儿科病史采集和体格检查

儿科问诊1、问诊的方法问诊前的过渡性交谈。问诊一般由主诉开头：实行逐步深入进展有目的、有层次、有挨次询问留意时间挨次：指主诉和现病史中病症或体征消灭的先后次序问诊时医生的态度要恳切友善急躁与患者交谈，细心听取患者的陈述。避开重复提问提问时要留意系统性、目的性和必要性。留意准时核实病人陈述中不精准或有疑问的状况。留意保护患者隐私。医生要依据不同病人、不同状况实行的封闭式提问或开放式提问完毕语以完毕语说明问诊完毕，并说明下一步打算、询问者的作用、义务，对病人的要求、期望〔如转变饮食习惯、治疗等〕在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的病症间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按标准格式写成病史。2〔留意标点〕①一般工程：姓名、性别、年龄〔诞生年月日、籍贯、诞生地、民族、联系人姓名、住址〔具体到门牌号，能联系到的、联系、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者〔和患儿关系〕及牢靠程度等〔2023923〕111〔75×〕②主诉：主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20【举例】2岁患儿，5天前发热，3天前消灭咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便淡薄，日解1-2次 发热5天，咳嗽3天——2532正常 发热5天，咳嗽3天——2岁患儿，1月消灭发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次消灭发热，如此反复。3天前消灭咳嗽。 反复发热1月，咳嗽3天——21233a3③现病史：是病史中最主要局部，按时间挨次书写〔从之前的诊治过程写到住院前，9前，5〕发病状况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。有明显缘由的如外伤、中毒等；诱因:气候、环境、饮食。留意诱因应与疾病相关如不洁饮食史与急性胃肠炎b3渐渐涉及双下肢，呈凹陷性，晨轻暮重。〔按时间挨次记录〕如苦痛，应当询问苦痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素〔如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解，阵发性还是持续性；是否有病症消灭。伴随病症：主要病症以外的病症〔如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等〕发生的时间、特点、演化状况及与主要病症的关系。与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随病症书写按各个系统从上到下描述无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绀，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．均匀矮小等。7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神特别等。发病后诊治经过〔是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等〕患病以来的一般状况〔神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重转变等状况〕c、发病以来，患儿神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正常〔如上所述〕，体重无明显转变，呈生理性增长。7〕与本病虽无关系，但在住院期间仍需赐予治疗的其他疾病等状况，应在现病史后另起一段予以记录〔如癫痫。④既往史：1〕病人既往的安康状况和疾病史。传染病史〔乙肝、结核等。外伤、手术、意外事故和预防接种史〔儿科在个人史里。过敏史〔对药物、食物及环境因素〕应写明致敏原，发生时间和病症。输血及血制品史。对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用状况。记录挨次一般按年、月的先后排列。留意：①过去患的疾病与本次一样：归为现病史，如风心病，高血压，肾病②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如此次因高血压入院，既往有肺炎病史③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。⑤个人史：母孕史：母孕期安康饮食状况，疾病及用药状况〔母亲是否有特别嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的养分状况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同〕诞生史：包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，诞生时状况，Apgar评分，及诞生关疾病既往史记录。喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶状况。幼儿、儿童尤其养分性疾病和消化道疾病者需问近期进食状况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。4〕生长发育史：三岁以内患儿必需具体询问。三岁以上的患儿重点询问，假设所患疾病与生疏熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。5〕预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹、脊髓灰质炎糖丸等。⑥家族史：双亲的年龄、安康状况〔儿科包括祖父母、外祖父母、职业、是否近亲婚配等。兄弟、姐妹的年龄和安康状况。有无传染病。家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。问诊的留意事项：对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应马上进展抢救，具体的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。态度及语气、急躁。对已实行的病史应随时予以补充或更正。问诊时应留意简洁、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，必要时予以适当的重复等，不要使用医学术语等。要留意病史的牢靠性。体格检查要点〔一〕与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观看患儿的精神状态、对外界的反响及智力状况。增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。检查时态度和气，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温和；检查过程中既要全面认真，又要留意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照看他〔她〕们的大方心理和自尊心。体格检查要点〔二〕对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进展，也可边抢救边检查。防止穿插感染体格检查要点〔三〕的部位最终查，如口腔、咽部等，有苦痛的部位也应放在最终检查。体格检查内容一般测量和外表皮肤和淋巴结头部、颈部、胸部、腹部脊柱和四肢肛门和外生殖器神经反射一般测量5分钟，正常腋下温度为36～3737℃，36.5-37.5℃呼吸、脉搏在安静状况下计数血压袖带宽度应为上臂长度的2/3〔病情需要或五岁以上者测量〕注：收缩压mmH=80〔2，舒张压为收缩压的2/3体重准确测量3正常儿童体重和身高估量公式年龄 体重〔kg〕3-12月 〔月龄+9〕/212个月 101-12岁 年龄〔岁〕×2+8年龄 身高〔cm〕12个月 752-12岁 年龄〔岁〕×7+75皮肤和皮下组织应在自然光线下观看皮肤颜色有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点、瘀斑、出血点、脱屑、色素冷静等正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛头颅大小、形态、有无枕秃、囟门及骨缝是否闭合，并测头围牙齿心界：321～2cm50.5～1cm腹部：动作轻柔，观看小儿表情反响1～2cm6～7正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音1000ml留意叩诊音的变化及肝脾大小〔听诊〕肠鸣音是否正常，有无血管杂音脊柱和四肢检查有无畸形活动是否正常神经反射检查〔一〕原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后3～4月消逝生理反射：诞生时不存在，以后消灭腹壁反射：1岁后 提睾反射：生后4-6月2另外的版本：(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般状况：发育(好、中、差)、养分(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、冷淡，苦痛、恐慌)、检查是否合作。()、水肿(部位、性质、程度)皮下脂肪厚度(检查方法：在3，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小〔以菱形边中点假设连线记录、紧急度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。面部：有无特别面容。结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔外形、大小，双侧是否等大，对光反响是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素冷静。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素冷静和出血。舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉特别搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的转变(增加、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基)、程度()、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心左乳线作为标准记录在内右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。各年龄小儿心界表年龄左界右界<1岁1-2cm沿右胸骨旁线1-4岁1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5-12岁0.5-1cm接近右胸骨线>12岁0.5-1cm右胸骨线听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时具体描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要认真听诊(同内科诊断学)。血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。腹部：望诊：外形〔平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹型，蠕动波，血管曲张及血液流向，生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、外表光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。叩诊：有无移