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文档简介

医疗质量稽核制度1.目的和范围本制度旨在加强医院医疗质量管理，确保医疗质量安全，对医疗服务进行全面稽核，及时发现和解决存在的问题，提升医疗质量水平。适用于医院全部医疗机构、科室等单位。2.定义和概述2.1医疗质量稽核医疗质量稽核是指对医疗服务全面进行选择性、定期或不定期的内部审核，以检查医疗质量，发现问题并采取矫正措施。2.2稽核小组稽核小组是一个独立的团队，负责执行医疗质量稽核和报告结果，通常由医务部门的负责人、医生、护士、药师和其他相关人员构成。2.3稽核对象稽核对象包含医疗机构、科室、医生、护士等与医疗服务相关的各个环节。3.质量稽核程序3.1稽核计划订立医务部门依照医院的质量目标和需求，及时订立医疗质量稽核计划，并报告给医院领导。3.2稽核小构成立医务部门依据稽核计划，成立相应的稽核小组，该小组由医务部门的负责人任命，并负责引导和监督稽核工作。3.3稽核范围确定稽核小组依据稽核计划确定稽核范围，并通知相关单位和人员。稽核范围应掩盖医院全部医疗服务环节，包含但不限于：医疗流程、诊断和治疗操作、医疗文件的记录和管理、药品和设备的使用等。3.4稽核执行稽核小组依据稽核计划开展稽核工作，通过察看、检查、访谈等方式取得信息和数据，并记录发现的问题。3.5稽核分析稽核小组对收集到的信息和数据进行评估和分析，确定存在的问题和风险，并订立改进方案。3.6稽核报告稽核小组将稽核结果进行报告，向医务部门等相关单位汇报，报告内容包含但不限于：稽核目的、范围、方法、发现的问题、风险评估、改进方案等。3.7稽核跟踪医务部门对稽核报告中指出的问题和改进方案进行跟踪，并督促相关单位和人员完成相应的改进措施。3.8稽核总结和反馈医务部门定期对稽核活动进行总结和反馈，评估改进效果，并及时调整和优化医疗质量稽核制度。4.稽核监督与管理4.1稽核监督医院领导对医疗质量稽核进行监督和评估，确保稽核工作的独立性、客观性和有效性。4.2稽核培训医务部门定期组织稽核人员进行稽核培训，提高其稽核技能和专业知识水平，确保稽核工作的质量。4.3稽核结果的使用和发布稽核结果应及时使用于医院内部，用于改进医疗质量和知识共享。稽核结果可以依据需要发布给医院内外的相关机构，以促进医疗质量的不绝提升。4.4稽核保密稽核小组及相关人员应严守稽核信息的保密，不得擅自泄露稽核结果和相关信息，保护医院的利益和稽核工作的独立性。5.惩戒和嘉奖5.1惩戒机制对于被稽核发现存在较严重问题的单位、个人，可采取相应的惩戒措施，例如责令整改、停职检查、降低绩效评价等，并进行相应的跟踪督促。5.2嘉奖机制对于在稽核中表现出色、贡献突出的单位、个人，可予以相应的嘉奖和表扬，例如发放奖金、荣誉称呼、晋升等，以鼓舞他们为医疗质量的提升做出更大的贡献。6.附则6.1本制度由医务部门负责解释和修订，并报医院领导审批。6.2本制度自颁布之日起执行，作为医院医疗质量管理的引导文件。6.3如对本制度有任何疑义或建议，可向医务部门反馈。6.4本制度一经发布

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