中医内科学第一节-胃-痛

第一节胃痛中医内科学脾胃系病证[概

述]

一、定义胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。特点：1、自觉症状：疼痛2、部位：上腹胃脘部近心窝处

二、文献摘要

“胃脘痛”之名最早记载于《内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。

宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑。

金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。三、范围现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理。[病因病机]一、病因1.外邪犯胃

2.饮食伤胃

3.情志不畅

4.脾胃素虚二、病机寒、热、湿诸邪

内客于胃气机阻滞，胃气不和

饮食不节，过饥过饱五味过极，辛辣无度

损伤脾胃胃气壅滞，胃失和降

忧思恼怒，伤肝损脾肝失疏泄，横逆犯胃

脾失健运，胃气阻滞

胃失和降

不通则痛素体脾虚，劳倦过度久病脾胃受损肾阳不足药物损伤脾胃虚弱运化失职

或中阳不足，中焦虚寒

胃失温养热病、火郁、药物损伤胃阴胃失濡养不荣则痛

三、

病机小结

1.病位:病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。

2.病理因素：胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。3.病机关键：基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。病性及转归：胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。

[诊查要点]

一、

诊断依据

1．主证：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2．兼证：常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3．发病年龄：以中青年居多。

4．病史：多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。二、

病证鉴别

1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。2．胃痛与胁痛

胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。3．胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。三、

相关检查1.电子胃镜或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。2.幽门螺旋杆菌(HP)检测可查是否为(HP)感染。3.胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4.腹部透视可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5.血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别。6.心肌酶谱，肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。[辨证论治]

一、辨证要点1.辨虚实寒热，在气在血，还应辨兼夹证。实者:病程短，起病急，多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者：病程长，痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。寒证：胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减。热证：胃脘灼痛，势急迫，遇热则痛甚，得寒则痛减。初病在气

气滞：多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；

气虚：指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛明显外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华，舌淡脉弱等。久病在血：疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血等。

二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主。三、证治分类1、寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮。舌脉：舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，理气止痛。代表方：香苏散合良附丸加减。常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒；香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。加减：风寒表证者，苏叶、藿香；寒夹食滞者，枳实、神曲；寒热错杂者，半夏泻心汤。

2．饮食伤胃证症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。常用药：神曲、麦芽、莱菔子；茯苓、半夏、陈皮。加减：脘腹胀甚者，枳实、砂仁；便秘者，小承气汤；胃痛急剧而据按者，大承气汤。3．肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜叹息，大便不畅。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：疏肝解郁柴胡、川芎；理气和中陈皮、枳壳。

加减：胃痛甚者，川楝子、延胡索；嗳气较频者，沉香、旋复花；泛酸者，乌贼骨、煅瓦楞子；嘈杂吐酸，口干口苦者，丹栀逍遥散加减。4．湿热中阻证症状：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。

常用药：清热燥湿的黄连、栀子；祛湿健脾的半夏、茯苓；和中理气的陈皮、甘草。加减：湿偏重者，苍术、藿香；热偏重者，蒲公英、黄芩；恶心呕吐者，竹茹、陈皮；大便不通者，大黄；气滞腹胀者，厚朴、枳实；纳呆食少者，神曲、麦芽。5．瘀血停胃证症状：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。

常用药：活血散瘀止痛的蒲黄、五灵脂、丹参；行气和胃的檀香、砂仁

加减：胃痛甚者，延胡索、郁金；四肢不温者，党参、黄芪；便黑者，三七、白及；口干咽燥者，生地、麦冬。

6．胃阴亏耗证症状：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。常用药：养阴益胃的沙参、麦冬；养血活血的当归；理气止痛的川楝子；缓急止痛的芍药、甘草。

加减：胃脘灼痛者，牡蛎、海螵蛸；疼痛加气滞者，厚朴、佛手；大便干燥者，火麻仁、瓜蒌仁；阴虚胃热者，石斛、知母。

7．脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾虚胃寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。

常用药：补中益气的黄芪；温脾散寒的桂枝、生姜；缓急止痛的芍药、炙甘草。

加减：泛吐清水者，干姜、半夏；胃脘冷痛者，理中丸；形寒肢冷者，附子理中丸。

[预防调护]1.发病多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄。2.患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。3.胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。4.保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。[结语]1.发病：胃痛多由外感寒邪、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。2.病机：胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏有密切关系。但胃气郁滞、失于和降是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。3.预后转归：胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。4.治疗：治疗以理气和胃为大法，实证者应区别寒凝、气滞、食积、热郁、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泄肝胃、通络化瘀治法；