1认知功能障碍的康复

认知功能

障碍的康复首都医科大学宣武医院康复医学科宋为群概论认知康复的目的

患者保持现有的认知功能延缓功能衰退增进患者的生活自理程度改善患者的生活质量。目标：（1）修复损害的认知过程；（2）代偿功能上的缺陷。

第一个目标是假定认知损害的过程是可以修补的，认知功能可以重建，认知功能可以部分恢复。第二个目标假定在认知障碍难以修复的情况下，通过其他的代偿方法解决认知缺陷引起的问题。代偿方法曾经是认知康复的主要方法，后来在脑可塑性基础上提出康复的再训练理论。注意力、记忆力、执行能力以及知觉障碍，每一项认知功能都有不同的康复策略和方法。康复评定是康复治疗的基础评定结果可以作为制定治疗计划的基础，

可以衡量康复治疗的效果。认知功能的康复医疗过程是建立在正确的康复评定的基础之上。认知功能康复评定康复评定有其特殊的方面，按照最新的《国际功能、残疾和健康分类》（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth，ICF），康复评定要包括两种成分：一、身体功能和结构；二、活动和参与。要考虑背景性因素：即个人因素和环境因素，这样才能制定全面的康复计划。认知功能，不仅要评定单项的认知功能，还要评定以综合认知功能为基础的日常活动和社会参与能力，并且要结合环境和个人因素进行评定。认知功能概念

认知功能是人体大脑高级机能之一，是现代医学研究的重要课题。

认知从广义上是指人脑反映、分析和认识客观事物的特点与联系，并揭示事物对人的意义与作用的心理活动。

具体的说，包括感知觉、注意、表象、学习记忆、思维和语言等心理过程。认知是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得、组织和应用过程，它也是体现机能和行为的智力过程。认知是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。我们在评定脑卒中患者认知功能障碍程度之前,首先要了解患者有无意识障碍,是否能理解我们的旨意,能否按我们的要求去做。目前判断意识障碍程度最为通用的国际量表是Glasgow昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)，此量表可确定急性期脑卒中患者脑损伤的严重程度。

格拉斯哥昏迷量表-----------------------------------------------------------------

眼

开启

自发的4

听到言语或口头命令时3

有疼痛刺激时2

无反应1-----------------------------------------------------------------

最佳的运动反应

对口头命令

能遵从6

对疼痛刺激

指出疼处5

回撤反应4

异常屈曲（去皮质强直）3

异常伸展（去小脑强直）2

无反应1-----------------------------------------------------------------

最佳的言语反应

能朝向发音的方向5

错乱的会话4

不合适的言词3

不理解声音2

无反应1-----------------------------------------------------------------

注释：按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9~12为中度损伤；13~15为轻度损伤。计分小于8，预后不良.认知功能康复评定当患者意识清楚时，可以通过MMSE(MiniMentalStatusExamination)及认知功能筛查量表等量表进行认知功能筛查。

MMSE的使用注意事项：MMSE使用很广泛，但使用的方法和不同中译文有不规范之处。（1）定向力：日期和星期差一天可计正常。（2）即刻记忆：也称最初或一级记忆，要求患者记忆3个性质不同的样物件。告知时需连续给出,应清晰、慢、一秒钟一个。第一次记忆的结果确定即刻记忆的分数[3分]，且为以后“回忆”检查作准备。重复学习最多6次，若仍不能记忆，则后面（4）项的回忆检查则无意义。（3）注意和计算[5分]：

有两种方法：①要求患者从100连续减7，每错一次扣一分。或②要求患者倒背述“瑞雪兆丰年”，如倒背错为“年丰雪兆瑞”则为３分，以此类推。（4）语言[9分]：

①命名[2分]：给患者出示表和圆珠笔，能正确命名各记一分。

②语言复述：是检查语言复述能力，要求患者复述一中等难度的成语，如“说话不要拐弯抹角”或“好读书不求甚解”等。因为不是检查患者语言流利程度，更不是测验患者口齿灵巧和熟练性，故禁用绕口令。③三级命令：准备一张白纸，要求病人把纸用右手拿起来，把它对摺起来，放在左腿上。三个动作各得一分。

④阅读理解：准备一白纸用粗体大字写“闭上您的眼睛”，请患者先朗读一遍，然后要求患者按纸写命令去做。患者能闭上双眼给一分。

⑤书写：给患者纸和笔，请患者在纸上主动随意写一个句子。检查者不能用口述句子代替患者自发书写。但可给患者一较大书写范围，以节省患者搜寻和筛选时间，如“请写一有关天气或文艺方面的句子”等。句子应有主语和谓语，必须有意义，能被人理解。文法和标点符号不强作要求。

⑥临摹：要求患者临摹一重叠的两个五角形，五角形的各边长应在一英寸[2.5cm]左右。两图形必须交叉，必须有10个角,交叉后的图需成四边形。但角不锐和边不直可忽略不计。本检查要求在10分钟内完成

；第5题和第3题应间隔3分钟。评定总分共30分，划分痴呆标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分。筛查如果有异常，可以进行更为深入细致的评定，活动和参与的评定对于评价脑卒中患者总的健康状态具有重要意义，可以采用ADL和FIM来评定，但是更推荐应用WHO最新出版的ICF的Checklist量表来评定。注意力障碍的康复注意力是一项基本的认知功能，是其它多项认知功能的基础。注意力的缺陷还可以细分为不同的机制觉醒障碍集中注意障碍分散注意障碍持续注意障碍加工速度缺陷它们各有其不同的评定方法和康复治疗策略。注意力的康复主要以内部和外部的补偿策略为主。在确定意识清醒的状态下，首先进行的认知功能检查的项目就是注意力的检查。注意力是其他认知功能的基础，注意力涣散的患者在检查中很难正确理解测试中的指令，无法得到正确的评价结果。在评定记忆、语言、抽象思维、定向、空间结构等复杂的功能前，必须要清楚知道患者注意的可持续时间，即注意力的

集中情况。

注意力障碍的概念注意力是指不被其它的内部刺激和外部环境刺激所干扰，而对特异性刺激产生注意的能力。注意力必须是在清醒的状态下才能建立。注意力集中是指对某种刺激能保持较长时间的注意，这是非常重要的。我们临床上指的注意障碍有两个方面：一是临床上所讲的注意力不集中，如下面所述的进行注意力筛查时所需的必要的“注意”保持。另一种是对脑病变对侧的刺激出现特异性注意力不集中。

康复评定1、注意力四大特征（1）觉醒水平（Vigilance）：评价注意力的持续能力。（2）选择功能（Selectiveattention）：即在多个刺激中将注意力集中在特定刺激上的能力。（3）移动性（Distractibility,alternatingattention）：即自然而然地将注意力转移到其它方面的特性。（4）容量（Tracking,dividedattention）是指在同时进行几个作业时，能将注意力合理分配的能力。注意力的评定评定主要以桌面检查为主（1）觉醒水平的检查：等速拍击试验：要求被试者在5分钟内以每秒一次的速度进行连续拍击的试验。让患者用健手拿铅笔敲击桌子练习10秒钟，测验时检查者记录每个10秒钟内的敲击数量，5分钟共30个记录量，通过30个时段的平均敲击数和其标准偏差就是该测验的“反应倾向度”，“反应不稳定程度”。（2）选择功能1）“A”无意义文字测验：是检查者以每秒一个字的速度，以普通的音调读一系列无序的无意义文字，让患者听到“A”字时拍一下桌子来表示。2）听运动检查法（audio-motormethod）：是将5种类似音以不规则形式排列，如“啪、嗒、呀、哈、啦”等五个类似音，并以每秒一个音阶的速度读出，要求每分钟有10个目的音，共测5分钟，算出正答率和命中率。正答率＝正答数/50；命中率＝正答数/总反应数。与正常人对照。3）划消试验：本试验被广泛应用于方向性注意障碍（半侧空间忽略）。在以选择功能的前提下也能评价注意力的持续能力和视觉搜索能力。具体方法详见半侧空间失认的检查。（3）移动性删字测验：检查用纸上无规律地排列着36个文字，其中有10个大写文字。其它均是小写，字和字间大多是空一个间隔，只有4个地方是空两个间隔，测试A是将大写文字划掉。测试B是将大写文字和空两个间隔的前面的一个文字划掉。针对其速度、误反应以及正反应的漏掉次数进行评价。（4）容量性检查：1）数字复述：2）连减或连加7的测验：3）轨迹连线试验（TrailMakingTest）注意力的康复训练1、改进注意障碍的一般方法

如果病人对自己的困难缺乏足够的自知力，不了解其对日常生活的影响，病人就不能对建议和策略正常使用。脑卒中患者注意障碍治疗的一个困难是“动机和态度”，对这样病人主要的康复措施应该是增加自知力。

计划应该根据下面几个因素进行第一，应该考虑患者工作环境的任务要求，区分轻重主次，需加工信息的性质以及所处社会关系。例如：分配患者做有时间要求的文件分选工作，这对分散注意要求低，表面上看可以，但实际上可能不合适，因为这种患者信息加工速度慢。

第二，应该对病人的注意障碍进行分析，对不同的注意障碍应提出以不同策略为核心的建议。当然，患者其它非注意的障碍(记忆力，自知力)也可能会影响到病人是否能够从这些策略中获益。

第三，对患者的个性、动机以及自知力加以考虑，这可以预计患者能够多大程度地使用所建议的策略。改进注意障碍的特殊方法（1）改进觉醒的方法觉醒障碍一般最初用药物治疗心理治疗可提高注意的药物治疗效果，也有可能改善集中注意。降低觉醒的药物需避免。每日记录治疗所能维持的时间长度，可以对病人的任何进步予以赞扬。在有信息，特别是新的信息进入时提醒患者。鼓励病人在觉醒水平最高时安排高觉醒要求的任务。

（2）提高集中注意的方法以减少干扰因素(如噪音，交通拥挤或活动频繁的地方)。按照要求集中或重新集中病人的注意力。当干扰即将来临时提醒患者，要求他们尝试忽视这种干扰。基本动作条件方法，如赞扬和奖励集中注意的行为并尝试减少不集中注意力的行为。（3）改善分散注意的方法依据患者日常的任务要求安排他们的活动。多个活动不应该同时进行。要求病人按照顺序来逐个完成任务。给患者提供检查菜单。

（4）改善持续注意的方法经常休息。监督患者的工作效率。如果发现患者的注意力发生漂移，可以暗示其回到相关的任务中来将活动的持续时间安排得短一些。将高和低兴趣的活动交错安排。应对持续活动方面的进步加以赞扬。增加时间以保证任务的完成，有可能会使其能完成的任务增加，同时也可以增强注意障碍患者的自信心。（5）改善加工速度缺陷的方法允许按照适合他们自己能力的节奏去工作，他们有可能成功地完成所有的工作职责。

记忆障碍的康复记忆过程主要是由编码、储存、提取三个部分组成。根据提取内容的时间长短，又分为瞬时记忆、短期记忆、近期记忆、长期记忆。记忆力的康复评定主要依赖各种记忆力量表，从言语记忆和视觉记忆方面进行评定。一般的记忆力康复方法包括：恢复法、重新组织法、行为补偿法。

记忆障碍除了器质性病变的原因外也与抑郁、焦虑不安、情绪紧张等情绪异常有关。记忆检查是需要患者最大限度地配合和努力，如有情绪障碍的患者其测试成绩往往较差，在很多情况下抑郁症被误诊为记忆障碍，所以鉴别诊断非常重要。在临床中，伴有精神障碍的记忆障碍康复效果较差。记忆过程的不同侧面与脑的神经解剖学的结构和神经通路有密切关系。前额——短时记忆障碍颞叶、海马、乳头体——近期记忆海马——由短期记忆过度到长期记忆（1）瞬时记忆：数秒内提取能力。（2）短时记忆：复述后有一段干扰刺激时间后提取。（3）近期记忆：提取今天内发生的事情的能力。严格的近期记忆是学习新的内容后，隔分、小时、日后，对学习内容的提取能力。（4）长期记忆：提取数年前发生事情的能力。（5）健忘：多表示一般的记忆功能障碍。（6）顺行性健忘：不能学习脑损伤后的新知识。（7）逆行性健忘：不能提取脑损伤前发生的信息。

记忆障碍的评定

（一）韦氏记忆测验(WechslerMemoryScale简称WMS)。测试内容包括有10项分测验，分测验A－C测长时记忆，D－Ｉ测短时记忆，Ｊ测瞬时记忆，ＭＱ表示记忆的总水平。本测验也有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍。

（二）临床记忆测验测试内容包括5个分测验：①指向记忆②联想学习③图象自由回忆④无意义图形再认⑤人像特点回忆评分方法是将5个分测验的粗分分别查等值量表分表换算面量表分，相加即为总量表分。根据年龄查总量表分的等值记忆商（ＭＱ）表可得到受试者的ＭＱ。记忆障碍的评定主要从言语记忆和视觉记忆两大方面进行的。

记忆障碍的康复训练（一）改善记忆损伤的一般方法1、恢复法

假设记忆象肌肉一样，必须进行锻炼才能加强。这种方法包括练习一些实践性的任务，如学习数字串、背诵单词列表、通过分组或者分类来记忆项目.2、重新组织法

是另外一组用于弥补记忆丢失的策略。这一方法基本上以更完整的技能代替了丢失的技能，从而成为增强记忆和弥补丢失的技能可选择的途径。常用的方法包括固定系统和视觉意象。

3、行为补偿法是用于提高记忆力的第三类康复策略，通常也是最有效的提高记忆的方法。这种方法可分为三类：个人环境提示、邻近的环境提示和远的环境提示。改善记忆损伤的特定的策略1.改善编码和巩固损伤的策略编码是对周围环境的信息进行最初的加工，而巩固是对信息的更持久的储存。事实上，改善编码和巩固的建议有许多重叠。改善编码和巩固的策略包括：提供干扰最小的环境

不能够编码反映了不能够注意自己的行为。

重复提供信息

当信息是病人感兴趣的尤其是和病人相关的时候，编码也能得到增强。

2.改善提取损伤的方法难于提取信息的人，已经储存了信息，仅仅是自己不能提取。因此，所有的增强提取信息的建议，都和病人运用提示去启动记忆信息有关。这些提示可能是内部提示，如记忆策略，也有外部提示如闹钟、笔记本、每天的计划等等，用来帮助和促进提取信息的策略。(三)改善特定类型的记忆损伤的策略提高记忆的特定的策略是根据病人记忆不同类型的感觉信息而制定的。例如，一些人能够更好地记住听到的信息，而不是看到的信息，或者相反。但是，要特别注意，如果以多种感觉形式来提供信息，就能够提高记忆。知觉障碍知觉是发现信息的能力，它是认识能力的第一步，是一种脑的高级机能。知觉与人类个体有关，它依赖感知者的经验和知识水平。知觉包括所有的感觉机能如：视觉、空间觉、听觉、触觉等。知觉功能中最重要的是视觉，识别事物的特征以及各特征之间的相互关系。知觉障碍最常见的表现是失认症和失用症。一、失认症失认症是后天获得性的综合性知觉障碍的具体表现，是介助某种感觉系统来认知对象物的能力障碍。这种对对象物认知障碍，不是因感觉的异常、智能的低下、意识障碍等原因引起的；并且通过其它感觉通路的介入，便能将对象辨别出来的一种状态

（一）视觉失认视觉失认是在没有以失语症为首的语言障碍、智力障碍、视觉障碍等的情况下，却不能认知、肯定眼前的视觉对象为何物的一种状态。换言之可看到眼前的客观实体，却不知是什么、以及其特质内容（如形状、性质、功能、用途等）的一种状态。例如：桌子上放着一块香皂，看过后却不知道是什么，但当他用手摸一下，再拿起嗅一嗅时才会知道这是香皂。即通过视觉系统无法认知、肯定客观实体，通过视觉以外的感觉系统（嗅觉、触觉、听觉等）能够理解其特征的一种状态。联合性视觉失认：通常所说的视觉失认或视觉对象失认多是指这种类型。其特点是：①有命名障碍。②物品的形状、功能、使用方法等，不能用口头、文字及手势说明、有确认障碍。③物品的性状（如：动物、食品、水果、蔬菜等）和功能（如服装、家具及用品等）分类有困难（意义上的范畴性分类困难等）。

相貌失认：患者视力虽然保留，但却不能通过其面貌认知自己熟悉的家属、亲戚、朋友及名人的面孔。而通过听其声音可以知道是谁。

色彩失认：是与颜色或色名相联系紧密的客观实体或概念，不能使其通过颜色联系起来的状态。它与先天色盲不同的是，本症的色觉障碍不是系统性的，而是不规则的，是后天性皮层病变引起的色彩认知不能。多有视野缺损但视野缺损不是其原因。因色觉保留，故同种颜色可配对，颜色（同色系和集中）分类可以进行。故色盲检查表是正常的，但对色彩命名、让其指出某种色卡的颜色或物品的颜色困难，描述物品的概念（西红柿是什么颜色、天空是什么颜色等）困难，另外往辨别色彩特征物体的线形图上图色也有困难。

（二）听觉失认

听觉失认为听力保留，但对所能听到的原本知道的声音（言语音、有意义和非言语音）的意义不能辨别和肯定的一种状态。2、分类根据对失认的对象可将听觉失认分为：语聋（言语音的认知障碍和非言语音的认知障碍）、环境音失认、感觉性失音等。但在临床上比较少见。（三）视空间认知障碍1、分类

Benton和Tranal（1993）将视空间认知障碍分为：（1）空间定位障碍；（2）方向距离的判断障碍；（3）地理性定向障碍；（4）半侧空间忽略；（四）失用症所谓失用是指执行器官在没有异常的情况下，不能执行有目的的动作行为。即在临床所能诊断的限度内，没有麻痹、不随意运动共济失调、肌张力异常及言语听力障碍等的情况下，不能完成有目的的运动。失用症的特点（1）被试者能够很好地配合。（2）被试者能理解试者的意图，即不是因为言语理解（失语、脑卒中、意识障碍等）障碍引起的。（3）其行为障碍不是因动作器官（口、舌、手、足等）的运动障碍（运动麻痹、共济失调、寡动症等）和感觉障碍（深感觉障碍）、视知觉障碍（视觉障碍、半侧空间失认等）、精神障碍（智力低下、意识障碍等）等的原因引起的。不同类型失用症的康复评测一般将失用症分为以下几种类型：1、传统失用症：①意念运动性失用；②意念性失用；③肢体运动性失用。2、其他类型：①构成失用；②着衣失用；③口颜面失用；④步行失用；⑤发音失用；⑥失用性失写。1、意念运动性失用虽然能理解被命令的旨意，却不能传达到动作执行器官的一种状态。即不知怎样才能完成的一种状态。患有这种失用症者不能准确执行曾经学得的运动动作，其特征是，在其无意识的状态下可充分进行的运动，在指令条件下却无法完成或无法模仿。

2、意念性失用

意念性失用是比意念运动性失用所见的运动企图障碍更高层次的障碍。是充分保留对操作的所有对象的认知，动作执行器官能力无异常，却不能进行系列动作的准确操作（操作困惑或操作错误）的一种状态。表现为日常惯用物品的使用程序障碍。两种情况：①单一物品的使用障碍（比较重），虽知道手里的物品是什么，却不能针对其功能和用途进行使用。如钢笔的使用。②两种以上物品同时操作障碍。不能将复数的用具按准确的顺序达到使用目的。3、肢体运动性失用

肢体运动性失用是在排除通常的麻痹、共济失调、感觉障碍、不随意运动、异常反射等运动障碍的基础上，出现的病灶对侧肢体（多为上肢手）的精细动作笨拙、缓慢、低下等症状。即既往学习获得的运动动作不能准确执行，障碍表现在颜面部、上肢和下肢及躯干等的肌肉，以一侧上肢最多见。中央旁回的皮质和皮质下的病变多引起此症状。4、结构失用只有在特定的作业情况下（绘图、建筑、手语、组装玩具或模型工作等）才可能成为问题

5、穿衣失用穿衣失用是指日常的自主性穿衣动作能力丧失。由于对衣服的上、下、表、里、左、右等和自己身体的关系发生混乱，不能将衣服穿在身上。6、口颜面失用口颜面失用是指不能按言语命令和指令进行模仿口面部的习惯性动作的状态。如伸舌、弹舌、咳嗽、鼓腮、眨眼、吹口哨等动作，但在无意识的情况下，却能出现这些动作，如吃饭时舌头确能伸出口外等。

视觉空间障碍的特殊康复训练（一）提高视敏度的策略（二）改善视野减少的方法

（三）改善深度知觉的方法

（四）改善空间忽略的方法

（五）改善图形－背景辨别的方法

（六）改善空间知觉的方法

（七）改善构造能力的方法

（八）改善空间定位的方法

（九）改善身体图形知觉的方法

（十）对视觉空间障碍患者家人进行的指导

执行