围术期容量管理李士通

1围术期容量管理李士通5/8/20242围术期容量管理李士通5/8/20243围术期容量管理李士通5/8/20244围术期容量管理李士通5/8/2024血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%

血容量分布5围术期容量管理李士通5/8/2024围术期容量变化手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足6围术期容量管理李士通5/8/2024术后低容Shoemaker报道有34%的手术后病人血容量不足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足在0.5-2L之间7围术期容量管理李士通5/8/2024whenSpecialpatient?8围术期容量管理李士通5/8/2024低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐9围术期容量管理李士通5/8/2024失血后容量替代治疗步骤TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板0晶+胶10围术期容量管理李士通5/8/2024血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液、生理盐水×糖水，？高渗盐水11围术期容量管理李士通5/8/2024全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由异体输血引起美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万中国：？3/10万艾滋病窗口期：美国11天中国21天血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病12围术期容量管理李士通5/8/2024补充容量晶体效力低13围术期容量管理李士通5/8/2024晶体液和低血容量性休克Cervera,A.L.etal.,J.Trauma14(1974)506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio

crystalloid

infusion

/

blood

loss1020304050607080失血量(%)PredictionMeasurement14围术期容量管理李士通5/8/2024晶体液组织水肿正常组织乳酸林格溶液组15围术期容量管理李士通5/8/2024WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990晶体液难以改善重要脏器微循环灌注16围术期容量管理李士通5/8/2024限制晶体液改善肛肠手术预后多中心(8hospitals;141patients-GA+EDA)实验组

–

维持体重在术前水平

Exp. Cont.手术日输液总量 2740 5388NaCl 300 3300HAES6% 1000 1000GS5%

1000 0两组血流动力学相似术前与术后6日体重差 0-0.1 1.8-3.8kg术后34日后果

并发症 33% 51%死亡率 0 4.7%AnnalsofSurgery238:641-648,2019.17围术期容量管理李士通5/8/2024Langetal.腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响AnesthAnalg2019;93:405-9.ptiO2：左侧三角肌n=42前瞻随机,液体治疗24小时维持CVP8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES组增加+59%RL组降低23%

微循环灌注改善是可能的原因.18围术期容量管理李士通5/8/2024胶体降低术后并发症

MorettiEWetal.AnesthAnalg2019,96:611-617选择性妇产科和泌尿科大手术

失血>500ml输入晶体或晶胶合用6%HES-NaCl6%HES–RLRLHES1301±1079NaCl3050±1531

HES

1448±759R-L3242±1308R-L5946±1909恶心 47% 37% 73%呕吐 27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水肿 30% 20% 40%复视 20% 17% 40%19围术期容量管理李士通5/8/20241.输液量少2.水肿更少3.迅速持久补充容量4.有效改善微循环胶体扩容20围术期容量管理李士通5/8/2024每天成人生理需要量？

2000~3000ml生理需要量采用什么液体种类？提倡采用晶体溶液维持容量？提倡采用胶体溶液

外科学第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P160421围术期容量管理李士通5/8/2024术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：4200ml(晶体）

计算方法（60kg，4小时，中等手术)累计（生理＋额外）100×8＝800生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400麻醉60×6＝360手术出血出血量400×3＝1200分布（2~10）60×6×4＝144022围术期容量管理李士通5/8/2024术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：晶体1200胶体808

计算方法（60kg，4小时，中等手术)液体种类累计（生理＋额外）100×8＝800晶体生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400晶体麻醉60×6＝360胶体120手术出血出血量400×3＝1200胶体400分布（2~10）60×6×4＝1440胶体28823围术期容量管理李士通5/8/2024分子量与肾阈值24围术期容量管理李士通5/8/2024右旋糖苷凝血干扰血型鉴定干扰输注量受限25围术期容量管理李士通5/8/2024明胶交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶凝血干扰轻明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，维持血容量时需要重复输注26围术期容量管理李士通5/8/20246%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(MortelmansY.J.,Anesth.Analg,2019)**与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙27围术期容量管理李士通5/8/2024血定安n=21贺斯n=24与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allisonetal.JTrauma2019;47:1114-1121）尿蛋白排泄率（μg/min）28围术期容量管理李士通5/8/2024羟乙基淀粉担心的问题干扰凝血组织蓄积免疫抑制皮肤瘙痒29围术期容量管理李士通5/8/2024D-葡萄糖α-1,6-键直线联接α-1,4-键发出侧支基本单位与糖原结构相似羟乙基淀粉分子羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力30围术期容量管理李士通5/8/2024HES降解的影响因素

降解速度取决于：1、取代级(高：降解延迟）

2.取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清

-1，4-淀粉酶31围术期容量管理李士通5/8/2024羟乙基淀粉的发展*706代血浆20/0.9132围术期容量管理李士通5/8/2024万汶的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善扩容效果改善扩容效果减少减少33围术期容量管理李士通5/8/2024万汶4~6小时的平台效应

34围术期容量管理李士通5/8/2024万汶:组织无蓄积

（Leuscheretal.，2019）具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比6%HES200/0.56%HES130/0.43102452****最后一次用药后天数*p<0,01总剂量万汶：0.6%

贺斯：2.4%35围术期容量管理李士通5/8/2024药代动力学

–健康志愿者重复使用

(Bepperlingetal.,2019)

*10%HES130/0.4用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响重复输注10%HES130/0.4后血浆浓度36围术期容量管理李士通5/8/2024万汶对老年病人肾功能无影响

（Boldtetal，2019）α-微球蛋白老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异37围术期容量管理李士通5/8/2024

HES对凝血功能影响HES450/0.7HES200/0.62

HES200/0.5(贺斯

）HES70/0.5

HES130/0.4（万汶） 多少HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能38围术期容量管理李士通5/8/2024TEG

血栓描记图39围术期容量管理李士通5/8/2024体外血液稀释20％对凝血的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth2019

r时间k时间****

角MA***40围术期容量管理李士通5/8/2024在体血液稀释对TEG的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth2019

rkαMA300-30+++++41围术期容量管理李士通5/8/2024不同胶体对凝血的影响（Eglietal,Br.J.Anaes,2019）HES200/0.5

Albumin

Gelatin42围术期容量管理李士通5/8/2024骨科手术时万汶对凝血功能的影响小

（Jungheinrich等，2019）43围术期容量管理李士通5/8/2024**