病理生理学案例版休克

病理生理学教研室6.cntegypter

12克器官功能

的变化防治原则发病机制多器官衰竭本章主要内容病因分类大

纲

要

点掌握休克的概念、休克的发

1

病

机

制2熟悉MODS、

休克的病因分类3

了解防治的病理生理基础第

一

节

概

述Whatis

shock?是血压下降?休

克

研

究

的

发

展

史◆1731

年一法国医生Dran

首

次

用

法语s

ecousseuc描述因创伤引起的临床危重状态，英国医生Clare

译成英语shock。

并将其应用于医学领域。◆1895

年一

Waren

作

了经典描述：面色苍白、四肢

湿冷、脉搏细速、脉压缩小、尿量减少、神志淡漠。

低

血

压

。◆

40年代一认为休克时血压下降是血管扩张导致急性

循环衰竭，应使用血管收缩药物---“休克肾”◆

60年代一观察到休克是血管痉挛导致微循环缺血、

灌流障碍，应使用血管扩张药物---“休克肺”◆

80年代一休克研究进入到细胞、分子水平阶段，认

为多种体液因素和休克因子起重要作用，应使用保护细胞药物面色苍白

皮肤湿冷

脉搏细速

尿量减少神志

淡漠休

克综

合

症体征血

压

下

降休克临床表现休克是各种强烈的致病因素引起的急性循

环

障

碍

，

使

组

织

血

液

灌

流

量

严

重

不

足

以及

某

些休

克

动

因

直

接

损

伤

细

胞

，

导

致

重

要器官的功能和代谢发生严重障碍的全

身性病理过程。conceptof

shock第

二

节休克的病因与分类一

、休

克

的病因(Etiology)失血与失液：发病环节：血容量减少>25%

.(=)

烧伤：发病环节：血浆丢失、疼痛、感染.(三)创

伤：

发

病

环

节：

失

血

、

疼

痛

、

组

织

损

伤

。(四)

感染(内毒素性、败血症性休克):发病环节：内毒素

及多种炎症介质(如T

NF

α等)有重要作用.D

过敏：发病环节：抗原抗体反应、血管容积增大.(

六

)心源性休克--心梗、心包填塞；发病环节：

心泵功能障碍，

CO↓,Bp

在早期即明显↓强烈神经刺激(神经源性)--剧烈疼痛、脊髓损伤；发病环节：

交感缩血管功能降低。过

敏

性

休

克(AnaphylacticShock)变应原组

胺

等

→血管扩张、通透性

→

外周阻

力↓、血浆外渗、心输出量↓、Bp↓分类(Classification)按

病

因

分

类

：

7

种按

起

始

环

节

分

类

：

3

种按

血

流

动

力

学

：

2

种二、(

一

)(二)(三)烧

伤

性感

染

性过敏性(

一

)

按

病

因

分

类失血性失液性神

经

源

性心源性创

伤

性血

容

量

充

足心

泵

功

能

正

常血

管

容

量

正

常Pulmonary

Circuit-PuimonaryVenae

一cavae(

二

)

按

始

动

环

节

分

类Puimonary

r

haensdLeftLetincrtaaoRaont'RiightSystemicCircuit

Ct

aapl

lll

ybeds

yzg-

.ioodpooren-ricoro-正常血液循环alup

y

bedsnasillarwheregasechangeoccurstissues,wheregas

exchangeSarwenpporcnventricleventricleartericsatriumatriumveinsOCCurS■blood血容量↓↓~低

血

容

量

性

休

克心

泵

功

能障

碍心源性休克共同发病环节：有效循环血量、灌流量↓血管容量个个血管源性休克PulmomaryCarcuitPulmonaryarteries

Venae-CavaePuimonaryh

dLefttertsnearancorta

tirgi

mRlightSystemicCircuitrtun

a

l

labr

a

edsxygen-rich.ybllotC休克&am?

laplull

s

bedsngarwhere

gase

change

occursCOz-poor

bioodtissues.wheregasewchangeventricleventricleatriumveins5压力感受器负反馈减弱交

感

神

经

兴

奋外周血管收缩组织灌流减少血容量减少静脉回流不足

心输出量减少血压下降三

低

：CVP,

CO,BP↓

一

高

：TPR

个

低血容量性休克失血失液烧伤血管活性物质

→小血管扩张

→血管床容积↑、

血液淤滞

→有效循环血量!

→休克感染性、过敏性、神经性休克②

血

管

源

性

休

克心肌源性：心梗，心肌病，严

重的

心

律

失

常

等非心肌源性：急性心脏压塞

心脏射血受阻②

心

源

性

休

克血管床容积增加有效循环血量减少微循环障碍失血

创伤失液

烧伤血容量减少过敏强烈的神

经刺激心脏大血管异常心泵功能障碍SHOCK感染高排低阻型低排高阻型心输出量增高降低总外周阻力降低增高血压稍降低稍降低脉压差增大减小皮肤血管血管扩张血管收缩皮温温度高暖

休

克温度低冷

休

克(

三

)

按

血

流

动

力

学

特

点

分

类案

例主诉：某男，45

岁，车祸致左腿撕裂伤，腹痛

急诊入院。入院检查：

患者面色苍白，四肢冰冷，

出冷汗，烦躁不安，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。

血压105/85

mmHg

,

心

率96次/分，少尿。

B超示脾破裂，腹腔积血约600

ml。1.该患者发生休克了吗?属于哪种类型?案

例治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静

脉

部

分离

断，

脾

破

裂，

遂

行

血

管

修

补

术

和

脾

摘

除

术。术中输血400

ml。术后持续输注5%葡萄糖溶液。术后2h血压80/50

mmHg,给予肾上腺素，血压维

持

在85/60

mmHg

。

术后患

者

神志

模

糊，

持

续

无

尿

，皮肤发绀、花斑。次日7

时血压降至70/40

mmHg,静推肾上腺素血压

不能回升，患者昏迷，

7

时30

分血压测不到，呼吸、心

跳微弱。7时50

分抢救无效，宣告死亡。第三节休克的发病机制一、微循环障碍学说微

循

环

结

构VeinArteryCapillaries微循环结构：微动脉→后微动脉→毛细血管前括

约肌

→

真毛细血管

→

直捷通路

→

微静脉

→

小静脉Precapillary

sphincterArterioleBloodflowVenule

ole

nousntovurishartermingtarterioeCopyright

O

Tho

MoGraw

Hil

Companios,Inc.Pormistlon

ronuirad

for

raproducbon

or

displayBlood

flow一

、

正

常

微

循

环微循环：是指微A

与微V

之间微血管的血液循

环，是组织与血液物质交换的最小功能单位。微

循

环

组

成×1个功能单位：物质代谢交换×

2

种

调

节

：

神

经

、

体

液

缩

舒

血

管×3条通路：营养、直捷、短路×3个闸门：前(微动脉)、后

(微静脉)分(毛细血管前括约肌)三条通路cap

后

阻

力后闸门微静脉动静脉短

路微动脉*

动静脉短路(A-V

短路)*

营养通路(真毛细血管通路)

后微动脉cap前阻力微

循

环

组

成

：七个部分

三个闸门真毛细血管毛细血管前括约肌—

TJ分闸门*

直捷通路直捷通路前

闸

门*神经因素：交感神经兴奋

→关闭*体液因素：缩血管：儿茶酚胺，ADH,AngⅡ,ET,MDF扩血管：乳酸、腺苷、组胺、激肽等微

循

环

开

放

和

关

闭

的

调

节等Cap灌流的局部反馈调节平

滑

肌

对

缩

血

管

物质反应性个局部代谢产物

被稀释或冲走平

滑

肌

对

缩

血

管

物

质

反

应

性Cap

前括约肌

与后微A

收缩Cap

前括约肌

与后微A

舒张局部代谢

产物聚积真Cap网

血流!真Cap网

血流个以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：休

克

代

偿

期休克进展

期休

克

难治

期(

一

)

休

克

代

偿

期(

缺

血

性

缺

氧

期

、

休

克

早期

)1.

微

循

环

的

变

化后微动脉特点：*微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力个个>后阻力个

*

开放的毛细血管数减少*

血液经A-V

短路和

直

捷

通路迅

速

流

入

微V*

灌流特点

：

少

灌

少

流

，

灌

少

于

流组织细胞缺血性缺氧真毛细血管毛细血管

前括约肌直捷通路动

静

脉

短路微

动

脉微

静

脉儿

茶

酚

胺Ang

Ⅱ

ET

ADH

MDF2.微循环缺血机制(1)交感-肾上腺髓质系统兴奋

→CA↑●

微

动

脉

和

毛

细

血

管

前

括

约

肌

强

烈

收

缩

(a

受体密度大)

→毛细血管前阻力个

→微循环灌流!●脑血管无明显改变(α受体密度小)。●冠状动脉扩张(β受体密度大，

腺苷个)1.儿茶酚胺的作用失

血、

创

伤

等交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋CA

大

量

释

放α受体兴奋β受体兴奋微血管显著收缩动-静脉短路开放(2)其他血管活性物质作用◆Ang:

肾素一血管紧张素系统释放，收缩血管，

休克早期有代偿意义.◆血管加压素(ADH):收缩内脏血管、抗利尿作用，

在休克早期保钠保水，增加循环血量.◆内皮素(ET):血管收缩及正性心肌肌力作用.◆血栓素A2(TXA₂):血管收缩，血小板聚集.◆

心肌抑制因子

(MDF):

来源于缺

血、

坏

死

胰

腺，

抑制心肌收缩性、收缩腹腔内脏血管.血小板

内皮细胞TXA₂

个

ET

个肾血流量↓RAAS

兴奋Angll个stress垂体血管加

压素个儿茶酚胺、内毒素小血管收缩皮肤、腹腔内脏和肾脏等器官组织缺

血

、

缺

氧

.●整

体

代

偿

意

义

：(1)血液重新分布，有利于心脑血供。①

脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低.②

冠状动脉：β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应.3.微循环改变的代偿意义(2)促回心血量增加，

维持动脉血压①快速自身输血：肌性小静脉收缩、肝脾储血库紧缩、

A-V短路开放增加回心血量.休克时增加回心血量的“第一道防线”②缓慢自身输液：毛细血管前阻力大于后阻力，流体静

压下降，组织间液进入毛细血管.休克时增加回心血量的“第二道防线”③心肌收缩力增强，外周阻力增加：交感神经的兴奋

和儿茶酚胺的作用。④钠水潴留---循环血量增加：由醛固酮和ADH增多而引

起

。尿

量

减

少

四肢湿冷(四)

主

要

临

床

表

现面色苍白

神志清楚血压略隆

脉压减小脉

搏

细

速心肌收缩力↑自身输外周阻力↑BP

(-)脉搏细速脉

压

差

↓””““儿茶酚胺↑髌柴监譬收靠皮肤缺血离展蕴皋交感-肾上腺髓质系统兴奋肾缺血少尿中枢神经

系

统兴

奋汗

腺分泌↑烦躁

不

安出冷汗

K治

疗

原

则

：尽早消除休克的动因，

补充血容量，防止向休克淤血性缺氧期发展。案例主诉：某男，45

岁，车祸致左腿撕裂伤，腹痛

急诊入院。入院检查：

患者面色苍白，四肢冰冷，

出冷汗，

烦

躁

不

安，

意

识尚

清。

全

身

多

处

软

组

织

挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。

血压105/85mmHg

,心率96次/分，少尿。

B超示脾破裂，腹腔积血约600

ml。2.

为

什么

入院

时

血

压

基

本

正

常

?

属

于

哪

一

期

?案

例治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7

cm撕裂伤口，股

动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除

术。术中输血400

ml。

术后持续输注5%葡萄糖溶液。术后2h血压80/50

mmHg

,给予肾上腺素，血压维

持在85/60

mmHg

。术后患者神志模糊，持续无尿，

皮肤发绀、花斑。次日7

时血压降至70/40

mmHg,静推肾上腺素血压

不能回升，患者昏迷，7时30

分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50

分抢救无效，宣告死亡。(

二

)

淤

血

性

缺

氧

期

(

可

逆

性失代偿期、休克进展期、休克中期)pH6.9动静脉短路pH7.3小动脉麻痹微动脉麻痹1.微

循

环

的

改

变小静脉麻痹

微静脉麻痹淤血性缺氧期微循环变化(a)直捷通路毛细血管前括约肌开放真毛细血管充盈度增加特点：

*

微

动

脉扩张，

微静脉持续收缩*

毛细血管前阻力<后阻力*开放的毛细血管数目增多*

灌流特点：

多灌少流，灌大于流组织细胞淤血性缺氧真

毛

细

血

管毛

细

血

管前

括

约

肌后微动脉动

静

脉短

路微

动

脉直捷通路微静脉微循环淤血机制酸中毒组胺，激肽舒血管物质个血液流变学改变内源性

阿

片

肽内毒素2.微

循

环

淤

血

机

制(1)酸中毒：微循环缺血→缺氧→局部酸中毒→

微

动

脉

松

弛，

微

静

脉

收

缩

→

微

循

环

灌大于流→微循环淤血→

回心血量

减少→血压下降酸中毒对微血管舒缩的影响微静脉仍收缩休克期微

静

脉

收

缩休克早期微动脉扩张微动脉收缩长时间缺血、缺氧组织CO⁷

、

乳

酸

1血

[H*]↑平滑肌对儿茶酚胺反应性↓

微V、

小

V

收缩微A、后

微A、cap前括

约

肌

舒

张cap

前阻力<后阻力

微

循

环

淤

血2.

微

循

环

淤

血

性

缺

氧

的

机

制(themechanismofmicrocirculatorystasis)组

胺

，激

肽，局部

扩血管

物

质

堆

积：腺

苷

；Ca

2+内

流ATP

分

解细胞解体组

胺—

腺

苷细胞外K*血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒Ca?+通道抑制肥

大

细

胞

巨噬细胞、白细胞组胺个

NO、TNF-a

等个血管扩张，通透性个失

血

、

创

伤

等肠黏膜屏障!激肽系统激肽个内毒素作用革兰阴性菌感染内毒素入血个微循环淤血内源性阿片肽包括内啡肽和脑啡肽等●内啡肽存在脑、交感神经节、肾上腺髓质和消化道,

具

有降低血压、CO和心率等心血管效应。●休克时，脑组织及血中β-内啡肽显著个，因而通过其扩血管和降压作用而加重微循环淤血。●用阿片肽受体的阻断剂纳络酮(

naloxone)治疗休克

大鼠，能明显恢复血压和提高生存率。>

红细胞聚集增多：

主要由于血流慢、比积高>血小板激活、粘附、聚集：血小板的激活物主要有CA

、PAF

、TXA₂

等血液粘度个组胺使cap

透性个，血浆外渗，血粘度↑>

白细胞塞粘着和嵌塞休克时血流缓慢，导致白细胞滚动、贴壁、粘附

于内皮细胞，血流受阻，毛细血管后阻力增加休克时血液流变学变化血

液

流

变

学

的

改

变6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微循环

阻力增加微血栓形成白细胞附壁、滚动、嵌塞流体静压升高毛细血管通透性增高血浆外渗，血液浓缩，血流淤滞“

自

身

输

液

”

作

用

停止静脉系统容量血管扩张血管床容积增大回心血量减少“

自

身

输

血

”

作

用

停止3.微

循

环

改

变

的

后

果

“自身输液”、“自身输血”作用停止BP进行性↓组织器官灌注量↓,缺氧加重，功能障碍(

2

)

恶

性

循

环

的

形

成酸中毒等回心血量↓心输出量↓自身输血停止血浆外渗血流阻力个自身输液停止cap

流体静压个

cap

通透性个微循环血管

床大量开放血液淤滞在cap恶性循环4.休克进展期的主要表现TheSymptom

ofMicrocirculatoryStagnantStage心输出量↓肾血流量↓少

尿

、

无

尿微

循

环

淤

血回心血量↓皮肤淤血发

绀

、

花

斑冠脉充

盈不足心搏无力

心音低钝脑缺血神

志

淡

漠BP进

行

性

↓花斑案例主诉：某男，45

岁，车祸致左腿撕裂伤，腹痛

急

诊

入

院

。入院检查：

患者面色苍白，

四肢冰冷，出冷汗，

烦

躁

不

安，

意

识尚

清。

全

身

多

处

软

组

织

挫

伤。

左

腹

股

沟

处

简

单

包

扎，

并

有

大

量

渗

血

。

血压105/85

mmHg,心率96

次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔积血约600

ml。案

例治疗情况

：手术探查左腹股沟处长约7cm

撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术

中输血400

ml

。术后持续输注5

%葡萄糖溶液。术后2h血压80/50

mmHq,给予肾上腺素，血压维持在85/60

mmH

g

。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发绀、花斑。次日7

时血压降至70/40

mmHg,

静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30

分血压测不到，呼吸、心

跳微弱。7时50

分抢救无效，宣告死亡。3.该

患

者

为

什

么

手

术

缝

合

血

管，

摘

除

脾

脏并输血补液后血压反而下降?4.

该患

者

为

什

么

神

志

模

糊

?

属

于

休

克

哪一期?Questions

治

疗

原

则

：针对微循环淤滞，对症治疗a

纠酸b

扩容：“需多少，补多少”c

疏通微循环(

三

)

休

克

难

治

期(衰

竭

期、不可

逆

性

期

、休

克

晚期

)难治性休克期

(DIC

期)微循环变化小静脉麻痹

微静脉麻痹直

H6.8捷真毛细血管淤血

动静脉短路通pH7.2路小动脉麻痹微动脉麻痹毛细血管前括约肌开放1.微

循

环

的

改

变特点：*微循环血管麻痹扩张*血细胞粘附聚集加重，微血栓形成*

灌流特点

：不

灌

不

流

，

灌

流

停

止组

织

细胞

无

血

供直捷动

静

脉

：短

路管肌后微动脉真毛细血管毛

细

血

前

括

约微动脉微静脉小A小V通路血

细

胞

聚

集

成团

块

，

似淤

泥

状

，

在

血管

内

摆

动2.

微循环改变的机制(1)微血管反应性显著下降严重缺氧酸中毒一

微血管平滑肌麻痹一

对任何血管活

性药物均失去反应，

加上微血管壁通透性升高，使血浆大量外渗，

血液浓缩，

血液淤滞，

血流缓慢。(2)DIC

的发生

减慢

酸中毒

DIC感染性休克—单核、内皮细胞-创伤性休克—

TF血液流速血液高凝血液粘滞度高血细胞聚集桑纤维蛋白原增加静激活凝血系统

R*SCR

*A-GSS

C*

AAE

*UA=1

12

ANaGrCHAEACTFSkC

VHCARQ

基

RLUREKAETO

YNP

OT

A声

m2思

ALNODG*2c<KntROPLLE可

HRATeo(1)DIC形成：①

微

血

管阻

塞，

血

容

量

减

少

、

器

官

栓

塞

衰

竭②凝血与纤溶系统产物增加血管通透性，致血管舒缩功

能紊乱③DIC

时出血导致循环血量进一步减少，加重循环障碍(2)

全身失控炎症反应

合症(SIRS)

→细胞损伤

→

多器官功能障碍4.

休

克

难

治

的

机

制案

例主诉：某男，45

岁，车祸致左腿撕裂伤，腹痛急

诊

入院

。入院检查：

患者面色苍白，

四肢冰冷，出冷汗，

烦

躁

不

安，

意

识尚

清。

全

身

多

处

软

组

织

挫

伤。

左

腹

股

沟

处

简

单

包

扎，

并

有

大

量

渗

血

。

血压1

05/85

mmHg,心率96

次/分，少尿。B超示脾破裂，腹腔积血约600

ml。案例治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7

cm撕裂伤口，股

动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400

ml。

术后持续输注5%葡萄糖溶液。术后2h血压80/50

mmH

g,给予肾上腺素，血压维

持在85/60

mmHg

。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发绀、花斑。次日7时血压降至70/40

mmHg,

静推肾上腺素血压

不能回升，患者昏迷，7时30

分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50

分抢救无效，宣告死亡。5.

为

什

么

后

期

给

予

缩

血

管

药

物

血

压

不回

升

?休克进展期微循环淤滞

休克难治期休克代偿期微循环缺

血细胞损害器官衰竭MODS5易保天低血容量血管扩张心泵功

能障碍微循环

衰

竭始动环节穆S细胞机制致休克因素直接

或间接作用于组

织、细胞，

引起

某些细胞的代谢

和功能障碍，甚

至结构破坏。微

循

环

学

说交感-肾上腺系

统兴奋，微循环灌流不足引

起的细胞损害

和器官功能障

碍

。全身炎症反应-促炎和抗炎体液因子的泛滥

直接引起微循

环障碍和细胞、组织器官损害。休

克

的

发

生

机

制二、细胞机制从微循环学说到细胞机制的进展★休克时细胞膜电位变化发生在血压降低之前细胞

功

能

恢

复

促

进

微

循

环

恢

复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细

胞

代

谢的

药

物具

有

抗

休

克

疗

效休克细胞

(shockceI)是器官功能障碍的基础钠泵

缺乏动力线粒体肿胀O三羧酸

抑制循环最早易受损伤；膜离子泵功能障碍水肿，膜电位下降细胞自溶，消化基底膜激活激肽系统促进MDF的生成蛋白质合成缺乏动力溶酶体破裂核功能损害：ATP合成减少

形态改变：肿胀，嵴消失，

崩解(

一

)

细

胞

损

伤

的

变

化储量减少(

二

)

细

胞

损

伤

的

机

制1.

促炎细胞因子和炎症介质的作用内毒素可激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞

和内皮细胞等，产生大量的促炎细胞因子和

炎症介质，造成细胞损伤、死亡。2.

氧自由基的作用内毒素可激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞

和内皮细胞等，产生大量的氧自由基。抑制腺苷酸环化酶，

cAMP生成!

→影响细胞代

谢，造成细胞损伤，死亡。4.

细

胞

凋

亡氧化应激、钙稳态失衡以及线粒体损伤，

均可激活凋亡相关基因，导致细胞凋亡。细胞凋亡既是细胞损伤的一种表现，也是重要

器官功能衰竭的基础之一。供氧不足ATP↓

钠泵功能↓糖酵解个3.

能量代谢障碍和环磷酸腺苷

(cAMP)

J细胞水肿

高钾血症Ca²+超载(补充)细胞的坏死necrosis和

凋

亡apoptosis细胞坏死2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡4

细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体6巨噬细胞凋

亡正常细胞123坏

死5凋亡小体

·(补充)凋亡检测方法图6撤除GM-CSF

诱导凋亡的TF-1细胞出现DNA

Ladder0h

8h

16h

24h

36h

48h

72h三

、全身炎症反应综合征◆

1980'以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。◆最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的

特征性变化是血浆中炎症介质增多。◆

1991年，美国胸病医师学会(ACCP

)

和美国危重病

医

学会

(SCCM)提出SIRS:机体失控的

自我持续放

大和自我破坏的炎症.炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起SIRS.◆播散性炎症细胞活化(systemicinflammatory

responsesyndrome,SIRS)

对休克时炎症的认识中性粒细胞

嗜酸性粒细胞MacrophagePhagosomePseudopodia`PhagosomeLysosome炎症细胞内皮细胞巨噬细胞血小板Phagolysosome【定义】指因感染或非感染病因作用于机体而引起的

失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应临

床

综

合

征

。炎症反应失控表现为：▲播散性炎症细胞活化△炎症介质泛滥到血浆，并通过级联放大反应引起全身性炎症全身炎症反应综合征

(SIRS)程

度>

3

8

℃

或

<

3

6

℃>90次/分>20

次/分或过度通气使

PaCO₂

<32mmHgWBC>12×

109/L,<4.0×10/L,或

杆

状

核

>1

0

%具备上述4项中的2项即可判断为SIRS美国

胸

科医

师

学

会

(ACCP),1991SIRS

诊

断

标

准指

标体温

心率呼吸血象1.

严

重

感

染

：革兰氏阴性菌感染时由内毒素(少见外

毒素)刺激炎症介质产生而引起2.

非感染性打击无感染时由变性坏死的组织细胞及其产物引起炎症介质释放引起全身炎症反应综合症的原因(一)炎细胞激活◆

炎症启动的特征是播散性炎症细胞的激活。◆炎细胞激活后的共同变化为：①细胞变形；②细胞表面表达大量黏附分子或黏附分子激活。中性粒细胞和单核细胞在黏附分子介导下，历经沿血管内皮滚动-与内皮细胞黏附-穿出血管的过程，

向炎症部位浸润；③分泌大量炎症介质、促炎细胞因子、溶酶体酶等。

炎细胞激活后产生的多种促炎细胞因子可导致炎细胞进一步激活，形成炎症瀑布，使炎症反应不断放大。SIRS

发

病

机

制(

二

)

促

炎

介

质

泛

滥◆炎症细胞激活后能产生大量促炎介质：氧自由基溶酶体

酶花生四烯酸代谢产物(LTs、

PG

s等

)作用内皮

细

胞

损害血管

壁

通

透

性

增

加微血栓形成---并可引起远隔器官的损伤。(三)抗炎介质产生失控炎细胞代偿性产生抗炎介质，主要有：IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGl₂和可溶性TNFa

受

体和内源性L-1

受体拮抗剂抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染(四)促炎-抗炎介质平衡失控SIRS

和

CARS

SIRS占

优

势SIRS占优

势SIRS占优

势CARS

占

优

势稳

态

休

克

细胞

凋

亡器

官功

能

免

疫

功

能坏

死

障碍

障

碍局

部促

炎

介

质原

始

病

因感

染

因

子

非感

染

因

子全

身

反

应全身炎症

反

应

综

合

征

(SIRS)代

偿

性

抗炎

反

应综

合征

(CARS)混合性拮抗反应综合征(MARS>局

音抗

炎

介

质抗全质

滥质

滥介泛介泛炎

身促

全炎

身第

四

节休

克

时

细

胞

代

谢

障

碍

与

器

官功能的变化糖

酵

解

↑———一过性高血糖和糖尿脂肪分解↑

—

—

—

血

中

游

离

脂

肪

酸

和

酮

体

↑蛋白质分解↑———尿氮排泄个，负氮平衡合成↓一、细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧物

质

代

谢

变

化原因变化后果A

T

P

不

足

，钠泵失灵钠

、

水流入细胞细胞水肿A

T

P

不

足

，钠泵失灵细胞外K+↑高血钾症无氧酵解↑肝

脏

不

能

充

分

利

用乳酸堆积代

谢

性

酸

中

毒休

克

后

期

休

克

肺通气不良呼

吸

性

酸中

毒休

克

后

期

休

克

肾排酸障碍加

重

酸

中

毒能量不足与水、电解质、酸碱紊乱二

、

器

官

功

能

的

变

化(一)肾功能的变化●发生率：最早易受损害的器官之一。

有肾功能衰竭者多死亡，无肾功能衰竭即使有3个器官衰竭也有希望存活。

●主要表现：少尿、无尿，伴有高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症。GFRJ功能性肾衰肾

血

流

灌

注

↓早期少尿晚期

器

质

性

肾

衰(parenchymal

renal

failure)持

续

肾

缺

血

及

微

血

栓

形

成急

性肾

小

管

坏

死少尿

无

尿(二)肺功能的变化发生率：83%~1

00%.主要表现：

急性呼吸窘迫综合征

(acuterespiratory

distress

sydrome

ARDS)。

肺部病理变化

：

休克肺(有肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张

以及肺泡内透明膜形成等.)严重休克后期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭进一步发展交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高早期呼吸中枢兴奋

呼吸加快通气过度低碳酸血症

呼吸性碱中毒(二)肺功能变化多发生率：83%~100%。多发生时间：创伤、感染后24~72小时。多主要表现：呼吸性碱中毒是其特征性血气表现，急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血

症(PaO₂

<50mmHg

)等。多肺部病理变化：肺泡内毛细血管DIC、

肺水肿形成、肺泡微萎陷、肺泡内透明膜形成。休

克

时ARDS的

发

病

机

制◆①中性粒细胞激活：释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质等，损伤肺泡上皮及毛细血管内皮细胞，使肺泡-毛细血管

膜通透性增高，发生肺水肿；◆②肺内DIC形成：微血栓形成阻断血流加重肺损伤，形成纤维蛋白降解产物及释放TXA2等进一步使肺血管通透性增高；◆

③血管活性物质的作用：儿茶酚胺使肺血管收缩，5-羟色胺、组胺和激肽等使肺血管收缩并使肺微血管壁通透性增强。5-羟色胺使终末气道收缩，导致肺不张；◆④肺泡表面活性物质减少Ⅱ型

肺

泡

上

皮

受

损

使

表

面

活

性

物

质

生

成

减

少

，肺水肿使肺泡表面活性物质破坏增多。肺泡表

面活性物质减少使肺泡易发生萎陷而导致肺不张

。肺易受累的原因循环血液的重要滤器

，

从全身组织流出

的

代

谢

产

物

、活性物

质及血中的异物都要

经过或被阻留在肺。血中

活

化

的中

性

粒

细

胞

也

都

要

流

经

肺

的

小血管，可与内皮细胞粘附。肺富含巨噬细胞，

SIRS时可被激活，产生促炎介质，

引起炎症反应。(三)心功能的变化早期：除心源性休克外，无明显改变晚期：

严重和持续

时间

较

长的休

克，

可出

现功能障碍.其

机

制：

冠

脉

血

流

量

减

少

、代

酸、

高

钾

血

症、MDF、

心肌内DIC形成、内毒素作用→

心功能衰竭早期血

液

重

新

分

布

脑自身调节进一步发展脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱严重休克后期脑血供不足DIC

微血栓形成管壁通透性增高(四)脑功能的变化脑

细

胞

损

伤

神经功能损害昏迷脑水肿，脑疝烦躁不安

无

功

能

障

碍(五)胃肠道功能的变化粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡

(stress

ulcer)一临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。胃肠粘膜损伤

屏障功能↓

内毒素入血肠源性败血症(六)肝功能的变化早期：肝缺血

→肝细胞受损

→肝功能!晚期：肝功能障碍

→毒物蓄积→

内毒素休

克和

代

谢障

碍(代

酸，

低

血

糖，

低蛋白

血症)主要表现：

黄疽和肝功能不全，肝性脑病发生率不高。在

严

重

创

伤、

感

染

和

休

克

时，

原无

器官功能障碍的患者同时或短时间内相继出现两个以上器官系统功能障碍为MODS.病因：●感

染

性

病因：

败

血

症

和

严

重

感

染●非

感

染

性

病因：

大

手

术

和

严

重

创

伤(

七

)

多

器

官

功

能

障

碍

综

合

征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)1、MODS

的

临

床

类

型单相速发型(原发性):由明确的损伤因子直接引起A器官损害同