医院护理流程及风险应急预案

护理流程及风险应急预案

目录

第一部分基础护理操作

晨间护理操作流程................................................................1

整理床单位流程..................................................................2

面部清洁及梳头流程.............................................................3

协助更衣流程....................................................................4

协助患者进餐流程................................................................5

床头洗头操作流程................................................................6

床上擦浴操作流程................................................................7

协助患者床上移动流程...........................................................8

床上使用便器流程................................................................9

大便失禁护理流程...............................................................10

小便失禁护理流程...............................................................11

会阴护理流程...................................................................12

压疮预防及护理流程.............................................................13

留置尿管的护理流程...........................................................14

足部清洁流程...................................................................15

指/趾甲护理流程................................................................16

会阴擦洗操作流程...............................................................17

穿、脱隔离衣操作流程..........................................................18

T、P、R、Bp测量及记录操作流程.................................................19

静脉输液操作流程...............................................................20

静脉留置针操作流程............................................................21

小儿头皮静脉穿刺术操作流程....................................................22

无菌技术操作流程..............................................................23

肌肉注射操作流程..............................................................24

气囊导尿管的操作流程..........................................................25

铺麻醉床操作流程...............................................................26

热水袋使用操作流程............................................................27

第二部分基础护理服务流程

病房转出病人工作流程..........................................................28

病房转入病人工作流程..........................................................29

围手术期护理流程...............................................................30

手术病人术前告知流程..........................................................31

病人术前流程...................................................................32

病房送手术病人工作流程........................................................33

围手术期术中处理流程..........................................................34

病房接手术病人工作流程........................................................35

围手术期术后处理流程..........................................................36

住院病人交接班流程............................................................37

护理疑难病例讨论流程..........................................................38

护理缺陷、纠纷处理流程........................................................39

急救药品器材管理流程..........................................................40

病房麻醉、精神药品管理流程....................................................41

病房口服给药工作流程..........................................................42

住院病人陪检流程..............................................................43

健康教育实施流程..............................................................44

静脉留置针的护理流程..........................................................45

静脉留置导管的护理............................................................46

晨、午间护理服务流程..........................................................47

接听电话护理服务流程.........................................................48

一般新入院病人接诊流程........................................................49

住院危重病人接诊流程..........................................................50

临床输血请领核对工作流程......................................................51

取血工作流程...................................................................52

临床输血核对工作流程..........................................................53

医嘱核对工作流程...............................................................54

病人出院手续办理流程..........................................................55

第三部分专科护理操作流程

微量泵操作流程.................................................................56

胃肠减压操作流程...............................................................57

胸腔穿刺术操作流程............................................................58

洗胃术操作流程.................................................................59

鼻饲操作流程...................................................................60

皮下注射胰岛素操作流程........................................................61

血糖检测仪操作流程............................................................62

口服葡萄糖耐量试验操作流程....................................................63

真空试管采血操作流程..........................................................64

中心静脉压测量操作流程........................................................66

中心静脉置管输液操作流程......................................................67

约束带使用操作流程............................................................68

约束工具使用流程..............................................................69

PICC操作流程...................................................................70

PICC维护流程...................................................................71

动脉血气分析采血操作流程......................................................72

膀胱冲洗的操作流程............................................................73

肠造口操作护理流程............................................................74

超声雾化吸入操作流程..........................................................75

单人简易呼吸囊面罩操作流程....................................................76

电动吸引器吸痰操作流程........................................................77

腹腔穿刺术操作流程............................................................78

更换T管引流袋操作流程........................................................79

更换引流袋操作流程............................................................80

骨牵引护理操作流程............................................................81

皮肤牵引护理操作流程..........................................................82

骨髓炎、髓腔冲洗操作流程......................................................83

呼吸机使用操作流程............................................................84

呼吸机管道连接操作流程........................................................85

剪睫毛法操作流程..............................................................86

降温毯使用操作流程............................................................87

结膜下注射法操作流程..........................................................88

泪道冲洗法操作流程............................................................89

气管插管/切开吸痰操作流程.....................................................90

外眼手术换药操作流程..........................................................91

第四部分专科护理服务流程

急诊预检分诊流程..............................................................92

120出诊护理工作流程...........................................................93

急诊科危重病人抢救护理流程....................................................94

急诊科心肺复苏配合流程........................................................95

急诊科口服农药中毒抢救配合流程................................................96

急诊病人转科工作流程..........................................................97

急诊科群体性事件应急流程......................................................98

急诊科病人担架车安全转运流程..................................................99

ICU出科病人工作流程..........................................................100

ICU入科病人工作流程..........................................................101

ICU病人身份识别流程..........................................................102

ICU患者外出检查转运流程.....................................................103

ICU插鼻胃管操作流程..........................................................104

ICU导管滑脱管理流程..........................................................105

ICU口服给药操作流程..........................................................106

ICU抢救医嘱执行流程..........................................................107

ICU特殊感染病人被服处理流程..................................................108

ICU危重病人转运（检查）流程..................................................109

ICU血管活性药物使用流程......................................................110

ICU预防压疮护理流程..........................................................111

ICU轴线翻身操作流程..........................................................112

手术患者入室后护理服务流程...................................................113

手术室接患者入室护理服务流程.................................................114

第五部分护理应急预案与流程

停电和突然停电的应急预案与流程................................................115

使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案与流程.....................................117

停水和突发停水应急预案与流程..................................................119

火灾的应急预案与流程..........................................................120

中心吸氧装置故障的应急预案与流程..............................................122

中心负压吸引故障的应急预案与流程..............................................123

信息系统故障的应急预案与流程..................................................124

遭遇暴徒或冲突的应急预案与流程................................................125

失窃的应急预案与流程..........................................................126

地震的应急预案与流程..........................................................127

用药错误应急预案与流程........................................................128

患者发生输液反应的应急程序及流程..............................................129

发生静脉空气栓塞的应急预案与流程..............................................131

输液单程中发生肺水肿的应急预案与流程..........................................133

患者强生化疗药液外渗..........................................................134

患者发生治疗错误应急预案与流程................................................136

发生标本错误护理应急预案与流程................................................137

护理职业暴露应急预案与流程....................................................138

患者外出或外出不归的应急预案..................................................140

患者有自杀倾向的应急预案与流程................................................141

患者自杀后应急预案与流程......................................................142

患者走失的应急预案与流程......................................................143

患者发生猝死的应急预案与流程..................................................144

患者发生窒息应急预案与流程....................................................145

患者发生误吸的应急预案与流程..................................................146

人工气道意外脱出的应急预案与流程..............................................148

患者发生跌倒坠床的应急预案与流程..............................................149

第六部分法律与法规

一、医疗事故处理条例..........................................................151

二、医疗机构从业人员行为规范..................................................154

三、临床输血技术规范..........................................................157

晨间护理操作流程

，到水入盆铺入毛巾隹被头----------------------------------------

洗脸：眼睛（内毗一外毗）f额f鼻翼f脸颊一耳后f下颌一颈部。

松裤、脱衣（酌情而定，如不脱，衣服向颈部卷），协助病人侧卧，

面向操作者。洗手（床边铺大毛巾）。换水擦背：先铺大毛巾，分3

条线擦洗，擦2遍，第1、3条线从肩至臀部，注意擦腋后线，第2

条线从颈至舐尾部

按摩骨隆突部（单手按摩）f更衣或整理衣服

协助患者取合适体位一梳头（垫巾在枕头上）一剪指甲、趾甲

、r

协助患者取舒适体位。整理床单位（按需要换床单及被套）。整理用

物，分类放置，洗手，记录

1

整理床单位流程

2

面部清洁及梳头流程

3

协助更衣流程

问候患者，告知患者，洗手、做好准备

评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有

无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等

根据患者的体型，选择合适、清洁衣服

环境准备，房间温度适宜，保护患者隐私,

尽量减少暴露，注意保暖

先脱近侧后远侧，先脱健侧后患侧

先穿远侧后近侧，先穿患侧后健侧

检查各种管道是否通畅

整理床单位

4

协助患者进餐流程

问候患者，告知患者，询问是否大小便

▼

评估患者的病情及合作程度，洗手、准备食物，食物温

度40-42度

V

协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位

V

协助患者服用餐前药

V

进餐，关注餐量，观察病情

V

协助漱口，进行语言交流，询问病人需要

整理床单位

▼

洗手、记录入量

5

床上洗头操作流程

6

床上擦浴操作流程

7

协助患者床上移动流程

问候患者，告知患者，取得患者配合，洗手、做好

准备

评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，

脊柱有无损伤、有无约束、伤口、引流管、骨折

和牵引等

固定床脚刹车，妥善处置各种管路

护士将双手放于患者背部t双手平行聘患者移动

至舒适卧位（勿将患者上床上拖拉、摩擦）

观察患者面色，检查各种导管是否通畅

询问病人需要，交待患者注意事项

观察患者的反应，记录执行时间及运动后反应

8

床上使用便器流程

9

大便失禁护理流程

评估患者的大便失禁情况（准备大单、中单、橡胶

单等物品），洗手、戴口罩

1V__

操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者

观察大便颜色性状和量，留取少许标本送检

T

将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，

用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下

操作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污皮肤擦净待干，戴

染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于——f无菌手套行卫生

床垫下，肛周涂抹爽身粉（氯化锌软膏或凡士林棉条内置，定时翻

油），保持干燥身，班班交接，每

班开放一次，并更

___________________],换棉条。（负压引

流管置入、内造口

整理床单位，交待注意事项，指导提肛运动，清理

用物袋置入）。

洗手记录，开窗通风

10

小便失禁护理流程

11

会阴护理流程

12

压疮预防及护理流程

▼

指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮

的措施

13

留置尿管的护理流程

14

足部清洁流程

15

指/趾甲护理流程

护士：洗手、戴口罩、着装整洁

问候患者，评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生

习惯，指/趾甲的长度。做好解释，协助患者如厕，告知患

者，洗手，浸泡指/趾甲10T5分钟，做好准备

1

用物准备：选择合适的指甲刀、弯盘、中单、干手纸、润肤霜

指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锂平指就甲

\

携用物到床旁，协助患者取舒适体位，擦干双手进行修剪，

避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者（如糖尿病患者或

有循环障碍的患者）要特别小心；对于指/趾甲过硬，可先

在温水中浸泡10—15分钟，软化后再进行修剪。

操作后保持床单位整洁

分类处理用物，浸泡消毒指甲剪

16

会阴擦洗操作流程

17

穿、脱隔离衣操作流程

操作者准备：戴口罩、帽子，工作服卷袖至前臂中

评估：根据患者病情将需隔离的类别确定所需隔离的环境

条件及物品

准备

用物准备：隔离衣、手套、快速手消毒剂、层架、擦手纸、污

衣桶、脚踏污衣桶、挂衣架

环境准备：符合隔离操作要求

持衣领取隔离衣f穿衣袖f举双手抖衣袖f扣领扣

穿衣隔离------►

隔离衣两边缘背后对齐f向一侧折一腰带在背后交叉、前

面打活结f戴手套

松腰带f在前面打活结f将手套边缘向外反折f解袖扣一

(塞衣袖f脱手套

脱隔离衣------►用快速手消毒剂消毒双手。解领扣f拉衣袖f脱隔离衣一

-----------握住衣领，将隔离衣两边对齐，挂在衣架上一快速手消毒

剂消毒双手一脱口罩

▼掌心相对f手指并拢f相互搓擦。手心对手背相互搓擦。手掌

流动水七步相对f手指交叉一沿指缝相互搓擦f手握另一手大拇指旋转

洗手搓擦，交换进行。一手指尖在另一手掌心旋转搓擦，交换进

行。一手握另一手腕部旋转搓擦，交换进行

整理~~——A|整理用物、分类放置

18

T、P、R、Bp测量及记录操作流程

①操作者准备：着装规范、洗手

②评估：患者病情、测量部位、合作程度、自

准备

理程度：解释，问二便

③用物准备：体温计、纸巾、血压计、听诊器、记

录本、钟表

协助患者取合适体位

①测量体温：（腋下水银体温计测量法）解纽

扣擦腋汗、深放体温计并紧贴、屈臂过胸加

紧lOmin；不能合作者，协助患者加紧体温

计

②测量脉搏：用示、中、环指指端按于槎动脉

上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，计时

30s；异常脉搏、危重患者需测Imin,脉搏细

弱难以测量时采用听诊器在心尖部测量心率

测量③测量呼吸：似诊脉状、观测胸腹起伏，计数

30s

④测量血压：（水银台式）卷衣袖露至关节、

露出一侧手臂，被测肢体与心脏，血压计零

点同一水平，驱尽袖带内空气，系上袖带

（袖带下缘距肘窝2-3cm）,置听诊器与肱

动脉搏动最明显处，以一手稍加固定，打开开

关、关闭输气球气门，注气、打开输气球气

门、放气、监听数值，驱尽袖带内空气，解

开袖带，关血压计。结果如有异常，应复测

并告知医生，作相应处理

①整理床单位，协助患者取舒适体位

整理

②整理用物，分类放置

③洗手，记录

19

静脉输液操作流程

20

静脉留置针操作流程

操作者准备：着装规范、洗手、戴口罩

评估：患者病情、穿刺部位皮肤及浅表静脉现状、治疗计•划；解释、问

准备二便

核对医嘱：检查液体和药物名称、剂量、用法、有效期、是否混浊、变

质

按静脉输液方法配制药液、消毒输注口、加药、插输液管

核对床号、床尾卡、手腕带。将液体挂于输液架上，排气

协助患者取合适体位。选择粗直、血流量丰富的静脉，避开静脉瓣，首

-►

选头静脉

->范围：直径6-8cm

->根据病情及血管情况选择型号，检查有效期及包装是否完好

-►头皮针接输液管，打开留置针包装，取出肝素帽连接留置针，将头皮针

插入肝素帽并排气

*

扎止血带于穿刺点上方10cm处、并握拳，再次消毒皮肤

除去针套，松动外套管，转动针芯，再次进行核对，排气。进针：与皮

*肤约成20°进针，见回血，压低角度再进约0.3cm。右手退出针芯0.5〜

1cm,左手送外套管入静脉。松开止血带，松拳，打开调节器，拔针芯：

示指、中指固定两翼，另一手将针芯全部拔出

固定

---------►透明敷料以穿刺点为中心固定,延长管与穿刺血管呈U字型固定

（Y接口勿压迫穿刺的血管），注明穿刺时间/穿刺者姓名。

调整

---------►按年龄及病情调节速度

q

输液后再次核对，在输液卡上注明时间、滴数并签名

交代注意事项---------►输液期间可适度活动，洗澡时注意防水，保持敷料干燥固定等

」________整理床单位，协助患者取舒适体位。

整理——►用物，分类放置

洗手，记录

21

穿刺术操作流程小儿头皮静脉

操作者准备：着装规范、洗手、戴口罩

准备：头部备皮

评估：患儿年龄、病情、药物性质。头皮静脉情况、局部毛发

的长短、配合程度、家属的状态和治疗计划、解释、问二便、有

无溢奶、必要时更换尿布、床单位整洁、室内光线充足。核对

医嘱：检查液体和药物名称、剂量、用途、有效期、是否混

浊、变质

用物准备：4~5（1|2）号头皮针、剃刀、1小块棉球、必要时

备砂袋或约束带、余同静脉输液法

消毒输注口、加药、插输液管、排气

再核对、为患儿取合适体位（仰卧头朝床外，颈下垫一4~6cm

高的软枕或平卧于床中央，必要时全身约束法约束患儿）、选

择头皮静脉方法正确、动静脉判断正确

范围：直径5X5cm

头皮针连接5mL注射器（内盛5mL生理盐水），排气

进针前

查对；固定:由另一护士或家属双手固定患儿头部

进针:左手食指、拇指分别固定绷紧静脉两端皮肤，右手持针在

距离静脉走向最明显处后移O.3~O.5cm处以15°-20°角进针,

将针头稍稍挑起，沿静脉走向平行徐徐刺入，见回血后压低少

许再进针抽吸注射器，有回血，再推注少许生理盐水

贴输液贴：两条与针翼平行固定一穿刺点一针翼下垫棉球一交

叉固定

加强固定：长胶布绕患儿头部固定一周一输液管贴在后面或侧

面的胶布上

分离注射器，连接输液管；根据病情、药物、医嘱调节速度，

20-40滴/min

安抚患儿，向家属交代注意事项

整理床单位；协助患儿取舒适体位；整理用物、分类处理洗

手，记录

22

无菌技术操作流程

23

肌肉注射操作流程

操作者准备：着装准备、洗手

评估：患者病情、过敏史、注射部位皮肤情况、合作程度、治疗

计划；解释、问二便

核对医嘱：检查药物名称、剂量、用法、有效期、有否浑浊、变

质

用物准备：治疗盘、无菌?台疔巾、注射器（2mL、5mL）、药物、

皮肤消毒剂（可用安乐典）、棉签、砂轮、弯盘

环境准备：室温适度、关门窗、遮挡患者（铺无菌治疗盘）

吸取药液、排尽空气，置于无菌治疗盘内

根据患者具体情况选择恰当的注射部位（十字法或连线法）

再核对、协助患者取合适体位

■消毒：碘伏消毒皮肤范围大于5cmX5cmo查对

消毒、进针---------------►进针：左手绷紧皮肤、右手呈握笔式持针、中指固定针栓垂直快

速刺入针梗2.5~3cm（根据病人胖瘦调节进针深度）

固定：右手固定针栓

固定、回抽

---------------►回抽：无回血

,

推药：缓慢推注药液，观察反应（儿童应快速推药）

拔针：快速拔针，用无菌棉签按压进针点片刻，再查对

整理床单位，协助患者取舒适体位

▼整理用物，分类放置

整理洗手，记录

24

气囊导尿管的操作流程

操作者准备：着装规范、洗手

评估：患者病情、意识状态、膀胱充盈状态、合作程度、自理能力、解

释

洗手、戴口罩

准备消毒

用物准备：导尿包（含尿管及尿袋）、手套2双、治疗碗2个、

弯盘1个、血管钳1个、碘伏棉球、20mL注射器1个、注射用水20mL、

尿袋、别针、胶布

环境准备：室温适宜，关门窗，遮挡患者

协助患者取适宜体位，脱裤垫单，放弯盘及治疗碗于患者两腿间，左手

戴手套、清洁阴阜一会阴（自上而下、由外向内）

消毒会阴

女：大、小阴唇之间的沟处一小阴唇一尿道口一阴道口一肛门

男：前6个棉球同上，第7~12个分别洗尿道口至根部一阴囊双侧一水平

面f尿道口至根部

检查有效期、放导尿包于两腿间打开，倒碘伏于小药杯中，放尿管于导

尿包中；戴手套，铺孔巾；润滑尿管

由内向外，每个棉球只使用1次

女：尿道口一对侧小阴唇一近侧小阴唇f尿道口

男：尿道口环绕至根部4次

女:插尿管4~6cm，见尿后再进5cm

男:提起阴茎贴近腹壁成60。，插管约20~22cm,见尿后再插至开叉处、

放尿、注水入气囊一轻拉尿管一接尿袋一撤单一脱手套一穿裤

注：成人尿管气囊注水10-15ML

小儿尿管气囊注水约5ML

膀胱极度充盈，一次放尿不超过1000ML

20mL注射器1个、手套、弯盘、便盆

评估患者病情、膀胱充盈状态、自理能力；拔管：抽出气囊水、轻拔管

交代注意事项、脱手套

协助患者取舒适体位；整理床单位；整理用物、分类放置;

洗手，记录

25

铺麻醉床操作流程

26

热水袋使用操作流程

操作者准备：着装规范、洗手

评估：患者病情、需放置热水袋部位皮肤、自

准备

理程度、合作程度；解释、问二便

用物准备：热水袋、布套、水温计、毛巾、大

毛巾（必要时）、大量杯（内盛热水）

水温：成人60—70℃,昏迷、老人、婴幼

V

儿，麻醉未清醒、感觉迟钝等患者水温应低于

灌袋50℃

灌袋：放平热水袋、去塞，一手持袋口边缘，

边灌热水边提高袋口，灌至1/2~2/3,满。驱尽

空气、拧紧塞子、擦干倒提，检查有无漏水，

装入布套

协助患者取合适体位。置热水袋于所需部位，

放置勿压身体下，袋口朝身体外侧，特殊患者使用时,

应再包一块大毛巾或放于两层毛毯之间，

以防烫伤

注意热水袋有无漏水等，布套潮湿时及时更换。

观察使用不超过30分钟，防止烫伤，出现皮肤潮红、

疼痛即停止使用，并在局部涂凡士林以护皮肤

V

床边交班

取出热水袋，观察皮肤，协助患者取舒适体位，

整理床单位。整理用物。分类放置。洗手。记录

整理

（体温单、临时医嘱、护理记录、黑板等）

27

病房转出病人工作流程

▼*

与接收科室责任护士共同将病人安全移至病床，并协助安置各种管道

双方交接病情、治疗、护理、药品等情况

接收科室责任护士监测生命体征、检查皮肤、管道标识等情况，并

查看病历书写情况

交接完毕，接收科室责任护士进行客观病情记录，转出科室护士确

认，双方在转入转出登记本签名

28

病房转入病人工作流程

主班接到转入通知，核对患者病情，通知责任护士安排

床位并告知患者病情，按病情准备相应用物，如：心电

监护、给氧装置、静脉输液用物等

责任护士准备床单元、仪器设备等并通知管床医师

▼

医护共同协助病人上床后，妥善连接、安置各种管道及

仪器设备等

▼

监测生命体征、检查皮肤、管道标识及病历等情况

▼

与转出科室护士交接病情、主要治疗、护理、药品等

交接完毕，病房责任护士在住院病人转出转入交接登记

本上签名

病房责任护士对患者病情进行详细评估，必要时填写各

项风险评估单及自理能力评估单，对患者进行评估，在

护理记录单上进行客观记录