺结节有自主功能时，可不被T3抑制。３．超声检查：为首选检查，可见弥漫性结节性甲状腺肿，常呈均匀分布。四、治疗原则１．一般不需治疗，碘缺乏者需改善碘营养状态，食盐碘化是目前公认的预防碘缺乏病的有效措施。２．手术治疗：单纯性甲状腺肿一般不宜手术治疗。当出现压迫症状、药物治疗无好转者，或疑有甲状腺结节癌变时应手术治疗。五、护理措施１．一般护理向病人阐明单纯性甲状腺肿的病因和防治知识，消除病人因形体改变而引起的自卑与挫折感，正确认识疾病所致的形体外观改变，指导病人利用服饰进行外表修饰，完善自我形象。指导病人多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物。２．病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节和压痛，以及颈部增粗的进展情况。３．用药护理指导病人遵医嘱准确服药，不可随意增多和减少；观察甲状腺药物治疗的效果和不良反应。如病人出现心动过速、呼吸急促、食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲状腺功能亢进症表现，应及时汇报医师处理。结节性甲状腺肿病人避免大剂量使用碘治疗，以免诱发碘甲亢。谢谢观看第三节甲状腺功能亢进病人的护理一、甲状腺功能亢进症是指多种原因导致的甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素过多所致的临床综合征。以Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）最常见。主要病因是自身免疫；有家族发病倾向；感染、创伤、精神刺激、劳累等是其诱因。二、临床表现（一）甲状腺毒症１．高代谢综合征由于T3、T4分泌过多促进营养物质代谢，病人产热与散热明显增多，以致出现怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热；多食易饥，体重下降。２．精神神经系统神经过敏，多言好动，易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退、失眠。腱反射亢进，伸舌和双手向前平伸时有震颤。3．心血管系统（１）心悸、胸闷、气短。（２）心率增快、心肌收缩力增强（收缩期杂音），脉压增大（收缩压升高、舒张压降低）。（３）心律失常以心房颤动最常见。（４）重则出现甲亢性心脏病（重心律失常、心脏扩大、心力衰竭）。４．消化系统食欲亢进

、消瘦；重者大便频繁，甚至慢性腹泻。５．运动系统部分病人有肌无力、肌萎缩，行动困难。６．血液系统白细胞计数偏低，血小板寿命短，可出现紫癜，部分病人有轻度贫血。７．生殖系统女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下降。（二）甲状腺肿大

呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛。有震颤及杂音，为本病重要体征。肿大程度与甲亢轻重无明显关系。（三）眼征１．单纯性突眼（良性突眼）眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随治疗可恢复。眼裂增宽；眼睑挛缩２．浸润性突眼（恶性突眼）与自身免疫有关，突眼度>18mm。（１）病人主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹。（２）易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。（四）甲状腺危象最常见的并发症１．诱因：应激、感染、131I治疗反应、手术准备不充分等。２．临床表现（１）T≥39℃；心率≥140次／分。（２）恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克。（３）神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷。（４）可合并心衰、肺水肿等。三、辅助检查（一）基础代谢率(BMR)１．测定应在禁食12小时、睡眠８小时以上、静卧空腹状态下进行。２．常用计算公式：BMR%=脉压+脉率-111；正常值为-10%～+15%。３．轻度甲亢：+20%～+30%；中度甲亢：+30%～+60%；重度甲亢：>+60%。（二）甲状腺摄131I率正常２小时为5%～25%，24小时为20%～45%。（三）相关激素的检查１．血清总T3、总T4（T3、T4）：为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。２．血清游离T4（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）：诊断临床甲亢的首选指标３．促甲状腺激素（TSH）：反映甲状腺功能最敏感的指标。先于TT3、TT4、FT3、FT4出现异常。甲亢时降低。４．促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安全，可用于老人及心脏病病人。四、治疗原则（一）一般治疗保证休息及营养，避免情绪波动，可适当给予镇静剂、β受体拮抗剂。（二）抗甲状腺药物常用硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）、咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。作用机制是抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。（三）外科治疗甲状腺大部切除术（切除80%~90%）禁忌症：青少年病人、轻度甲亢、老年病人或严重器质性疾病不能耐受者。（四）放射性碘利用

131I释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。放射性碘治疗可致永久性甲低。（禁用于妊娠哺乳妇女）一般治疗环境安静低温；密切观察神志变化，定时测量生命体征并作详细记录对症治疗及预防并发症①高热时可作药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。避免应用乙酰水杨酸类药物；②补充足量液体；③持续低流量给氧；④积极治疗感染、肺水肿等并发症。

抑制甲状腺激素合成及T4转变T3首选丙硫氧嘧啶

抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢格碘液（五）甲状腺危象的治疗五、护理措施（一）一般护理１．环境保持安静，室温在20℃左右，避免强光和噪音刺激，限制探视。２．饮食护理高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素，并限制高纤维素饮食；补充水分。３．

症状护理突眼者加强眼部护理：（１）外出时戴茶色眼镜。（２）经常点眼药，睡前涂眼药膏、戴眼罩。（３）抬高头部，低盐饮食，以减轻水肿。４．药物护理常见不良反应：（１）粒细胞减少，当白细胞低于３x109/L或中性粒细胞低于1.5x109/L时应停药。（２）皮疹。（３）中毒性肝病，用药前后检查肝功能。（二）手术前护理１．心理护理２．药物准备（１）硫脲类（硫氧嘧啶）：抗甲状腺素合成，缓解症状。（２）碘剂：抑制甲状腺素释放，还能减少甲状腺血流量，使腺体充血减少、从而变小变硬利于手术进行。（３）复方碘溶液（Lugol液）用法:口服３次/d，每次３滴开始，逐日每次增加１滴，至每次16滴为止，维持至手术日。（不准备手术者，一律不服用碘剂）。（４）盐酸普萘洛尔（心得安）：应用碘剂或合用抗甲状腺药效果不佳者。３．手术指征病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，BMR<+20%，脉率<90次/分，腺体缩小变硬。（三）手术后护理１．一般护理（１）卧位：采取半卧位，利于引流；增进舒适；严密观察病情（肿胀、出血等）。（２）伤口引流：应保持引流通畅，引流量一般不超过100ml；引流物于术后24~48小时拔除。（３）严密观察病情：监测生命体征，警惕甲状腺危象，观察伤口敷料有无渗血，有无颈部有无颈部肿胀。（４）饮食：术后６h无恶心、呕吐，可进温凉流质饮食，术后第２天进半流质饮食。（５）保持呼吸道通畅。（６）药物：继续服用复方碘溶液，３次/d，每次16滴开始，逐日每次减少１滴，至每次３滴止。（服普萘洛尔者继续服用４～７天）２．术后并发症护理并发症表现及护理呼吸困难和窒息最危急的并发症，多发生于术后48小时内立即剪开伤口缝线进行探查喉返神经损伤单侧喉返神经---声音嘶哑双侧喉返神经---失声呼吸困难甚至窒息

单哑双失喉上神经损伤外支（运动支）----环甲肌瘫痪声调降低内支（感觉支）----反射消失误咽呛咳内呛外降并发症表现及护理手足抽搐误伤甲状旁腺（低钙）发作时,立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml甲状腺功能低下须长期补充甲状腺素，以满足病人的机体的需要甲状腺危象预防甲状腺危象的关键是充分的术前准备谢谢观看第四节

甲状腺功能减退病人的护理一、甲减定义甲状腺功能减退症，简称甲减，是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄分为３型：呆小病、幼年型甲减、成年型甲减。二、

病因１．原发性甲减约占90%以上，系甲状腺疾病本身所引起的。２．中枢性甲减因下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或促甲状腺激素产生和分泌减少所致。３．甲状腺激素抵抗综合征少见。三、临床表现１．一般表现有畏寒、少汗、乏力、少言、体温偏低、动作缓慢、食欲减退而体重增加。典型黏液性水肿病人呈现表情淡漠，眼睑水肿，面色苍白，皮肤干燥，毛发脱落，踝部呈非凹陷性水肿。２．各系统表现各系统兴奋性减弱的表现，与甲状腺功能亢进相反。（１）精神神经表现：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁等。（２）心血管系统表现：窦性心动过缓，心浊音界扩大、心音减弱。（３）消化系统表现：畏食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻，贫血等。（４）呼吸系统表现呈缺氧状态。（５）内分泌系统表现：性欲减退，女性常月经过多、经期延长和不育，男性出现阳痿。（６）肌肉与关节表现：肌肉软弱乏力，寒冷时可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等。３．黏液性水肿昏迷——各系统严重抑制（１）病因寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断TH替代治疗、使用麻醉和（或）镇静剂可诱发。（２）临床表现为嗜睡，低体温（体温<35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降。四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，心肾功能不全而危及生命。四、辅助检查１．血常规及生化检查多为轻中度贫血，血糖正常或偏低，血胆固醇、甘油三酯常增高。２．甲状腺功能检查血清TSH升高，FT4、血清TT4降低早于FT3、血清TT3。３．治疗原则甲减的治疗主要是对症处理和甲状腺素替代治疗。常用的药物为左甲状腺素口服。各种类型的甲减，均需用TH替代，永久性甲减者需终身服用。五、护理问题１．活动无耐力——与甲状腺激素合成分泌不足有关。２．体温过低——与机体基础代谢率降低有关。３．有皮肤完整性受损的危险——与皮肤组织营养障碍有关。４．社交障碍——与甲状腺功能低下致精神情绪改变有关。５．便秘——与胃酸缺乏或维生素B12吸收不良有关。６．潜在并发症——黏液性水肿昏迷。六、护理措施１．一般护理（１）给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，鼓励病人摄取足够水分以防止脱水。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重的黏液性水肿。（2）加强皮肤护理，每日观察皮肤弹性与水肿情况，观察皮肤有无发红、发绀、起水疱或破损等。若有皮肤干燥、粗糙，可局部涂抹乳液和润肤油以保护皮肤，洗澡时避免使用肥皂。协助病人按摩受压部位，预防压疮。（２）调节室温在22~23℃之间，加强保暖。

２．黏液性水肿昏迷的护理（１）迅速建立静脉通道，按医嘱补充甲状腺素，静脉注射左甲状腺素40~120μg，以后每6小时给5~15μg，至病人清醒后改口服左甲状腺素片，静滴氢化可的松200~300mg，待病人清醒及血压稳定后遵医嘱减量，同时每日静脉滴注5%~10%葡萄糖盐水500~1000ml，必要时输血。（３）监测生命体征、尿量及水、电解质、酸碱平衡、动脉血气分析的变化，记录液体出入量。（４）按医嘱控制感染，配合休克、昏迷的抢救。（２）注意保暖，保持呼吸道通畅，及时吸氧，必要时配合医生行气管插管或气管切开术。七、健康教育１．告知病人发病原因以及自我护理的注意事项。２．做好个人卫生，预防感染和创伤，慎用安眠、镇静、止痛、麻醉等药物，以免加重病情。３．对需要终生替代治疗者解释终生服药的重要性和必要性。４．指导患者自我监测甲状腺素服用过量的症状，学会自我观察。谢谢观看第五节

库欣综合征病人的护理一、概述１．库欣综合征是指由多种原因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是主要是皮质醇）所引起的症状群。２．主要表现有满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等。３．本症成人多于儿童，女性多于男性，20~45岁居多。二、病因１．Cushing病２．异位ACTH综合征３．原发性肾上腺皮质肿瘤４．其他不依赖ACTH的双侧小结节性增生或大结节性增生三、临床表现１．代谢紊乱脂肪代谢障碍形成典型的“向心性肥胖“，满月脸，水牛背，球形腹，四肢瘦小等。２．蛋白质代谢障碍蛋白质分解加速、合成抑制，肌肉萎缩无力，腰酸背痛，骨质疏松，以脊椎和肋骨明显，脊柱变性可发生自发性骨折。３．糖代谢障碍皮质醇有拮抗胰岛素的作用。抑制糖利用，促进糖异生，而致血糖升高，出现糖尿病症状，称类固醇性糖尿病。４．电解质紊乱皮质醇有潴钠排钾作用，可有水肿、低钾的表现。５．多器官功能障碍（１）心血管病变：高血压常见。（２）性功能异常：女性月经稀少，不规则；男性性欲减退，出现阳痿。（３）神经精神症状：情绪不稳定，烦躁、失眠。（４）皮肤色素沉着。６．感染病人容易发生各种感染，以肺部感染多见，发热不多见。四、辅助检查１．糖皮质激素分泌异常的检查血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。２．病因诊断检查大剂量地塞米松试验能被抑制到对照值的50%以下者，病变大多为垂体性，不能被抑制者，为原发性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征。３．影像学检查肾上腺B超检查，必要时做胸部CT、MRI等。五、治疗原则１．主要治疗：手术、放射、药物３种方法。２．药物治疗：主要使用肾上腺皮质激素合成阻滞药。３．副作用：性欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、共济失调等，偶有皮疹和发热反应。六、护理措施１．取平卧位，抬高双下肢，以利于静脉回流，避免加重水肿。２．给予高蛋白、高钾、高钙、低钠、低热量、低碳水化合物饮食。３．鼓励病人食用柑橘、枇杷、香蕉、南瓜等含钾高的食物。４．观察体温变化，注意早期发现感染灶。５．广泛骨质疏松和骨痛的病人，防止因碰撞或跌倒引起外伤或骨折。谢谢观看第六节

糖尿病病人的护理一、概述糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。（一）分型分型别称病因特征１型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病自身免疫紊乱主要常见于年轻人，易发生酮症酸中毒、需用胰岛素治疗２型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病主要与遗传家族有关多见于40岁以上成人二、并发症（一）慢性并发症１．感染以皮肤、泌尿系统多见。２．血管病变（１）大血管病变：心、脑、肾等严重并发症是２型糖尿病的主要死亡原因。（２）微血管病变：１型糖尿病主要的死亡原因。３．神经病变以周围神经病变最为常见（蚁走感、刺痛感），晚期伤运动神经。４．眼部病变视网膜病变最常见也是致盲的主要原因之一，白内障、青光眼也易发生。（二）急性并发症糖尿病酮症酸中毒最常见，多见于1型糖尿病，（恶心、呕吐、呼吸深大、呼气烂苹果味、后期脱水、少尿）。（三）低血糖疲乏、饥饿感、出冷汗（正常人血糖≤2.8mmol/L，判断为低血糖，糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L就属于低血糖）。三、辅助检查１．血糖是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖正常值为3.9～6.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L可确诊本病。２．尿糖简便易行，除老年及肾功能不全者外，可作为判断疗效的指标。３．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）对诊断有疑问者可进行，于服糖或静脉注射葡萄糖溶液前（0分钟）和服后30、60、120和180分钟分别采血测定血糖和胰岛素浓度。正常人0分钟血糖<6.2mmol/L；口服葡萄糖后60分钟血糖<10.0mmol/L；120分钟时血糖<7.8mmol/L；糖尿病患儿的120分钟血糖>11mmol/L。且血清胰岛素峰值低下。４．糖化血红蛋白（HbA1c）测定可反映取血前８～12周的血糖水平。５．血、尿酮体测定尿酮阳性可提示有酮症酸中毒；尿蛋白阳性提示有肾脏的继发损害。６．其他

胆固醇，三酰甘油，游离脂肪酸均升高，胰岛细胞抗体呈阳性。四、治疗原则饮食治疗，运动治疗，药物治疗，血糖监测，健康教育是糖尿病治疗的“五驾马车”。（一）饮食治疗１．是糖尿病最基本的治疗措施，应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。２．按理想体重计算每日总热量，食物中糖类占总热量55%~60%，以主食为主，脂肪＜30%，蛋白质15%（平均１g/kg理想体重）。３．三餐热量分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3均可。（二）运动治疗因人而异、循序渐进、相对定时定量、适可而止。运动强度：注意运动时间以进餐１小时后，２～３小时为宜，脉率=170－年龄。（三）药物治疗１．磺脲类直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻、中度２型糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者（饭前半小时口服）。２．双胍类主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合肥胖的２型糖尿病（进餐时或进餐后服，二甲双胍对血糖在正常范围者无降血糖作用）。３．葡萄糖苷酶抑制剂抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖（阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服）。４．胰岛素（１）适应症１型糖尿病、２型糖尿病急性并发症（昏迷酸中毒）、口服降糖药无效的２型糖尿病、糖尿病合并应激及其他情况（手术、妊娠、严重感染、肝肾功能不全等）。（２）剂型根据作用时间分为速效，普通，长效制剂。胰岛素个人剂量差异很大，需严格个体化。一般先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。（３）保存不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃下。（４）使用注意采用１ml注射器抽药。常用皮下注射法，可选上臂外侧、大腿内侧、腹部等皮肤疏松部位。两种胰岛素合用时，抽吸应按先短效后长效顺序。五、护理措施１．糖尿病足护理避免赤足，外出不可穿拖鞋。选择柔软、宽大的鞋子，鞋袜要舒适透气，定期修剪趾甲，一旦发生足部破损应当就医，不应自行擦药，避免处理不当引起感染。２．酮症酸中毒的处理（１）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，４～６U/h，每２小时依据血糖调整胰岛素剂量。（２）补液：是抢救DKA的首要和关键措施。（３）补钾。（４）纠正酸中毒：补充5%碳酸氢钠。（５）治疗并发症积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。３．低血糖护理注意观察患者是否发生低血糖反应，一旦确定患者发生低血糖，立即抽血检查血糖，并尽快给予糖分补充。轻者可以口服糖水，重者需要静脉注射50%葡萄糖40ml。谢谢观看第七节痛风病人的护理一、定义痛风是慢性嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，其发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。二、临床表现１．无症状期患者仅有持续性或波动性高尿酸血症。２．急性关节炎期急性关节炎是痛风的首发症状。典型发作起病急骤，常于午夜因剧痛而惊醒，患者单侧跖指及第一跖指关节最容易受累，其次依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。３．痛风石及慢性关节炎期痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳轮，跖指，指间和掌关节。４．肾脏病变痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。早期可出现蛋白尿、夜尿增多；晚期可发展为肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高等表现。三、辅助检查１．血尿酸测定正常男性为150~380μmol/L；女性为100~300μmol/L；男性＞420μmol/L，女性＞350μmol/L则可确定为高尿酸血症。２．滑囊液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸结晶，是确诊本病的依据。四、治疗原则１．控制饮食总热量①适当运动，防止超重、肥胖；②饮食宜清淡、易消化；限制饮酒和限制高嘌呤食物，如动物内脏，鱼虾类，肉类，黄豆，蘑菇，菠菜，浓茶。指导进食碱性食物，减少尿酸结晶，多饮水，每天2000ml以上，增加尿酸的排泄，避免使用抑制尿酸排泄药如噻嗪类等。２．急性痛风性关节炎期的治疗绝对卧床，抬高患肢，避免负重。（１）秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。（２）也可服用非甾体抗炎药，但禁止同时服用两种或多种非甾体抗炎药，否则会加重不良反应。（３）糖皮质激素在不能使用秋水仙碱和非甾体抗炎药或治疗无效可以考虑使用，该类药物的特点是起效快、缓解率高，但停药后容易出现症状“反跳”。３．高尿酸血症治疗患者应用碱性药物碱化尿液，常用的药物为碳酸氢钠３～６g/d；应从小剂量开始逐步递增。５．发作间歇期和慢性期主要实施高尿酸血症治疗，维持血尿酸正常水平，痛风石较大或局部出现破溃可考虑手术。五、护理措施１．宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。２．避免进食高嘌呤食物３．指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果，使尿液的pH在7.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。４．多饮水，每天应饮水2000ml以上，促进尿酸排泄。谢谢观看第八节营养不良病人的护理一、定义蛋白质—热能营养不良是指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于３岁以下的婴幼儿。二、病因１．长期摄入不足：喂养不当是婴儿营养不良的主要原因２．消化吸收障碍３．需要量增加４．消耗量过大三、临床表现１．营养不良早期表现为体重不增，随后患儿体重下降。皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部。２．腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。四、婴幼儿不同程度营养不良的特点I度（轻）II度（中）III度（重）体重低于正常均值15%~25%25%~40%40%以上腹部皮下脂肪厚度0.8~0.4cm<0.4cm消失身高（长）尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样I度（轻）II度（中）III度（重）皮肤尚正常干燥苍白明显苍白、无弹性，可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力降低、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡、反应低下，抑制与烦躁交替五、体重指数（BMI）体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m）2

正常：18.5~24kg/m2消瘦：＜18.5kg/m2超重：＞24kg/m2肥胖：＞28kg/m2六、

辅助检查实验室检查可见血清白蛋白、总蛋白量减低；最突出的表现是血清白蛋白浓度降低。胰岛素样生长因子Ⅰ水平反应灵敏，是早期诊断营养不良的可靠指标。血钾、血钙偏低，常并存有锌及其他微量元素的缺乏。七、护理措施１．饮食护理由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加饮食。（１）轻度营养不良的小儿，如果吸收功能尚可，应早期逐步增加蛋白质和热量较高的食物，每日250~330kJ/kg（60～80kcal/kg）。（２）中、重度营养不良从小剂量开始逐步增加，每日165~230kJ/kg（45~55kcal/kg）开始。２．促进消化，改善食欲（１）遵医嘱给予各种消化酶和维生素B族补充，以助消化。（２）给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲。３．观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，若出现低血糖，首选静脉注射葡萄糖。谢谢观看第九节维生素D缺乏性佝偻病的护理一、概述维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏，导致钙、磷代谢紊乱，造成以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于２岁以下的婴幼儿。二、病因１．日光照射不足是佝偻病的主要病因，体内维生素D的主要来源为皮肤内７-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。２．维生素D摄入不足天然食物含维生素D少，若日光照射不足或未添加鱼肝油等，易患病。３．生长过快早产儿或双胎体内储存维生素D不足，出生后生长速度较快，所需维生素D多。４．疾病与药物的影响胃肠道、肝胆或肾脏疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用，致钙磷代谢障碍。三、临床表现１．初期主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭、多汗、枕秃。２．激期（１）头部３～６个月患儿可见颅骨软化，７～８个月患儿可有方颅或鞍形颅。（２）胸部肋骨串珠、郝氏沟、胸骨突出或凹陷。（３）四肢行走后形成“Ｏ”形腿或“X”形腿；久坐可见脊柱后凸或侧弯。（４）运动功能发育迟缓。（５）神经、精神发育迟缓。

３．恢复期临床症状和体征减轻或接近消失。４．后遗症期多见于２岁以后小儿，遗留不同程度的骨骺畸形。四、辅助检查１．初期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血清25-(OH)D3下降。２．激期患儿血钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。X线检查长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。３．恢复期血清钙、磷渐恢复正常，碱性磷酸酶开始下降。４．后遗症期血生化正常，X线检查骨骺干骺端病变消失。五、治疗原则１．维生素D治疗（1）口服维生素D800IU/d３～４个月或2000~4000IU/d连服１个月；（2）一次性肌注维生素D15万～30万IU。若治疗后有所改善，１～３个月后口服维生D400IU/d维持。２．加强营养，及时添加辅食，坚持每日户外活动。膳食中钙摄入不足时，应适当补充钙剂。３．严重骨骼畸形者需外科手术矫治。六、护理措施１．户外活动：指导家长每日带患儿进行一定时间的户外活动，直接接受阳光照射。生后２～３周即可带婴儿户外活动，冬季也要保证每日１～２小时户外活动，冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。日光浴一般于婴儿餐后１～1.5小时为宜。２．补充维生素D：遵医嘱给予维生素D制剂。新生儿出生两周后每日给予维生素D400～800IU。３．预防骨骼畸形和骨折：衣着柔软、宽松，床铺松软，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防发生骨骼畸形。严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。４．加强体格锻炼：对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。谢谢观看第十节维生素D缺乏性手足搐搦症的护理一、概述维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏、血钙降低，导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于6个月以内的婴幼儿。二、病因血清钙离子降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。血钙低于1.75～1.88mmol/L。三、临床表现１．隐匿性血钙多在1.75～1.88mmol/L，出现面神经征、陶瑟征、腓反射。２．典型发作血钙低于1.75mmol/L，出现无热惊厥（最常见）、手足抽搐、喉痉挛（最严重、呼吸困难、吸气时喉鸣）。四、辅助检查血清总钙低于1.75～1.88mmol/L（7.0～7.5mg/dl），离子钙浓度低于１mmol/L，血磷正常或偏高。五、治疗原则１．急救处理立即吸氧，保持呼吸道通畅；喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，进行人工呼吸或加压给氧，必要时行气管插管或气管切开。控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌肠；或地西泮，每次0.1～0.3mg/kg，肌肉或静脉注射。２．钙剂治疗常用10%葡萄糖酸钙５～10ml，稀释１～３倍后缓慢推注（10分钟以上）或滴注，反复发作时应６小时重复一次，惊厥控制后改为口服。３．维生素D治疗症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D，定期户外活动，适当增加日光照射。４．教会家长惊厥、喉痉挛发作时的处理方法：如使患儿平卧，松开衣领，颈部伸直，头后仰，以保持呼吸道通畅，同时呼叫医护人员。谢谢观看第十一节血脂异常和脂蛋白异常血症病人的护理一、概述血脂异常指血浆中脂质的量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和⁄或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白降低。由于脂质不溶于水或微溶于水，必须与蛋白质结合成脂蛋白形式才能在血液