慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考

慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考副标题1慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024前言肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension，PAH)是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特点的肺血管疾病。慢性血栓栓塞性肺动脉高压属于第4类PAH，是急性肺栓塞或肺动脉原位血栓形成的长期后果，血栓未能完全溶解和/或进展，进而近似纤维化，造成受累肺动脉狭窄或闭塞而引起的PAH。2慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024前言对这一类合并肺血栓和肺高压的患者，若行胸腔镜下肺手术（video-assistedthoracicsurgery,VATS）究竟会遇到怎样的麻醉挑战？围术期又该如何评估和处理呢？3慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024一般情况患者女性，53岁，55kg，149cm“反复晕厥、活动后气促16月”入院2018年确诊为“肺栓塞”，外院心彩超估测肺动脉收缩压（PASP）为108mmHg，曾进行抗凝，抗感染，利尿等治疗。2019年在我院行肺动脉球囊扩张术2次，术后上3层楼仍感气促，口服利奥西呱1mgtid。2015年行“青光眼”手术，现存白内障病史。4慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024一般情况入院诊断1.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（中度，中危，心功能Ⅱ级）2.肺源性心脏病3.右上肺结节待查：肺癌？拟行手术VATS右上肺楔形切除术，必要时右上肺癌根治术5慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024术前检查1）血常规：中性粒细胞比率较高80%，其余值正常。2）血气分析：Ph

7.43，PaO2

40.6mmHg，PaCO2

26.5mmHg，BE-1，SaO270.3%。3）肝肾功能、生化电解质、尿常规和凝血功能未见异常。Pro-BNP：139pg/mL。4）6min步行试验295米（中度心功能不全）。6慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024术前检查5）右心导管：平均肺动脉压（mPAP）37mmHg，右房压6mmHg，心输出量3.5L/min，肺血管阻力（PVR）8.9wood。6）胸部CT：右上肺尖段结节较前稍增大，考虑周围型肺癌。两下肺基底段胸膜下楔形结片或条片影，考虑慢性肺梗塞，拟肺动脉高压；右上肺前段、右下肺外基底段及左下肺外基底段肺动脉少许慢性肺栓塞。7慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024术前检查7）心彩超：二、三尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压（PASP48mmHg），左室收缩功能未见异常（SV68ml，EF78%）。8）双下肢深静脉及大隐静脉近段未见异常声像。9）肺功能：轻度通气功能障碍、轻度弥散功能障碍。10）肺灌注显像：双肺多发血流灌注功能受损;分肺灌注：左肺47.07%，右肺52.93%。8慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过入室手术当天患者入室后常规接好监测，入室时BP135/76mmHg，SpO2

97%，HR55bpm。局麻超声引导行肱动脉穿刺，第一次血气分析示pH7.507，PaO2

81mmHg，PaCO222.9mmHg，BE-5，SaO2

97%。9慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过麻醉诱导在去甲肾0.03ug/kg/min+前列地尔5ug/h持续泵注下，给予Midozalom

2mg，Sufentanil15ug，Etomidate12mg，Cisatracurium11mg，Propofol：1ug/ml（TCI）。利多卡因表麻后可视喉镜下插入左双腔气管导管35#，深度29cm，纤支镜对位良好，双肺通气(Double-lungventilation,DLT)时气道压力14cmH2O，单肺通气时（one-lungventilation,OLV）气道压力23cmH2O。经右颈内静脉置入三腔深静脉导管，同时在同侧右颈内静脉置入漂浮导管测肺动脉压。10慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过麻醉维持术中给予甲强龙80mg+泮托拉唑40mgiv，PropofolTCI1ug/ml+Dexdetomidate20ug/h泵注镇静，吸入Sevoflurane1.0-1.5%，Remifentaniy0.03-0.1ug/kg/min镇痛，每40minivCisatracurium0.1mg/kg维持肌松，术中BIS值为40-60，给予暖风机保温。11慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过术中血流动力学及呼吸参数变化术前第一次测PAP为37/19/26mmHg，追加Sufentanil5ug加深麻醉后开始手术，此时肺动脉压收缩压（PASP）为28mmHg，手术开始后PASP为35mmHg。手术开始后OLV时气道压为23cmH2O，我们给予患者FiO2

90%+PEEP3cmH2O+Vt6ml/kg+f15bpm+I∶E=1∶2通气，但SpO2从100%快速下降至89%，最低至82%；测得动脉血气提示pH7.292，PaO2256mmHg，PaCO2

46.2mmHg，BE-4，SaO2

85%。12慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过而血流动力学也在肺萎陷后出现剧烈波动，PASP从41上升至76mmHg，最高达92mmHg，而体循环有创动脉收缩压（ISBP）从131mmHg下降至64mmHg，此时CVP为7.5mmHg，HR80bpm。随即将去甲肾调整到0.1-0.15ug/kg/min维持体循环压力，前列地尔升高至25ug/h和泵入米力农0.5ug/kg/min增强右心功能，降低肺动脉压。13慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过考虑SpO2最低至82%，肺动脉压高，术者已切除右上肺肿物送冰冻病理，我们随即为患者恢复双肺通气，SpO2恢复至100%，ISBP恢复至101-115/56-62mmHg，PASP仍为65-69mmHg。此时测得的血气结果显示pH7.32，PaO2

295mmHg，PaCO248mmHg，BE-1，SaO2

100%。14慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过15慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过16慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过30min后病理结果提示肺脓肿，术者拟继续行VATS右上肺楔形切除术。我们让患者再次单肺通气，此时通气参数调整为：术侧肺CPAP5-8cmH2O，通气侧FiO2

100%+PEEP5cmH2O+Vt7ml/kg+f18bpm+I∶E=1∶2.5，而SpO2仍从100%再次下降至91%，但能稳定在91%，而ISBP也再次下降至81mmHg，PASP升至81mmHg，HR75bpm，CVP9.6mmHg。17慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过此时去甲肾调整到0.2ug/kg/min，前列地尔升高至30ug/h，继续泵入米力农0.5ug/kg/min。测得的血气结果显示pH7.239，PaO2

83mmHg，PaCO2

51.9mmHg，BE-5，SaO2

94%。40min后手术结束，患者恢复双肺通气，SpO2升至100%，ISBP维持在95-115mmHg，HR65bpm，CVP10mmHg，但PASP仍为68-85mmHg。手术结束前测得的血气结果显示pH7.286，PaO2255mmHg，PaCO2

45.8mmHg，BE-5，SaO2

100%。18慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过术程总结手术时间为2小时5分，麻醉时间为5小时20分。入量：万衡1000ml，乳酸林格氏液500ml出量：出血为20ml，尿量500ml。19慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过转归术后患者更换单腔气管导管转入ICU继续镇静、抗感染、抗凝、呼吸机辅助通气治疗，继续给予去甲肾上腺素0.03ug/kg/min，Remifentanil0.03ug/kg/min镇痛，前列地尔2ug/h降肺压，5%NaHCO3

50mliv纠酸，给予螺内酯20mg和呋塞米10mg利尿。20慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024麻醉及术中经过术后第一天患者BP稳定（148/79mmHg），去甲肾逐渐减量至停用，但患者的PASP仍波动在52-89mmHg，给予瑞莫杜林1.25ng/kg/min+前列地尔2ug/h降低肺动脉压。术后第二天患者BP96/57mmHg，PASP38-48mmHg，患者拔除气管导管。术后第三天患者生命体征平稳，拔除漂浮导管。术后第四天患者转回病房继续治疗，前列地尔停用，仍给予瑞莫杜林1.25ng/kg/min泵注降低肺动脉压。21慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结PAH是一种慢性、威胁生命的疾病，以患者个体的肺动脉压力异常增高及肺血管阻力增高为主要特征。对于此慢性肺血栓栓塞患者行VATS肺手术的围术期麻醉管理仍有许多方面值得我们反思。22慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结通气方面的管理患者慢性肺血栓栓塞，术前血气已提示低氧血症，所以我们已预测到术中单肺通气必然导致更低的氧分压。所以OLV时已提高通气侧肺FiO2，增快呼吸频率，增加PEEP维持氧合，并且在第2次OLV时在非通气侧肺增加CPAP。当然术中持续泵注PGE1也会增加肺内分流，此时使用CPAP更有利于纠正低氧。23慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结若采取上述通气参数仍不能维持氧合时，则应行选择性肺叶阻塞通气，在双腔气管导管下置入5FBlocker到右上叶支气管，术中使右中下肺叶通气增加氧合。如果术前患者的肺肿物倾向于良性，则我们初始就选择单腔气管导管+5FBlocker，因为良性肿物的肺楔型切除分泌物少，术后也不必再次更换气管导管。24慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结倘若选择性肺叶阻塞也不能维持氧合，则只能给予Vt4ml/kg+f18bpm的双肺通气，当然VV-ECMO的辅助下行肺切除术也是有报道，但这也是我们最不想采用的方法。25慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结血流动力学的管理对OLV肺萎陷后出现急剧的肺动脉压增高导致的血流动力学不平稳是难以预料的，在某一短时间肺动脉收缩压甚至已高过有创动脉收缩压。术中肺动脉压急剧上升，导致右心后负荷增加，右室扩张，室间隔左移导致左心舒张期容量下降，加上正压通气的影响，左心前负荷显著降低，心输出量下降，导致严重低血压；血压的下降导致右心冠脉灌注降低，进一步影响右心收缩功能。26慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结当去甲肾已由0.03增加至0.2ug/kg/min维持循环稳定显然不足够，可给予硝酸甘油降低后负荷，增加右心冠脉灌注，并泵注多巴酚丁胺增强右心收缩功能。若去甲肾也不能维持血压稳定，可选择垂体后叶素2-4u/h。因为术中持续泵注右美托咪啶，导致术中患者心率尚平稳，并没有随着血流动力学显著变化而波动，若术中出现HR增快，不首选β受体阻滞剂治疗，而应使用胺碘酮治疗，因为肺动脉高压患者不耐受β受体阻滞剂所带来的低血压影响。27慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结肺动脉高压的管理整个手术过程均泵注前列地尔和米力农，术中已注意避免高气道压、高PEEP，适当延长呼气时间避免内源性PEEP增高，此外适当过度通气均有利于降低肺动脉压。术中的血气结果均提示患者存在酸中毒，所以应适度的补碱纠酸、避免缺氧高碳酸血症导致的肺血管收缩反应。此外即使我们把前列地尔用量增加至10ng/kg/min，患者肺动脉压仍无改善，术后给予新型前列环素——瑞莫杜林后肺动脉压立即改善。28慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结在术毕患者恢复双肺通气，SpO2

100%，PaO2恢复至255mmHg，血流动力学也平稳，但患者的PASP仍高于68mmHg。低氧血症和酸中毒是致使肺动脉压升高的诱因，但这些诱因去除后，肺动脉压也没有立即下降。29慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结究其原因我们应考虑到慢性肺血栓栓塞患者在单肺通气肺萎陷时，有可能导致新发的肺血栓栓塞；此外此类患者局部微循环长期存在慢性炎症反应，而手术侧肺萎陷复张相当于肺缺血再灌注损伤，通气侧肺则是经历了正压通气的气压伤，这些都导致双侧肺炎症反应的进一步加重，导致局部炎症因子增加，肺血管平滑肌缺血缺氧性收缩。而这些反应并不能在肺动脉高压诱因去除后能立即消失。30慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的麻醉思考5/8/2024总结术中监测我们