多发伤幻灯片

多发伤ICU崔路路2016.08.24多发伤严重创伤是个众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。多发伤主要内容1多发伤定义4病例分析3多发伤的紧急救护2多发伤临床特点多发伤多发伤的定义多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断，防止遗漏伤情。多发伤鉴别诊断复合伤是两个或两个以上的原因引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。多发伤多发伤各部位损伤严重程度的判定标准1头颅损伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑挫裂伤等）。易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止多发伤2颈部伤颈部伤如颈椎损伤、大血管损伤等。易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。多发伤3胸部伤

可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。易出现呼吸功能障碍，低氧血症。心脏损伤易出现心源性休克或心跳停止。多发伤4腹部伤

腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。易出现失血性休克，微循环障碍，心跳停止。多发伤

5骨盆等多处骨折

骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。多发伤

6泌尿系创伤

肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。多发伤7脊柱创伤

脊柱骨折并神经系统损伤，易出现截瘫。多发伤8肢体创伤

四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。多发伤

9软组织伤

广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症，严重感染性休克，肾功能功能衰竭。多发伤一般来说，对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴。多发伤据统计，战时多发伤的发生率为4.8%—18%，有时甚至高达70%。平时多发伤由车祸、爆炸、高处坠落、塌方等所致。据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。多发伤1.伤情变化快、死亡率高由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。多发伤的临床特点多发伤2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。多发伤3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。多发伤4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。多发伤5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染多发伤第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。多发伤的三个死亡高峰多发伤（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1.通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时解除堵塞，任何抢救都无济于事。紧急救护原则多发伤2.循环障碍（1）低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。（2）心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。（3）张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。（4）开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。（5）连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。（6）心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。多发伤3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，也是致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。多发伤患者史某，男，48岁，因高处坠落伤及头部及全身多处近6小时，于2016年7月19日入院。患者近6小时前从家中近3米高处屋顶摔下，伤后出现意识不清，胡言乱语，自诉“腰疼，头痛”，仅能呼唤部分家属姓名，与外界交流困难，同时外耳道流出血性液体，急呼120送入当地清河县中心医院，行脑CT检查示“硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血”，为求进一步治疗，来我院，收入神经外二科。病例分析多发伤入院体格检查中年男性，发育中等，营养中等，神志模糊，精神烦躁，刺痛睁眼，能说简单字词，四肢均可活动，查体欠合作。双侧鼻腔内见血迹，左侧外耳道流出血性液体，右眼睑青紫肿胀，双瞳孔直径等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈部略抵抗。左肩部青紫肿胀伴触痛明显。结合CT检查，X光片检查，初步诊断1.脑部外伤脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅底骨折、颅骨骨折。2.胸部外伤多发肋骨骨折、肺挫伤。3.腰部外伤腰2-3右侧横突骨折、腰3椎体压缩性骨折。4.左侧锁骨骨折。多发伤2016-07-20，患者全麻下行右侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术中头部置引流管一根，手术顺利，术中生命体征平稳，术后密切观察血压，血氧饱和度，颅内引流及意识瞳孔变化。术后积极药物治疗。2016-07-2015:00，患者出现血压降低，左侧胸壁反常呼吸，血氧饱和度93%，行B超示:左侧胸腔积液，患者病情危重，转入重症医学科。多发伤2016-7-2016:10患者反常呼吸明显，呼吸困难，家属同意后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。2016-7-2016:51胸腔闭式引流术，于左腋中线第7肋间，向胸腔内置引流管一根，接水封瓶。多发伤2016-7-21患者术后第一天，昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续去甲肾上腺素泵入，血压维持在120/80mmHg左右，持续冰毯冰帽，冬眠合剂亚低温治疗，双瞳孔直径3.5mm，光反应迟钝。今日复查CT。2016-7-22患者意识不清，双瞳孔直径3.5mm，光反应灵敏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续甲肾上腺素，垂体后叶素泵入。昨日复查CT，血肿引流好，今日予拔出颅内引流管。检测炎性指标变化。多发伤2016-7-23患者意识瞳孔无明显变化，电解质示高钠血症，予以鼻饲白开水，减少钠盐摄入，注意复查电解质。患者腰椎骨折，请骨外科会诊协助诊疗，建议病情稳定后行颈椎MRI检查，颈椎行内固定治疗。2016-7-24停冰毯治疗，停镇静药，加用抗生素控制感染。2016-7-25患者意识转清，继续控制感染治疗。2016-7-27化验显示，炎性指标下降趋势。接细菌室危急值报告，痰培养CR-AB,给与接触隔离。多发伤2016-8-1患者病情平稳，神志清，精神可，体温不高，生命体征稳定，给予停呼吸机辅助呼吸，并拔出气管插管，患者呼吸平稳。2016-8-2患者病情稳定，转入神经外二科继续治疗。多发伤1、询问伤情2、保持呼吸道通畅。吸氧，监测呼吸功能，必要时行气管插管或气管切开，进行机械通气。定时吸除呼吸道分泌物，确保气道畅通。3、迅速建立有效的静脉大口径通道，做好配血、验血检查。4、控制脑水肿，5、开放性颅脑损伤患者，原则上及早争取在伤后6h内进行清创缝合，最迟不超过72h。多发伤6、凡有手术指征者应及时做好术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿。7、凡有伤口者，均应做破伤风抗病毒皮试试验，并根据病情的给予抗生素，预防感染。8、尽快做好各项辅助检查：头颅摄片、CT、以明确诊断。9、严密监测生命体征、瞳孔、意识、及时发现病情变化。多发伤一般护理1、将患者安置于抢救室或监护室，保持环境清洁，安静。2、每15～30min定时观察记录神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏，并及时向医师汇报。颅脑外伤护理要点多发伤3、根据患者病情合理记录安置患者体位。（1）颅内压增高时，宜取头高位，以利颈静脉回流，减轻颅内压。（2）低颅压患者适取平卧位，如取头高位则使头痛加剧。（3）脑脊液漏时，取平位或头高位。（4）重伤昏迷患者取平卧、侧平卧，以利口腔与呼吸道分泌物向外引流，保持呼吸道通畅。（5）休克时取平卧或头低卧位，时间不宜过长避免增加颅内淤血。4、营养支持。伤后2～3d一般予以禁食，如患者病情稳定后无法进食，可用鼻饲给予要素饮食，如能全力等。多发伤专科护理1.意识：①嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，患者处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能正确回答问题。②嗜睡：患者对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。③浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对痛疼刺激又痛苦表情和防御能力反射。④深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。监测神志，并以GCS评分标准记录患者对外界刺激的反应。多发伤

2、瞳孔严密观察瞳孔的变化对脑外伤的病情观察有重要的意义。

3、生命体征和肢体活动严密观察生命体征的变化，注意有无两慢一高的现象

4、脑水肿的观察护理多发伤并发症的观察与护理：1、癫痫2、压疮3、高热4、消化道出血5、肺部感染多发伤症状与体征胸痛、呼吸困难、呼吸异常运动、休克、咯血、皮下气肿多发伤1、胸部X线检查。胸部X线检查对胸外伤的诊断具有很重要的意义。可以明确有无勒骨骨折，骨折的部位及性质，判断胸内有无积血、积气急量的大小，显示纵膈移位情况及肺组织的萎缩程度等。2、胸腔穿刺。损伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液时即可明确诊断。3、B超、CT、磁共振、支气管镜、支气管造影等检查可协助诊断。辅助检查多发伤1.保持呼吸道通畅，高流量吸氧，病情允许者，鼓励患者咳嗽排痰，及时解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。2.迅速补充血容量，积极抗休克，对于失血性休克立即建立两路以上大口径静脉通路，补充血容量。急救措施多发伤3、对各种不同类型的严重胸外伤，根据其特点，给予及时相应的处理。开放性气胸应迅速封闭伤口，边开放性为闭合性，并及早予以清创缝合。张力性气胸应于锁骨中线第2肋处行穿刺减压。连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，或行胸壁牵引治疗。创伤性血胸者应立即补充血容量，行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血，心包压塞者，可行心包穿刺减压。多发伤4、气胸、血胸的处理。可行胸腔闭式引流术，引流胸腔内的积气、积血。积气多聚集在胸腔的上部，故常选在锁骨中线第2肋间插管引流。积液常处于低部，可选择在腋中线和腋后线之间的第6、7、8肋间插管引流。5、积极抗感染。清创缝合包扎时应注意无菌操作，静脉滴注抗生素，对有外伤的患者还及时注射TAT，预防破伤风感染。6、对需要手术治疗的患者应迅速做好术前准备，如备血、配血交叉试验、青霉素皮试、普鲁卡因皮试、备皮、留置导尿等。多发伤1、严密观察生命体征及病情变化，加强患者神志、面色、体温、呼吸、脉搏、血压、胸腔运动、尿量的观察，必