第十章 颅脑损伤病人的护理课件

第二节颅脑损伤病人的护理一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理1第十章颅脑损伤病人的护理一、头皮损伤

概述

护理评估

护理诊断与合作性问题

护理措施2第十章颅脑损伤病人的护理概述头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤（图10-3）。图10-3头皮各层示意图3第十章颅脑损伤病人的护理头皮的结构特点皮肤：厚而致密，含大量汗腺、皮脂腺、丰富的毛细血管，外伤可致出血皮下组织：血运丰富，外伤易出血帽状腱膜层：坚韧、富有张力、与皮下组织连接紧密，与骨膜连接较疏松帽状腱膜下层：疏松的结缔组织，易感染。（头皮撕脱伤）骨膜：致密的结缔组织构成，骨膜在颅缝处贴附紧密，其余部位贴附疏松，因此骨膜下血肿易局限。4第十章颅脑损伤病人的护理颅骨结构特点颅盖：骨质坚实，由内、外骨板和板障构成。内外骨板表面有骨膜覆盖，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶部骨折易形成血肿颅底：凹凸不平，薄厚不一，有大小不等、两层对称的骨孔和裂缝，脑神经、血管可由此出入，当发生颅底骨折时，可致颅内感染5第十章颅脑损伤病人的护理脑膜结构（由外致内）硬脑膜蛛网膜软脑膜6第十章颅脑损伤病人的护理护理评估健康史头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。7第十章颅脑损伤病人的护理护理评估身体状况头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。（小而局限，周围硬，中心软）帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松组织层内，血肿易于扩散，触诊有波动感。骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。8第十章颅脑损伤病人的护理护理评估身体状况头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）9第十章颅脑损伤病人的护理护理评估治疗要点与反应较小的头皮血肿一般在1~2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。若感染，按脓肿处理。头皮裂伤要在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，（将其放置于有冰块容器中，连同病人一起送往医院）争取尽早清创植皮。10第十章颅脑损伤病人的护理护理诊断及合作性问题组织完整性受损与损伤有关潜在并发症：感染休克11第十章颅脑损伤病人的护理护理措施病情观察要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。12第十章颅脑损伤病人的护理二、颅骨骨折病人的护理

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护理措施13第十章颅脑损伤病人的护理概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。14第十章颅脑损伤病人的护理护理评估健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。15第十章颅脑损伤病人的护理护理评估身体状况颅盖骨折1线性骨折：局部有压痛、肿胀，可伴随头皮血肿、裂伤。当伤及脑膜中动脉，可引起硬膜外血肿。需做x线或CT确诊。（最常见）2凹陷性骨折：可扪及颅骨凹陷，若骨折位于脑重要区，可引起偏瘫、失语、癫痫。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。

表10-3三种颅底骨折的临床特征16第十章颅脑损伤病人的护理表10

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3

三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤颅前窝（额底或鞍区骨折）眼眶青紫，球结膜下出血，呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明颅中窝（颞下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣，听力障碍颅后窝（枕下骨折）乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ对颅神经损伤17第十章颅脑损伤病人的护理护理评估辅助检查颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。治疗要点与反应颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应予抗生素预防感染。凹陷骨折清除术手术清除嵌入脑内的碎骨片18第十章颅脑损伤病人的护理护理诊断与合作性问题知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱与相应颅神经损伤有关潜在并发症颅内出血颅内感染19第十章颅脑损伤病人的护理护理措施病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。20第十章颅脑损伤病人的护理护理措施脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~30°,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。禁止耳、鼻滴药、冲洗、堵塞。严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管，禁忌腰穿避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。21第十章颅脑损伤病人的护理护理措施治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。

22第十章颅脑损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理

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护理措施23第十章颅脑损伤病人的护理概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

24第十章颅脑损伤病人的护理病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。25第十章颅脑损伤病人的护理病理生理根据损伤病理改变的先后可分为1原发性损伤：脑震荡、脑挫裂伤2继发性损伤：颅内血肿、脑水肿26第十章颅脑损伤病人的护理健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。

27第十章颅脑损伤病人的护理身体状况脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。处理：无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛对症处理。28第十章颅脑损伤病人的护理身体状况脑挫裂伤：为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻、软脑膜完整脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时破裂意识障碍： 为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征： 受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。29第十章颅脑损伤病人的护理身体状况脑挫裂伤生命体征改变： 由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。脑膜刺激征： 合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。--脑干损伤：为脑挫伤中最严重的特殊类型，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球歪视或凝视。诊断：依据CT明确脑挫裂伤的部位、脑水肿程度腰穿：脑脊液常有红细胞30第十章颅脑损伤病人的护理脑挫裂伤处理

一般处理：静卧、休息，床头抬高15--30°保持呼吸道通畅、吸氧。脱水疗法：20﹪甘露醇冬眠低温疗法营养支持，抗感染、镇静、止痛改善脑细胞药物：ATP+辅酶A+细胞色素C如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝，行手术减压或病灶清除术31第十章颅脑损伤病人的护理身体状况颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状。

图10-4

颅内血肿的部位32第十章颅脑损伤病人的护理33第十章颅脑损伤病人的护理图10-4

颅内血肿的部位第十章颅脑损伤病人的护理身体状况颅内血肿硬脑膜外血肿：多由于颞部线性骨折撕破脑膜中动脉引起的出血。 出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。 典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。（原发性昏迷---清醒---继发性昏迷） 病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。处理：确诊后手术清除35第十章颅脑损伤病人的护理身体状况颅内血肿硬脑膜下血肿： 出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。 因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。 较早出现颅内压增高和脑疝症状。36第十章颅脑损伤病人的护理身体状况颅内血肿脑内血肿： 发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似； 常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。37第十章颅脑损伤病人的护理社会-心理状况因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，还要了解家庭对病人的支持程度和经济能力。38第十章颅脑损伤病人的护理辅助检查X片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。

39第十章颅脑损伤病人的护理护理诊断及合作性问题40第十章颅脑损伤病人的护理护理诊断及合作性问题意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩。41第十章颅脑损伤病人的护理护理措施42第十章颅脑损伤病人的护理急救护理妥善处理伤口单纯头皮裂伤清创后加压包扎。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。做好护理记录记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。43第十章颅脑损伤病人的护理一般护理体位抬高床头15°~30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。保持呼吸道通畅颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。44第十章颅脑损伤病人的护理一般护理营养支持无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。降温常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。45第十章颅脑损伤病人的护理一般护理预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡；留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。46第十章颅脑损伤病人的护理病情观察

病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。意识状态反映大脑皮质和脑干的功能。意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重，意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发性脑损伤的重要依据。47第十章颅脑损伤病人的护理病情观察生命体征为避免病人燥动影响准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变，若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生脑疝。另外，下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。48第十章颅脑损伤病人的护理病情观察瞳孔其变化可因动眼神经、视神经、脑干损伤引起。观察瞳孔的大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球的位置及活动情况，注意两侧对比。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。49第十章颅脑损伤病人的护理病情观察其他有无脑脊液漏、呕吐、剧烈头痛和烦躁不安等症状，查明原因。

关键提示：脑水肿的护理50第十章颅脑损伤病人的护理关键提示：脑水肿的护理颅脑损伤时，血脑屏障通透性增高，大量水分从血管内移致脑微血管周围和神经细胞间隙中，产生脑水肿，导致颅内压增高，甚至发生脑疝，危机生命。一般在伤后6~8小时开始出现脑水肿，2~4天达高峰，7天后开始消退。护理中要注意监测颅内压和颅内压增高症状；还要注意输液速度，每分钟滴速为30~40滴，避免补液过快，加重脑水肿；注意将头部抬高15°~30°。以利脑静脉回流；应用脱水、利尿、皮质激素时，注意用药时间、效果和副作用，使病人安全渡过脑水肿期。51第十章颅脑损伤病人的护理心理护理对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解释和安慰；鼓励指导病人树立正确的人生观，建立重新生活的能力及战胜疾病的信心和勇气。52第十章颅脑损伤病人的护理健康教育康复训练对于脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，要鼓励病人尽早开始康复训练，进行有关功能锻炼；协助制定康复计划，耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。53第十章颅