病历书写的概述课件

医疗文书书写宜宾市第二人民医院刘盛君医疗文书的概念病历书写的概述宜宾市第二人民医院刘盛君病历的概念和作用概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历的作用1、医疗疾病、治疗的记录回顾、评估的依据2、教学教学资料、生动教材3、科研临床研究的主要素材4、医院管理病历资料分析为管理提供依据5、防病通过病历分析为落实防病提供依据6、法律医疗事故、纠纷的法律依据病历书写的统一名称1、病历：同上2、门诊病历3、急诊病历4、急诊观察病历（急诊留观记录）5、住院病历6、病案7、入院诊断16、麻醉同意书17、输血同意书18、诊疗意见采集病史和体格检查

采集病史的注意事项

:医师必须通晓各种疾病可能出现的症状；询问病史必须有同情心，态度庄重、和蔼、自然，对病情保密，问诊最好没有第三者在场；病史最好患者自述，从患者信息中获取较为具体确切的信息；彻底理解患者自述中的名词，对方言、土语的意思需弄明白；询问病史时，特殊患者（婴幼儿、神志不清、精神失常等患者）可请家属、接触较多的亲友、同事叙述体格检查的注意事项仔细观察患者全身情况，观察患者的性格特征、神志状态、言语思维等，明了病情的轻重缓急；对患者做周密、系统的全身检查；检查时应客观、严谨、科学、细心，力求完备；检查环境需相对安静、温暖、照明充足，注意保护患者隐私；检查态度庄重、动作轻柔、迅速准确有序；体格检查中除注意阳性体征外，还需注意与疾病相关的阴性体征。病历书写的规定完整住院病历

住院病历

时间规定

书写规定

质量规定

格式规定

几点注意事项

完整住院病历及住院病历完整住院病历完整住院病历格式；完整住院病历由实习医师、进修医师和低年级住院医师书写,书写后的完整病历，需经住院医师审查修改签字后入病案；住院病历

住院病历是完整病历的缩影，要求简明扼要、重点突出，能反应疾病的全貌，由高年资住院医师以上职称者书写。

时间规定患者入院后查看患者，询问病史，最长不超过20分钟；完整住院病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院后24小时内完成。急诊患者要立即写病历，如抢救不能完成时，应及时写首次病程记录，待病情容许后完成住院病历，但不应超过24小时。上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔认真修改并签字。书写规定质量规定格式规定几点注意事项严格保持病历的“三性”及真实性、客观性、及时性；病历内容应前后保持一致；入院诊断应能反应患者所患的全部疾病，保持其完整性；如果患者同时患有多个疾病，则应分清主次小结

本次授课主要讲授病历书写的意义作用、书写的相关规定，通过本次课同学们需熟悉病历书写的统一名称，病历书写的相关固定，了解采集病史、体格检查的注意事项等。预习病历书写种类和内容。思考题：病历的主要作用有哪些？熟记各种医疗文书的名称。病历书写的主要规定有哪些？返回

出院记录

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年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：