2022 VA／DoD临床实践指南：抑郁症的管理（概要）

内科学年鉴 临床指导原则重度抑郁症的管理：2022年美国退伍军人事务部和美国国防部临床实践指南概要JohnR.McQuaid,PhD;AndrewBuelt,DO;VincentCapaldi,MD,MSc;MatthewFuller,PharmD;FuadIssa,MD;AdamEdwardLang,PharmD;CharlesHoge,MD;DavidW.Oslin,MD;JamesSall,PhD;IlseR.Wiechers,MD;andScottWilliams,MD描述：2022年2月，美国退伍军人事务部(VA)和美国国防部(DoD)批准了重度抑郁症(MDD)管理的联合临床实践指南(CPG)。本概要总结了主要建议。方法：VA和DoD内的高级领导组建了一个团队，以更新2016年CPG关于MDD管理，包括临床利益相关者，并符合美国国家医学科学院关于值得信赖CPG的原则。指导原则小组提出了关键问题，系统-对文献进行了全面检索和评价，创建了两种1页算法，并使用GRADE（推荐分级评估，开发B在许多方面，抑郁症是一种毁灭性的疾病。2017年，抑郁障碍（包括重度抑郁症-B糜烂性障碍[MDD]和持续性抑郁症[PDD]）在残疾患者的寿命方面排在第三位，仅次于背痛和头痛疾病(1)。2018年经济负担估计为3262亿美元，并每年持续增长[2]。但是，有广泛的可用干预措施证明了有效性和有效性。不幸的是，很大一部分抑郁障碍患者没有得到足够的护理。对美国家庭的调查发现，只有29%的抑郁症筛查阳性者接受了治疗(3)。这一发现强调，需要确保提供者和患者具有有效干预措施的知识和获得机会，并确保最有需要的人能够适当地获得治疗。特别值得关注的是，有证据表明，抑郁症治疗的获得存在广泛差异，西班牙裔美国人接受治疗的可能性是白人美国人的四分之三，非裔美国人接受治疗的可能性是白人美国人的一半(4)。临床研究的开发和实施实践指南(CPG)已被确定为医疗保健的最佳实践(5)。1998年，国会指导美国退伍军人事务部(VA)和美国国防部(DoD)开始建立伙伴关系，开发CPG，以支持慢性病患者的护理。本文描述了抑郁症管理指南的关键更新，包括筛查、监测、适当的治疗设置和治疗选择的建议。本指导原则的前一版本是ECRI指导原则信托指导原则存储库网站上最常查看的CPG，

和评价）系统。本概要列出了作者确定的代表既往CPG关键变更的选定建议。建议：CPG的范围各不相同；然而，本概要重点关注作者认为是重要新证据的关键建议，以及对之前关于药物管理、药物基因组学、心理治疗、补充和替代治疗以及远程医疗使用建议的变更。AnnInternMed.doi:10.7326/M22-1603 A有关作者、文章和披露信息，请参见正文结尾。这篇文章发表在A2022年9月20日2021年1月至12月期间有1695次点击(MathewsK.Personalcommunication.)。指导原则制定过程所有VA/DoD指南的制定均由循证实践指南工作组指导，并遵循美国国家医学科学院设定的值得信赖指南的标准(6)。VA和DoD内的高级领导从2个部门内选择了执业客户利益相关者和临床研究人员组成的多学科工作组来更新本指南。工作组包括内科、神经精神病学、护理、药学、精神病学、心理学、睡眠医学和社会工作。要求工作组在第一次小组会议之前和每次后续会议上披露任何利益冲突。工作组成员未发现任何财务利益冲突。一些工作组成员有与其研究兴趣相关的智力缺陷；通过从与这些领域相关的证据讨论中撤退，减轻了这些缺陷。此外，召集了一个患者焦点小组，以评估患者治疗的重要方面，并获得关于患者价值观和偏好的信息。LewinGroup是一家在CPG开发方面具有专业知识的签约第三方，使用PICOTS（人口、干预、比较、结果、时间和设置）格式促进会议和关键问题的开发。采用共识程序制定了12个关键问题，指导了证据审查和随后的建议制定。工作组通过反复讨论电话会议的过程达成了共识。独立第三方，ECRI，A 内科学年鉴 1临床指导原则 关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要进行了系统证据综述，然后指南工作组使用GRADE（建议评估、开发和评价分级）系统制定建议(7-9)。GRADE方法包括评价证据和提出建议的4个组成部分：证据质量的一致性；理想和不良后果的平衡；患者价值和偏好；以及其他考虑因素，如可行性、公平性和亚组特定需求。这种方法要求建议基于证据，而不依赖于非系统性的临床观察。检索方法和结果详见完整指南（.健康质量。)(10).更新的2022指导原则中突出显示的变更2016年指南和更新的2022指南之间的一个主要变化是如何划分管理章节(10，11)。以前，本节分为“无并发症的轻度至中度MDD的治疗”和“重度、慢性或复发性MDD（复杂）的治疗”。2022年指南是指“非复杂性MDD的治疗”和“重度MDD或对初始治疗有部分或有限反应的治疗”。更新后的推荐组织与证据主体和临床实践更好地保持一致。此外，目前纳入了不符合入选标准或在2016年指南中推荐有限的几种干预措施或具有更高水平的推荐。包括短期心理动力学心理治疗(STPP)（建议7）、曲唑酮（建议11）、重复经颅磁刺激(rTMS)（建议17）、第二代抗精神病药物（建议16）和氯胺酮或艾司氯胺酮（建议19）。治疗决策CPG工作组包括2个更新的算法，以帮助临床决策。图1为既往成功治疗的患者提供了无并发症抑郁症的初步筛查、评价和治疗或重新开始治疗的指南。图2为最初对护理无反应或有提示更高水平护理的复杂因素的患者的治疗提供了指导。重新设计旨在简化决策并使算法与更新的建议保持一致。远程医疗/虚拟护理COVID-19大流行导致的医疗保健提供最显著的变化之一是对远程医疗的依赖性增加。在泛人口统计学之前，适度使用临床医生提供的行为健康远程医疗干预治疗MDD，可能是由于保险和编码要求(12)。地点

在本出版物发表时，许多行为医疗保健服务包括某种形式的电话会议。一旦大流行得到解决，这些变化和伴随的回报是否会持续存在尚不清楚。尽管43个州和哥伦比亚特区有关于远程医疗私人付款人报销的法律，但这些法律的要求各不相同，例如当面护理和远程医疗是否必须以相同的费率报销(13)。假设保险公司继续报销行为健康远程医疗，这种向混合人内和虚拟护理的转变将可能继续增长，超过大流行。VA/DoDCPG工作组将确定这种模式转变如何影响行为健康结果作为优先事项，并将2项建议用于提供几乎便利的护理。对于建议5（表），工作组无法说远程医疗优于或劣于当面治疗。这反映了与同步远程医疗与面对面提供MDD相关干预的比较有效性相关的有限证据体系。该建议是基于3项随机对照试验(RCT)，其发现远程医疗访视优于或劣于当面治疗的不确定证据(14-16)。但是，对于建议10（表），工作组发现了支持临床医生引导的基于计算机或互联网的治疗作为药物治疗的辅助治疗或作为基于患者偏好的一线治疗的证据。这得到了一项系统性综述的支持，该综述检查了关于引导和非引导基于互联网的认知行为治疗(CBT)的数据，并得出结论，这是一种有效的一线方法(17)。这些建议强调了与同步输送方法相比，MDD干预（例如CBT相关智能手机应用）异步输送相关的大量证据。对本指导原则有贡献的许多研究更新在大流行前完成。唯一符合我们入选标准的同步研究涉及行为激活。行为激活的重点是要求患者从事身体活动并在其环境中移动；因此，从远程医疗平台开始可能有助于他们克服与MDD相关的动机缺乏。随着时间的推移，cli-nician可能希望过渡到面对面的范式。尚未对此进行研究，我们无法提供明确的建议。尽管没有明确的结果支持同步远程医疗优于面对面护理，但在审查的研究中未发现与远程医疗相关的危害。对于服务不足或在家的患者，远程医疗可能是为他们提供服务的最佳方式。许多因素影响同步远程医疗的相对有效性，包括患者舒适度和对医疗保健技术的熟悉程度。因此，尽管工作组发现了同步远程医疗的巨大潜力，但证据基础不足以提出建议。工作组预计，正在进行的试验将在未来提供更多关于这一点的信息。2内科学年鉴 A关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要 临床指导原则图1.初始评估和治疗。122风险评估和诊断检查，包括MBC的使用（参见提要栏1）疑似抑郁或抑郁筛查结果阳性的患者43是否存在急性患者安全风险？43是否存在急性患者安全风险？No6患者是否符合MDD的诊断标准（见提要栏2）？是是No87这种无并发症的MDD还是成功治疗的重新开始？（参见提要栏3）No退出算法并按指示治疗149是转到图2使用SDM并考虑患者偏好，制定并启动个体治疗计划（参见提要栏4）稳定的住院或急救护理稳定后，酌情在框7或框18重新输入算法10监测治疗结局监测治疗结局重新评估诊断和/或治疗计划重新评估诊断和/或治疗计划确定完成、继续、维持或复发预防策略11是否达到缓解或患者的目标？No是13是13侧边栏1：风险评估和处理功能状态、病史、治疗史和相关家族史考虑给予PHQ-9评价自杀和杀人意念和自杀企图史，并酌情参考VA/DoD关于评估和管理有自杀风险患者的临床实践指南排除继发于其他原因（如甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、梅毒、疼痛、慢性疾病）的抑郁症在初始评估中纳入MBC原则提要栏2：DSM-5标准标准A：在相同的2周期间存在≥5种以下症状；≥1种症状为情绪低落或兴趣/愉快感丧失：一天中的大部分时间，几乎每天一天中大部分时间几乎所有活动的兴趣或快感显著降低，几乎每天在不节食时显著体重减轻，或体重增加失眠或睡眠过度几乎每天精神运动性激越或迟缓几乎每天疲劳或精力丧失无价值感或过度不当内疚几乎每天思考能力减弱、注意力集中能力减弱或犹豫不决复发性死亡想法、无特定计划的复发性自杀意念、自杀企图或自杀的特定计划标准B：症状引起显著痛苦或功能障碍标准C：发作不能归因于某种物质的生理效应或其他医学状况侧边栏3：治疗选择中需要考虑的因素既往治疗缓解严重程度（例如，PHQ-9）慢性共病（例如，物质使用、医疗状况、其他精神疾病）自杀风险精神病紧张症或忧郁症特征功能状态既往治疗的耐受性提要栏4：治疗非复杂性MDD的考虑对于适当的患者，考虑初级保健中的协作/综合护理对于初始治疗，根据SDM选择药物治疗或心理治疗如果既往治疗成功，考虑重新开始这种方法根据患者偏好，考虑运动自助（例如瑜伽、太极、气功、抗阻、有氧运动）、患者教育、光照疗法或书目疗法作为心理治疗或药物治疗的辅助治疗，或在一线治疗不可接受和/或可用的情况下作为替代治疗包括SDM中的患者特征（例如，共存疾病的治疗、文化因素、社会决定因素、妊娠患者、老年患者）DoD=美国国防部；DSM-5=精神疾病诊断与统计手册，第五版；MBC=基于测量的护理；MDD=重度抑郁症；PHQ-9=患者健康问卷-9；SDM=共同决策；VA=美国退伍军人事务部。A 内科学年鉴 3临床指导原则 关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要图2.高级护理管理。19选择其他治疗（基于患者偏好和特征）（参见提要栏5）患者同意24选择其他治疗（基于患者偏好和特征）（参见提要栏5）患者同意2425

患者15从图1输入

如果还没有，患者是否应该接受MH专科治疗？

否/NA

患者既往是否接受过充分的治疗试验？

是

下降No是No与患者讨论治疗目标，并酌情调整监测/随访17与患者讨论治疗目标，并酌情调整监测/随访转诊并从事专业MH护理20目前的心理治疗和/或药物治疗是否充分和/或治疗计划重新评估诊断32 和/或治疗计划重新评估诊断26 No保真度或转换治疗保真度或转换治疗与患者讨论治疗需求27患者是否愿意最大化No 当前治疗？

是No

21选择转换或增强策略（参见提要栏6）患者同意

开始治疗开始治疗患者下降23与患者讨论治疗目标并调整30是否达到缓解或患者的目标？

28 是最大化处理29

22实施策略

监查/随访（如适用）确定完成、继续、维持或复发预防策略（参见提要栏7）监测治疗结局31 是确定完成、继续、维持或复发预防策略（参见提要栏7）监测治疗结局提要栏5：对充分治疗试验无应答的患者的治疗选择*考虑以下治疗选择：其他药物治疗选择（如MAOI、TCA）（见建议16）ECT（见建议20）rTMS（参见建议17）氯胺酮/艾司氯胺酮（参见建议19）提要栏6：转换或增强的治疗选择考虑以下治疗选择：加用心理治疗或抗抑郁药换用不同的治疗（例如，在心理治疗或药物治疗之间转换，换用不同焦点的心理治疗或不同的抗抑郁药）使用不同类别的药物进行强化治疗（例如，添加SGA）提要栏7：缓解期间的治疗选择考虑以下治疗选择：对于接受抗抑郁药治疗的患者，考虑以治疗剂量继续治疗≥6个月对于复发风险高的患者，无论既往接受过何种治疗，均应考虑提供一个疗程的CBTCBT=认知行为治疗；ECT=电休克治疗；MAOI=单胺氧化酶抑制剂；MH=心理健康；NA=不适用；rTMS=重复经颅磁刺激；SGA=第二代抗精神病药物；TCA=三环类抗抑郁药。*至少4-6周后对初始药物单药治疗（最大剂量）显示部分或无反应的患者。心理治疗在先前的指南中，推荐了6种形式的心理治疗用于抑郁症的初始治疗，包括（按字母顺序）接受和承诺治疗、行为治疗/行为激活、CBT、人际心理治疗、正念认知治疗和问题解决治疗。证据审查支持继续推荐这些疗法。此外，更新后的指南包括推荐STPP作为非复杂性MDD的初始治疗选择（建议7；表）。该更新是基于2项比较STPP和CBT的新的随机对照非劣效性试验(18，19)。在选择的心理治疗中，证据并不表明

其中任何一种在减轻抑郁症状或达到缓解方面比任何其他方法更有效。也没有特定的CBT包提供比传统CBT显著的优势，例如元认知疗法或认知进化疗法(20,21)。分组和个体分娩方法似乎提供了相似的结局。在选择特定方法时，应考虑患者偏好、既往治疗经验和提供者培训等因素。亮光治疗更新的指南推荐轻度至中度MDD患者使用强光治疗，无论4内科学年鉴 A关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要 临床指导原则表。VA/DoD重度抑郁症管理的临床实践指南主题 建议 强度 类别筛选建议1 我们建议所有目前未接受对抑郁症的治疗进行抑郁症筛查。

弱效 未审查，修订监测结果建议2 对于MDD患者，我们建议使用定量在初始治疗计划中测量抑郁严重程度，并定期监测治疗进展，以指导共同治疗决策。

弱效 已评审，新增/已替换治疗环境建议3 对于正在接受以下治疗的MDD患者在初级护理环境中，我们建议使用共同实验室/综合护理模式。建议4 对于MDD患者，尚无充分证据表明建议或反对在专业精神卫生保健机构中使用基于团队的模式。建议5* 对于MDD患者，尚无充分证据表明得出的结论是，临床医生使用远程医疗提供的干预优于或劣于当面治疗。

强效 审查，修订既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加非复杂性MDD的治疗建议6 我们建议用心理疗法治疗MDD根据患者偏好，选择治疗或药物治疗作为单药治疗。包括治疗反应、严重程度和长期性在内的因素可能导致其他治疗策略，如强化、联合治疗、治疗转换或使用非一线治疗（参见建议17、18和20）。建议7* 当选择心理治疗来治疗MDD时，我们会-最小提供以下干预措施之一（未排序）：接受和承诺疗法行为治疗/行为激活CBT人际治疗正念认知疗法问题解决疗法短期心理动力学心理治疗建议8 对于选择心理治疗作为治疗的患者我们建议根据患者偏好提供个人或小组垫料。建议9 没有足够的证据推荐或反对合并不同心理疗法方法的成分。建议10* 对于轻度至中度MDD患者，我们建议基于患者偏好，提供临床医生引导的基于计算机或互联网的CBT，作为药物治疗的辅助治疗或一线治疗。建议11 当选择初始药物治疗时，或既往对药物治疗反应良好的患者，我们建议提供以下其中一种（未排序）：安非他酮米氮平5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂曲唑酮、维拉唑酮或沃替西汀选择性5-羟色胺再摄取抑制剂建议12 在选择初始药物治疗时，我们-反对使用的检验：艾司氯胺酮氯胺酮MAOI奈法唑酮TCAs

强效 已评审，新增/已替换弱效 已评审，新增/已替换弱效 已评审，未变更既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加弱效 已评审，新增/已替换弱效 已评审，新增/已替换弱对抗 已评审，新增/已添加接下页A 内科学年鉴 5临床指导原则 关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要表格-续主题 建议 强度 类别建议13* 没有足够的证据推荐或药物遗传学试验有助于指导抗抑郁药的选择。建议14 对于轻度至中度MDD且恶化的患者对于拒绝或无法获得一线循证心理治疗（个人或虚拟）的患者，我们建议采用非指导性支持性治疗。

既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加弱效 未审查，修订重度或初始治疗部分或有限缓解的MDD的治疗建议15 我们建议提供联合用药-用于治疗MDD患者的apy和循证心理治疗，其特征为：重度（例如，PHQ-9评分>20）持续（持续时间>2年）复发（≥2次发作）建议16 对于显示部分缓解或无缓解的MDD患者对初始药物治疗的充分试验的反应，我们建议（未排序）：换用另一种抗抑郁药（包括三环类抗抑郁药、MAOIs或建议12中的抗抑郁药）转换为心理治疗加用心理治疗使用第二代抗精神病药进行增效治疗建议17* 对于已显示部分缓解或无缓解的患者≥2项充分的药物治疗试验，我们建议为治疗提供重复经颅磁刺激。建议18* 没有足够的证据推荐或针对MDD治疗的猝发刺激。建议19* 对于无应答的MDD患者几项充分的药理学试验，我们建议使用氯胺酮或艾司氯胺酮进行增效。建议20 我们建议提供有或没有精神病的ECT-重度MDD和以下任何疾病患者的治疗：紧张症精神病性抑郁重度自杀倾向对ECT反应良好的病史基于医学或精神原因需要快速、明确的治疗反应对于特定患者，与其他治疗相关的风险大于ECT的风险（即，合并疾病使ECT成为最安全的MDD治疗选择）对多种抗抑郁药疗效不佳或不良反应不能耐受的病史

弱效 未审查，修订弱效 审查，修订弱效 审查，修订既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加弱效 已评审，新增/已替换强效 已评审，未变更复发预防/持续阶段（所有严重程度和复杂性）建议21 对于通过以下方式获得缓解的MDD患者抗抑郁药，我们建议以治疗剂量继续使用抗抑郁药≥6个月，以降低复发风险。建议22 对于复发或复发风险较高的MDD患者-因此（例如，既往发作≥2次，缓解状态不稳定），我们建议在治疗的持续阶段（即，达到缓解后）提供一个疗程的CBT、人际治疗或正念认知疗法。证据不支持这3种基于证据的心理治疗中的1种优于另一种。

强效 未审查，未变更弱效 未审查，修订接下页6内科学年鉴 A关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要 临床指导原则表格-续主题 建议 强度 类别建议特殊群体建议23 对于轻度至中度MDD患者，哺乳或妊娠，我们建议提供基于证据的心理治疗作为一线治疗（见建议7）。在妊娠前有MDD病史、对抗抑郁药物治疗有反应且目前稳定接受药物治疗的患者中，在治疗决策中权衡对母亲和胎儿的风险-获益平衡。建议24 对于患有轻度至中度MDD的老年人（≥65岁），我们建议提供一线心理治疗（见建议7）。在做出这一决定时，应考虑患者偏好和药物治疗的额外安全性风险。建议25 对于轻度至中度MDD且显著的患者-我们建议提供以夫妇为中心的治疗，以避免关系困扰。建议26* 对于轻度至中度MDD伴或不伴-我们建议提供强光治疗。

强效 未审查，修订弱效 未审查，修订弱效 未审查，修订弱效 已评审，新增/已替换自助、补充和替代治疗建议27 对于MDD患者，我们建议运动（如，瑜伽、太极、气功、抗阻、有氧运动）作为辅助。建议28 对于MDD患者，我们建议基于CBT的文献-作为药物治疗或心理疗法的辅助治疗，或当患者不愿意或无法参与其他治疗时作为替代治疗。建议29 对于未妊娠的轻度MDD患者或母乳喂养和谁更喜欢草药治疗而不是一线心理治疗或药物治疗，我们建议圣约翰草的标准化提取物作为单药治疗。建议30 对于MDD患者，尚无充分证据表明推荐或反对针灸作为辅助治疗。建议31 对于MDD患者，尚无充分证据表明建议或反对添加生物反馈。建议32 对于MDD患者，尚无充分证据支持或反对使用冥想作为辅助手段。

弱效 已评审，新增/已替换弱效 审查，修订弱效 未审查，修订既不赞成也不反对 已评审，新增/已替换既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加既不赞成也不反对 已评审，新增/已添加建议不要使用的其他治疗建议33建议33对于MDD患者，我们建议不要在研究环境外使用迷走神经刺激。弱对抗审查，修订建议34 对于MDD患者，我们建议不要使用研究环境之外的脑深部电刺激。建议35* 鉴于关于安全性和有效性的信息有限对于裸盖菇素、MDMA、大麻和其他未经证实的药物治疗，我们建议不要在研究环境外使用这些药物治疗MDD。建议36 我们建议不要使用ω-3脂肪酸或维生素-治疗MDD的最小值D。

强对抗 已评审，未变更强对抗 已评审，新增/已添加弱对抗 未审查，未变更CBT=认知行为治疗；DoD=美国国防部；ECT=电休克治疗；MAOI=单胺氧化酶抑制剂；MDD=重度抑郁症；PHQ-9=患者健康问卷-9；TCA=三环类抗抑郁药；VA=美国退伍军人事务部。*在指南摘要手稿中讨论。的季节模式或季节成分（建议26；表）。以前的指南推荐强光治疗仅用于有季节性的患者。该更新建议是基于对1200例患者的系统综述以及既往指南中引用的2项RCT的证据，这些证据显示在无季节性因素的患者中结果相似(22-24)。亮光

该治疗可与其他治疗联合使用，也可作为MDD的单药治疗。由于明显的局限性，如缺乏设盲、分配隐藏不明确和样本量较小，证据的一致性较低。然而，强光治疗的益处超过了任何潜在危害，因此提出了建议。A 内科学年鉴 7临床指导原则 关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要rTMS和θ-Burst刺激对目前关于rTMS的文献进行审查，并未改变2016年的建议，即建议在对2项或多项充分的药物治疗试验部分或无反应的MDD患者中使用rTMS（建议17；表）；但是，工作组发现支持或反对使用猝发刺激(TBS)的证据不足（建议18；表）。对既往指南中纳入的证据的审查显示，rTMS治疗的反应率和缓解率显著高于假对照治疗，需要治疗的患者数量为3.4至9例缓解患者和5至7例缓解患者(25–27)。值得注意的是，最近的一项针对退伍军人人群的RCT未发现rTMS和假对照治疗之间存在显著差异(28)。该研究在164例难治性抑郁症(TRD)患者中比较了多达30次左侧前额叶rTMS治疗与假对照治疗，研究人群中合并创伤后应激障碍和物质使用障碍的发生率较高。研究发现，治疗后抑郁症状显著减轻，缓解率较高（总体39%）。然而，在治疗完成时或24周时，rTMS和假对照治疗之间在这些结果上没有显著差异，正如在意向治疗分析中使用临床医生进行的或自我报告的抑郁症状测量。当根据是否存在创伤后应激障碍对数据进行分层时，也无显著差异。本研究提出了安慰剂效应可能在rTMS结局中起重要作用的可能性，可能是由于预期和该治疗所需访视频率的临床关注等因素。但是，工作组认为该单一研究不足以修改之前的建议。综合文献表明，rTMS治疗TRD在改善症状和促进缓解方面的获益大于危害，且不良事件极少且可管理。工作组还指出，考虑到需要频繁的现场访视，rTMS的主要问题之一是获得这种治疗。猝发刺激是TMS的一种变化，使用快速、重复脉冲。Chou及其同事进行的一项RCT研究了双侧TBS单药治疗的抗抑郁疗效，发现TBS治疗12周后与假刺激相比在统计学上显著改善，但在24周时抑郁症状缓解的关键结局无差异(29)。但是，由于样本量较小和关键结局的间接测量，评估结局的证据强度非常低。一项在TRD成人患者中比较间歇性TBS(iTBS)与标准10HzrTMS的临床有效性、安全性和耐受性的研究表明，10HzrTMS的获益并不比iTBS更大(30)。但是，由于样本量有限，工作组无法推荐或反对使用iTBS（建议18；表）。

氯胺酮和艾司氯胺酮2022CPG中的一个显著变化是一项新的建议，建议将氯胺酮或艾司氯胺酮作为对几项充分药理学试验无应答的患者的治疗选择（建议19；表）。2016年指南建议不要在研究环境之外使用氯胺酮治疗MDD，同时注意到与使用氯胺酮相关的知识存在差距。在撰写之前的指导原则时，艾司氯胺酮尚未上市销售；因此，未将其纳入。目前的证据表明，氯胺酮输注和鼻内艾司氯胺酮均可改善至少2项既往抗抑郁药物充分试验失败的MDD患者的抑郁症状(31-33)。20项RCT的荟萃分析评估了氯胺酮单次给药在不同亚组中的有效性，以确定氯胺酮重复给药是否是维持治疗获益的可行策略(32)。作者发现，与安慰剂或咪达唑仑（4项研究）相比，TRD患者使用氯胺酮单药治疗或与抗抑郁药联合治疗，24小时后抑郁症状显著改善。这些改善在3天和4天随访访视时持续存在。在正在进行的抗抑郁治疗中加用氯胺酮时，TRD组与对照组相比观察到显著改善长达7天；然而，当氯胺酮用作单药治疗时，7天时无显著差异。这些结果补充了用于评估和管理有自杀风险患者的VA/DoDCPG，支持氯胺酮输注作为有自杀意念和MDD患者自杀意念短期减少的辅助治疗(34)。一项针对5项考察艾司氯胺酮作为增效治疗的RCT进行的荟萃分析发现，艾司氯胺酮每周两次给药作为持续口服抗抑郁药的增效治疗，在长达28天的随访中改善了MDD患者的抑郁症状和缓解率(31)。这些结果仅见于TRD患者和接受新的或优化的抗抑郁治疗的患者。艾司氯胺酮还获批用于治疗MDD和急性自杀意念或行为成人患者的抑郁症状。然而，尚未确定艾司氯胺酮预防自杀或减少自杀意念或行为的有效性(35，36)。氯胺酮在MDD中缺乏长期疗效和安全性试验，大部分短期（7天）疗效证据来自既往对抗抑郁药充分试验无应答的患者研究。虽然有证据支持长期维持使用艾司氯胺酮，但也主要在既往对抗抑郁药试验无应答的患者中进行研究(37，38)。与氯胺酮不同，艾司氯胺酮具有风险评估和缓解策略要求，包括药房、医疗保健机构认证和治疗后2小时强制性监测的要求。不建议将氯胺酮和艾司氯胺酮作为初始治疗，但可用于既往治疗失败或不耐受既往治疗的患者(32)。8内科学年鉴 A关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要 临床指导原则该建议反映了获益与风险权衡的一致性证据的平衡氯胺酮或艾司氯胺酮治疗的不良反应和长期结果的有限信息。关于长期结局的其他信息将特别有利于这些药物的未来评价。此时考虑但不推荐的干预措施裸盖菇素/致幻剂针对致幻剂治疗抑郁症研究的文献检索产生了1项裸盖菇素研究，有27名参与者。该研究比较了随机分配立即接受裸盖菇素治疗的受试者与等待8周后接受裸盖菇素治疗的受试者。支持性心理治疗为也在整个裸盖菇素处理期间提供。在即刻psilo-cybin组完成研究的患者（n=13）在第5周和第8周时抑郁症状显著改善(39)。裸盖菇素的治疗性使用需要医护人员帮助准备，然后指导患者完成治疗。治疗干预通常持续8-12小时。裸盖菇素治疗的一些担忧是在整个治疗过程中未接受适当指导的患者发生精神病事件和有害行为的风险(39)和依赖性的可能性。鉴于与裸盖菇素安全性和有效性相关的证据有限，本指导原则不建议使用。工作组还建议不要在临床试验以外的环境中使用MDMA、大麻或其他未经批准的药理学药物（建议35；表）。在退伍军人中的试验正在进行中，并可能在未来提供更明确的裸盖菇素的利用。药物基因组学检测工作组审查了使用药物基因组学检测作为选择抗抑郁药指南的证据。工作组确定，没有足够的证据提出支持或反对使用该建议（建议13；表）。尽管人们对开发更好地匹配患者与治疗的方法有广泛的兴趣，但仅有1篇系统性综述，包括4项RCT和2项开放标签试验，以及有限的额外RCT。总体而言，这些发现在结局方面是混合的，并且由于样本量较小和对潜在偏倚的担忧，证据的质量非常低，因为这些研究是商业资助的。特别是，工作组指出，药物基因组学试验的研究需要对人群进行过多采样，因为试验结果仅与约15%-20%被认为接受药物治疗的受试者相关。因此，我们综述中的当前研究的事件太少，无法确认或排除影响。尽管有证据表明药物遗传学匹配有一些益处(40,41)，但工作组确定提出建议是不够的。

文献中的差距研究人群尽管人们越来越认识到研究需要在性别、性取向、人种、种族、年龄、残疾状况、社会经济因素和农村等因素方面具有包容性，但我们没有发现足够的证据为这些亚组提出建议。这可能导致维持或加剧不良结局或医疗保健差异的干预措施。例如，尽管我们没有发现比较远程医疗和当面护理的明确证据，但在大流行期间，远程医疗在提供原本不会提供的护理方面非常重要。未来的研究将包括广泛的患者在正在进行的远程医疗评估中，将是至关重要的，以确定如何优先考虑不同患者人群的治疗选择。治疗比较指导原则工作组发现了几项研究有限的关键比较。利用技术作为各种形式的治疗干预，包括引导式自助、同步远程医疗和计算机化干预，考虑到这些不同方法的扩散，这些干预的比较是高度优先事项。还需要对心理治疗进行更多的研究，包括治疗形式的检查（例如，小组与个人）。在概念层面上，工作组认识到围绕具体手动干预构建的研究的局限性。未来的研究应评估心理治疗的哪些组成部分有助于成功的治疗反应，以及配方或概念化是否可以改善结局。工作组还注意到药物治疗研究的广泛领域。这些试验包括设计良好的严格的未经批准的药物试验，无论是单独使用还是与心理治疗联合使用。检查替代和补充干预的研究也有限。尽管对这些模式有广泛的兴趣，但许多研究设计不佳，价值不大。重度抑郁症指南的比较MDD的VA/DoDCPG与其他主要指南有显著重叠，也存在重要差异。3个相关对照是来自美国心理学会(APA)(42)、美国医师学会(ACP)(43)和英国国家卫生与保健优化研究所(NICE)(44)的抑郁症指南。APA指南为青少年、成人和老年人提供了单独的建议。它还阐述了心理治疗以及补充和替代医学干预的有效性，并包括这些干预与药物治疗的比较有效性分析。ACP指南检查了非药物治疗（心理治疗和补充治疗）和辅助治疗的有效性比较。A 内科学年鉴 9临床指导原则 关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要替代药物）和成人单独或联合的药物治疗。最近更新的NICECPG包括针对成人的建议，涵盖9个领域：服务提供、新发抑郁症的治疗、预防复发、一线治疗、慢性抑郁症、抑郁症合并人格障碍、精神病性抑郁症、获得服务和患者选择。VA/DoD和NICECPG更广泛地关注干预、护理环境和护理方法。APA和ACP指南主要关注药物和非药物干预的有效性比较。尽管这些方案纲要在一些基本原则上达成了一致，但也存在有意义的差异。VA/DoD、APA和NICE指南均推荐一系列心理治疗用于治疗抑郁症；然而，ACP指南仅推荐CBT，并引用不充分的证据支持其他治疗。VA/DoD指南也是4个关于使用氯胺酮、艾司氯胺酮和迷幻剂治疗抑郁症的指南中的唯一一个。指南建议对其他治疗无效的患者使用氯胺酮和艾司氯胺酮，并建议仅在研究环境中进行精神错乱治疗。介入治疗仅通过VA/DoD和NICECPG解决。两个指南均建议在相似的背景下进行电休克治疗（例如，多次既往治疗失败或需要快速改善）。指南之间的许多差异与其证据审查的年龄有关。ACP和APA指南基于截至2015年的文献综述，此后在相关领域进行了广泛的额外研究。VA/DoD指导原则是最新的证据综述，其内容超越了其他指导原则，包括初始治疗选择的更新、护理方式的检查，如远程健康；以及对干预治疗和迷幻干预的关注。结论我们希望更新的CPG将改善治疗决策，并为未来的研究方向提供信息。指南工作组发现了广泛和扩大的重度抑郁症治疗选择范围。心理治疗选择的扩展，包括使用乙胺嘧啶和艾司氯胺酮作为对药物选择无反应的患者的干预措施，以及强光治疗建议的扩展，增加了患者和提供者的选择。此外，考虑到迷幻药物、药物基因组学、治疗方式以及缺乏足够的信息来解决特定的患者人群，强调了需要进行额外研究的领域。来自旧金山VA医疗保健系统，以及加利福尼亚州旧金山加州大学威尔神经科学研究所精神病学和行为科学系(J.R.M.)C.W.BillYoungVeteransAdministrationMedicalCenter,BayPines,Florida(A.B.)马里兰州贝塞斯达健康科学统一服务大学(V.C.)；VHA药房利益

管理服务，美国退伍军人事务部，Mentor，Ohio和凯斯西储大学，克利夫兰，俄亥俄州(M.F.)；马里兰州银泉国防卫生署(F.I.)弗吉尼亚州尤斯提斯堡麦当劳陆军健康中心初级保健系和弗吉尼亚州里士满弗吉尼亚州弗吉尼亚联邦大学医学院家庭医学和人口健康系(A.E.L.)；WalterReedArmyInstituteofResearch,SilverSpring,Maryland(C.H.)MichaelJ.CrescenzVA医学中心下士，宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院，费城，宾夕法尼亚州(D.W.O.)退伍军人管理局Centralofce,Washington,DC(J.S.)加利福尼亚州旧金山加利福尼亚大学威尔神经科学研究所(I.R.W.)退伍军人事务部、精神病学和行为科学系，以及俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学医学院(S.W.)军事精神病学和神经科学中心。免责声明：本文表达的观点是作者的观点，并不影响美国陆军、美国海军、美国空军、美国国防部、美国退伍军人事务部或美国政府的政策。资金支持：美国退伍军人事务部为指南的制定提供了资金支持。披露：可在以下网址查看披露./作者/icmje/Con@@ictOfInterestForms.do？msNum=M22-1603。通讯作者：JamesSall,PhD,ClinicalQualityProgramSpecialist,QualityandPatientSafety,VeteransAdministrationCentralofce,811VermontAvenueNW,Washington,DC20420；电子邮箱：James.Sall@.作者贡献可访问A.参考文献GBD2017疾病和损伤发生率和患病率合作者。1990-2017年，全球、地区和国家共195个国家和地区的354种疾病和损伤的发病率、患病率和残疾患者生存年数：2017年全球疾病负担研究的系统分析。Lancet.2018;392:1789-1858.[PMID:30496104]doi:10.1016/S0140-6736(18)32279-7GreenbergPE,FournierAA,SisitskyT等人美国成人重度抑郁症患者的经济负担（2005和2010）。JClinPsychiatry.2015;76:155-62.[PMID:25742202]doi:10.4088/JCP.14m09298OlfsonM,BlancoC,MarcusSC.美国成人抑郁症的治疗JAMA实习医生2016;176:1482-91.[PMID:27571438]doi:10.1001/jamainternmed.2016年5月57日McGregorB、LiC、BaltrusP等人国家医疗补助接受者样本中抑郁症治疗和治疗类型的人种和种族差异。精神病学专家2020;71:663-9.[PMID：32237981]doi:10.1176/appi.ps.201900407LugtenbergM,BurgersJS,WestertGP.基于证据的临床实践指南对护理质量的影响：系统综述。QualSafHealthCare.2009;18:385-92.[PMID:19812102]doi:10.1136/qshc.2008.02804310内科学年鉴 A关于重度抑郁症的2022年VA/DoD指南摘要 临床指导原则GrahamR,MancherM,MillerWolmanD,etal,eds.我们可以信任的临床实践指南。NationalAcademiesPr;2011.AtkinsD,BestD,BrissPA,etal;GRADEWorkingGroup.证据质量分级和建议强度。BMJ.2004;328:1490.[PMID：15205295]AndrewsJ,GuyattG,OxmanAD等人GRADE指南：14.从证据到建议：建议的显著性和呈现。临床流行病学杂志。2013;66:719-25.[PMID:23312392]doi:10.1016/j.jclinepi.2012.03.013AndrewsJC,SchünemannHJ,OxmanAD等人GRADE指导原则：15.从证据到推荐——推荐方向和强度的决定因素。临床流行病学杂志。2013;66:726-35.[PMID:23570745]doi:10.1016/j.jclinepi.2013.02.003美国退伍军人事务部；美国国防部。VA/DoD重度抑郁症管理的临床实践指南。美国政府印刷；2022年。美国退伍军人事务部；美国国防部。VA/DoD重度抑郁症管理的临床实践指南。美国政府印刷；2016年。卫生资源和服务管理局。COVID-19期间远程医疗的账单。访问地址s:///providers/2022年7月26日付款和报销。连接健康策略中心。州远程医疗法律和医疗补助计划政策。公共卫生研究所；2021。EgedeLE,AciernoR,KnappRG等人通过远程医疗对老年退伍军人抑郁症进行心理治疗：一项随机、开放标签、非劣效性试验。LancetPsychiatry.2015;2:693-701.[PMID:26249300]doi:10.1016/S2215-0366(15)00122-4EgedeLE,AciernoR,KnappRG等人通过远程医疗对老年退伍军人抑郁症进行心理治疗：对生活质量、满意度、治疗可信度和服务提供感知的影响。JClinPsychiatry.2016;77:1704-11.[PMID:27835713]doi:10.4088/JCP.16m10951LuxtonDD,PruittLD,WagnerA等人美国军人和退伍军人抑郁症患者的家庭远程行为-病毒健康：一项随机对照试验。咨询临床心理学杂志。2016;84:923-34.[PMID：27599225]KaryotakiE,EfthimiouO,MiguelC,etal；抑郁症个体患者数据荟萃分析(IPDMA-DE)合作。基于互联网的抑郁症认知行为治疗：系统综述和个体患者数据网络荟萃分析。JAMAPsychiatry.2021;78:361-71.[PMID:33471111]doi:10.1001/干扰精神疗法。2020.4364ConnollyGibbonsMB,GallopR,ThompsonD等人社区精神卫生环境中重度抑郁症的认知疗法和动态心理治疗的比较有效性：一项随机临床非劣效性试验。JAMAPsychiatry.2016;73:904-11.[PMID:27487573]doi:10.1001/jamapsychiatry.2016年17月20日DriessenE、VanHL、PeenJ等人重度抑郁症的认知行为与心理动力学治疗：一项随机临床试验的次要结局。咨询临床心理学杂志。2017;85:653-63.[PMID:28627912]doi:10.1037/ccp0000207CallesenP,ReevesD,HealC,etal.重度抑郁症成人的元认知治疗与认知行为治疗的比较：一项平行单盲随机试验。SciRep.2020;10:7878.[PMID:32398710]doi:10.1038/s41598-020-64577-1GiosanC,CobeanuO,WykaK等人认知进化疗法与标准认知疗法治疗抑郁症的比较：一项单盲随机临床试验。临床心理学杂志。2020;76:1818-31.[PMID:32602592]doi:10.1002/jclp.22991TaoL,JiangR,ZhangK等人光疗法治疗非季节性抑郁症：一项更新的荟萃分析。PsychiatryRes.2020;291:113247.[PMID:32622169]doi:10.1016/j.psychres.2020.113247LieverseR、VanSomerenEJ、NielenMM等人老年非季节性抑郁症患者的强光治疗：一项随机安慰剂对照试验。ArchGenPsychiatry.

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