医院推行卓越绩效考核标准与评分说明

Corporationstandardizationoffice#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8医院推行卓越绩效考核标准与评分说明第一章医院经营策略及社区功能评鉴基准评分说明确立医院宗旨、目标及战略方针与向院内、外知[重点]：确认医院如何将医院『宗旨』、『目标』及『战略方针』，告知医院工作人员、病人及社区民众。『宗旨』是指医院创设的主旨与核心价值、存在理由以及追求的理念，是医院组织文化建设的内核，是医院工作人员的信仰及精神支柱，在统一医务人员的价值观及认同方向方面『目标』是具体阐述医院发展过程中所欲达到的程度，以落实医院宗旨，依时间可划分为长程目标、中程目标与短程目标(年度目标)。『战略方针』则是达成前述目标具体方法的指导原则，而真正落实战略方针的具体行为是医院具体的制度政策、营运计医院应明确制定出宗旨、目标及战针1.已明确制定医院宗旨、目标及战略方针，并适当公布。在『战略方针』中，应说明医院在医疗体系中的使命，并B：符合C项，且在『战略方针』内说明尊重病人权利及尊严的重要性，并将病人权利(及义务)事项在院内项目场A：符合B项，且1.『宗旨』及『战略方针』是阶段性整体发展规划、工作计划、部门目标、预算等一系列计划性经营管理工作的依据。『宗旨』、『战略方针』、『中、长期规划』之间应2.达成上述各项，执行状况良好并定期组织研讨。2目标及战略方针能有效地传达给院内员工、社区以及病人C：通过多元化途径(院刊、板报、墙报、网页、医院信息系统等)向医务工作人员、病人、外部群众、团体或政府机关宣传『医院宗旨』、『战略目标』及『战略方针B：符合C项，且员工均能知道医院的宗旨、目标及战略方针。A：符合B项，且员工、病人及社区民众均能知道医院的宗旨医院的整体性发展战略评鉴基准评分说明1明确了解在服务区域所扮演之角色与功能3建立持续评估服务区域民众医疗保健需求的机制：定期搜集分析服务福利等客观数据，掌握服务区域民众的医疗保需求C院服务区域医疗、福利等相关数据：1.明确指定专人或部门负责上述数据的搜集分析作业。2.定期且有目的地搜集服务区域医疗、福利相关纪录数据(例如：医疗区内人口分布，医院、诊所等相关设施分布，急诊病人的输送状况，疾病别病人分布、高龄化的百分率等)，定期评估民众医疗保健需求及可利用资源。B：符合C项两项要求，能依据服务区域需求，建立明确的评估及报告机制，及时制定应对策略与措施。A：符合B项，且执行成效良好者。4明确医院在服务区域的角色及功能C：依据服务区域民众医疗保健需求与期待，明确陈述医院B：符合C项，且1.适当利用所收集的数据进行分析，并依据分析结果明确2.分析过程中有各部门人员参与，且有纪录可查。角色与功能应符合分析结果。A：符合B项，且医院在服务区域医疗上应实现的角色及功能可在宣传杂志(院刊)上或网站推广2依据医院宗旨订定医院经营计划5依医院宗旨订定阶段性整体发展规划C：已依据医院宗旨订定阶段性整体发展规划。B：符合C项，且能呈现单一年度之工作计划。A：符合B项，且具有详细完整的编订办法及过程。[注]阶段性整体发展规划是指3年以上的计划，并应有分年6通过组织规划拟订阶段性整体发展C：1.应由医院院长或高层主管主持阶段性整体发展规划，人员或单位负责各部门计划的编制。2.整合院内相关单位及专家之意见，再经院务会议、董事会核定阶段性整体目标发展计划，并应有纪录可查。3.计划内容应符合医院宗旨、功能、服务区域民众之需求B：符合C项，且已传达周知，全体员工均知悉医院应实现的宗旨及功能、所在服务区域的期望是什么，及能以何种专业领域贡献于该服务区域，并可明确表明。评鉴基准评分说明A：符合B项，且各单位工作目标皆能与阶段性整体发展计划院长、副院长及部门主管的领导能力1院长、副院长及部门主管在拟订医院经营战略方针及阶段性整体发展规划时，发挥领导能力(本项主要藉由访谈及数据问卷调查的方式来了解)7院长、副院长及部门主管于拟定医院宗旨及战略方针时，适度发挥领能力C：医院院长及主管基于医院宗旨、医学伦理、健康促进及阶段性整体发展计划，每年主动参与工作计划的制定。B或A：符合C项，院长、副院长及部门主管了解医学伦理与健康促进领域相关知识，并在推动医学伦理及健康促进方面8各部门主管在设定部门目标及拟订计划时，主动参与并发挥领导能力。C：1.具有设定目标及拟定计划的形成机制及提报计划的作业程门主管确实参与目标及计划的编制。B或A：符合C项，且1.部门主管具整合部门内意见及建议之能力，设定本部管确实参与并发挥领导能力。目标，能逐步落实。2院长、副院长及部门主管在医院经营、提升医疗质量及业务效率等方面，能发挥领导能力并能高效解决问题9在拟订问题的解决对策时，能发挥领导能力C：对于医院经营管理问题，院长、副院长及部门主管在拟决对策之过程中，均有参与。B或A：符合C项，且1.能充分授权与尊重相关部门同仁之角色、任务及其意2.能展现其领导能力，有鼓励部属提出有效对策建议之0在决策以及执行时，能发挥领导能力C：院长、副院长及部门主管视问题性质决定相关对策，并对问题之改进能设定具体目标及达成日期，有计划地执B或A：符合C项，且于计划执行过程中，建立有追踪考核机制，充并有具体成效。在提升医疗质量方面，发挥领导能力促进质量C：院长、副院长及部门主管能致力于提升医疗质量活动之B：符合C项，且由具体执行计划及组织体制之建置上的主导效。评鉴基准评分说明改进活动水行A：符合B项，且藉由查阅医品会相关纪录，或由改善业务执行实绩及预防医疗事故的执行状况，具体呈现确有实施2在提高医院业务效率及经营改善方面，积极发挥领导能力C：院长、副院长及部门主管能共同针对医院经营之稳定、高业务效率参与评量，并能发掘问题。B：符合C项，且能将经营现状及问题与相关部门沟通，并设，要求落实执行。A：符合B项，且建置有效的追踪考核体系以利达成目标。查容时能具体呈现成果。3对医疗质量及经营改善方案的执行成效能进行有效评估与C：院长、副院长及部门主管能发挥领导能力，对经营管理成效进行评估及改善。B或A：符合C项，且1.建立机制促进院内同仁对经营管理与医疗质量之改善2.营造院内提升经营管理与医疗质量改善之组织文化，如持续性流程改善、组织调整、奖惩制度…等，有具体执行医院经营管理1医院按照组织章程规定经营管理1.妥善建置团队医疗所需的组织架构及订定经营管理规章，2.依规章确实执行医院战略方针，培养员工对医院的认同感、各委员会间的任务、功能及权责范围，机构及相关人员。4订定明确的组织架构图，清楚表示组织架构及系统C：订有医院组织架构图，清楚表示医院的组织架构。B：符合C项，且清楚公告周知及传达院内同仁。A：符合B项，且按照组织架构确实运行，并能根据任务改变5完善医院制度建设，促进医院规范化、精细化理C：1.已制订组织章程、工作手册、内部管理规章、分层负责明细及议事作业规定，并适时修正且与现况相符。程序齐备。B：符合C项，且各类规范编印成册或上网可供各部门员工学A：符合B项，且落实执行，成效良好。6设立经营管理会议，并定期开会备有会议纪录C：已有经营管理会议运作，且定期开会，并有会议纪录可B：符合C项，且针对经营策略等议题能有充分讨论之例证。A：符合B项，且可明显看出经营策略议题讨论后的执行成果评鉴基准评分说明[注]有关设立经营管理会议，并不代表医院必须依此名称举行会议。医院可将现行及以往院务、主管会议、决策等经营相关会议资料真实汇整呈现，以便于评估与衡量。7部门内及部门间建立适当的信息传达及协调沟机制C：1.部门间应定期召开跨部门会议，并备有纪录可查(可并同院务会议、主管会议、工作会报等召开)。2.会议重要决定应能有效地传达给全体工作同仁。B：符合C项，且有明确的议题及持续改善。A：符合B项，且沟通成效良好，促进团队运作。2经营管理系按年度计划1.有医院决策形成机制或制定流程的书面文档，并能举实例2.根据医院的『宗旨』及『战略方针』设定阶段性整体发展规划及未来展望，再据以制定年度计划。3.订定年度计划及预算编订审查时，应有相关部门参与之机制，听取其意见并予以整理。可依据上年度业务及经营业务编列预算表，且工作计划及年度预算应符合经营方针。4.应有追踪预算执行状况之机制，应明确订定变更预算相关5.医院各部门应依年度计划内容执行工作与举办活动。6.医院应建立支持各部门达成目标之资源(人力、物资、资金、信息)分配机制，定期分析年度计划进度，适时检讨与8订定年度工作计划并编列年度预算C度计划编制年度预算。B或A：符合C项，且相配合。支金额。预算内容应能呈现各项工作项目、工作内容及费用之估算[注]1.年度计划给予医院一个经营方向，可根据医院需要弹性设计格式及内容，经院务会或董事会核定后作为组织年度经营管依据，并公告全体工作人员周知。医院须在妥善的预算管理下经营，配合医院的经营计划，编定适当的预算，院内需有编制预算制度，并在预算书中反应9各部门应参与医院年度工作计划之订定并执行之C：年度计划拟订应听取院内各部门之意见，明确指定整合的分工。B：符合C项，且明确规定实施进度，有定期追踪考核机制，A：符合B项，且计划内容应搭配适当人力与经费，有具体绩评鉴基准评分说明20根据医院年度工作计划订定各部门年度目标及工作计划C：依据医院的综合性年度计划，订定各部门之年度目标及工作计划，并定期评估与检讨工作计划、年度目标的执行情形与成效，备有年度计划等相关会议纪录可查者。B或A：各项计划均确实执行，订有绩效评估机制，有具体成遵守相关法规1医院应遵守相关法规2医院各项设施及人员配置符合医疗机构设置标准C：卫生局查证结果，确实依医疗机构设置标准设立所需各。B或A：符合C项，且数据正确齐备，且能超过标准之上。22遵守及配合卫生主管机关之相关法令C：(可询问卫生局稽核人员该院之配合情形)1.符合及配合医疗法、全民健康保险法、癌症防治法相关规2.配合卫生主管机关之要求，实施疫情陈报。3.支持卫生主管机关有关公共卫生事项之执行。4.遵守「安宁缓和医疗条例」，照顾末期病人。B或A：达成以上项目者可依其达成程度评量为B或A。23遵守及配合政府其它法令1.配合劳工安全、两性工作平等、建筑消防、环境保护、身心障碍者保护、家庭暴力、落实儿童保护及性侵害事件责2.依据全民防卫动员准备法完成卫生动员准备。B：符合C项，且对于上述各种法令、规则、条例均能顾及病人及工作人员的安全，且有检讨改善纪录。A：符合B项，且消防检查时，需改进之事项有检讨改善纪录。确依劳动基准法之相关规定办理，其活动状况有会议纪录等文书留存左证，包括废水、废弃物处理、辐射性污染内，且具体呈现改善成果。24配合国家卫生政策及其它相关政策形C：1.配合基层医疗保健、卫教倡导、医药分业、医疗网计划成落实癌症医疗质量管理各项要求。B：符合C项，且推动营造双语环境、积极推动母婴亲善等工A：符合B项，且达成落实母婴亲善的质量管理相关要求。结合小区健康相关资源，推动小区健康照护工作评鉴基准评分说明1与小区医疗卫生单位及相关团体维持适当合作1.医院在小区上应达成的任务、功能及责任因医院性质、类、规模及小区状况之差异而各有其不同。2.应加强与小区上的其它医疗机构或长期照护医疗机构、市乡镇保健中心(卫生局、所)、社会福利机构等间之合作，并发挥医院的医疗功能，提供小区居民优质可靠的医疗。3.要将小区的各种数据(定义小区范围、小区人口、医疗需求、民众需求等调查)与自己医院的病人统计作比较，以务。25与卫生局(所)及诊所信息的联系及整合适当C：与卫生局(所)及诊所有联系与整合，并定期整理活动情形，检讨、评估其状况，并备有纪录可查。B或A：符合C项，且医院高层主管有定期主持检讨改善会议26接受小区相关照护及社福单位转介，并提供照护1.负责小区合作事务之人员应积极参加小区中医疗机构的相关会议，并提供自己医院的诊疗功能相关信息，接受小区社福单位转介，并提供完善照护。2.已建立小区照护及社福转介单一窗口，详实记录转介次数，备有纪录可查。BCA合B项，且执行成效良好。27成立共同照护门诊或推动共同照护工作，提供病人连续性C：医院提供适当场所，成立共同照护门诊，且实际邀请基层医师参与。或针对小区病人有共同照护之机制，且有B：符合C项，且持续追踪病人照护情况，有纪录可查。A：符合B项，且应定期追踪、检讨共同照护门诊执行成效，2转诊、转检或转介之适1.基于小区医疗的观点，病人所需的医疗，尽可能在该小区完成。因此，非仅接受由其它机构转介的病人，亦应依医院的角色、任务及功能将病人转介至其它适当机构。2.应有转介至较高层级医院、专科医院、专业照护机构或长期照护机构的事例，每一事例，均需依照病人症状检讨转介至合适机构，且其信息必须在院内交流。3.应具备相关之工作人员(医师、护理师、社工人员、复健人员等)共同检讨，介绍至适当的机构之制度。28依病人的健康问题及需转检或转介至合适的其1.备有转介至合适的医疗或长期照护机构的指导手册(内容可包含转介说明书或介绍单)。2.订有转检作业流程，并有说明书或说明单张。B：符合C项二项标准，并能针对转诊、转检、转介及返院之评鉴基准评分说明疗机构或长期照护进行统计分析，评估其实际成效。A：符合B项，且所呈现之数据及追踪纪录完整确实，绩效良29应有专人或专责单位推动双向转诊、转介或转检工作，并提供快速便利之回复机制具有双向转诊、转介或转检相关规范。B：符合C项，且有完整运作功能，可提供回复机制。A：符合B项，且医院内相关人员亦了解双向转诊、转介及转检之流程及程序，且定期评核效能，加以改善且绩效卓30配合病人病情需要应有适宜的出院C：有出院计划，并有专人或专责单位负责院内出院计划之流程、病人出院计划工作，且有个案纪录可供查核。B：符合C项，且有追踪管理，并有书面数据左证。A：符合B项，且出院病人评估过程严谨，且计划执行成效良以小区为导向的健康照护活动1积极推动小区健康促进活动及参与小区健康营造工作[重点]就社会使命而言，医院须积极与小区保持密切的关系。在本项下将评估其与小区发展结合及与小区保持关系的活动状况，如在小区办理增进健康的活动、接受志愿者、健康教育的推展及小区的健康营造等活动。医院本身是否与小区保持良好关系及医院与民众互益的作为，为评估重点。3有专责人员或负责的部门，结合小区基层医师办理小区健康活动，指导小区居民正确的健康观念及知识，提供健康咨询与卫生教育及积极参与小区健营造2.举办以小区居民为对象的演讲、健康教室、研讨会、电话谘商、定期安排小区居民参访医院等。B：符合C项，且订有小区健康营造年度工作计划以及明确之A：符合B项，且专责单位或人员负责小区工作计划的推展、评估，施行倡导活动并定期检讨改进内容，并有具体工作层。32参加小区健康促进活动或小区健康营造工作的人员，应接C：医院执行小区健康促进活动或小区健康营造工作的人员，应接受相关教育课程或研讨会等实务训练B：符合C项，且建立参与小区健康促进或健康营造课程或研讨会等实务训练之完整纪录，含人数、时数、内容。A：符合B项，且主动规划举办相关小区健康营造课程或教育评鉴基准评分说明受相关教育课程与实务，并有相关企划案及执行成果备查。33应有社工人员提供病人辅导、谘商及小区联系工作，并协助解决其困难或家暴等C：有专人或专责单位负责提供病人辅导、谘商及小区联系工作，并协助解决其困难或家暴等问题，并建立相关业有相关工作纪录。B：符合C项，且可完善整合院内、外资源提供服务。A：符合B项，且依各项参考数据(如服务量、民众满意等)作为改善服务的参考，定期追踪及检讨，改善服务质量。急性病床99床(含)以下之医院本项为可选项目。34医院有志愿者之设置，并有明确之管理办法及育训练C：有设置志愿者，且已订定明确的志愿者管理办法及相关B：符合C项，且落实执行，并有具体纪录。A：符合B项，且持续定期的评估及追踪服务质量，并作为改35有发行小区健康通讯提供民众卫教与倡导医院的业务内容及经营信息，并能配合政府政令倡导C：提供卫教倡导及小区活动相关内容、诊疗科别、病床信息、医院规模、相关医疗法规、挂号费、膳食费及病房B或A：符合C项，且内容详尽，并能提供有关捐赠收入、补助收入支出、资产负债表及损益表等信息者。新制医院评鉴基准暨评分说明第二章合理的医院经营管理评鉴基准评分说明考法规财务管理及会计制度1健全的会计制度，财务结构为确实掌握医院的经营及财务状况，改进经营有妥善之管理机制，并依照医院规模配置专人或专责单位，根据明作业原则加以管理。会计组织及制健全C：依医院规模，设置会计业务单位或专任负责人。会计人员应熟悉会计原则，据以执B或A：符合C项，且1.会计制度完善，应有会计报告格式、会计科目、簿籍、凭证、会计事务处理程序、内控机制、外部查核机制…等。2.定期编制各种相关财务报表(如损益表、资产负债表、现金流量表...等)。2确实执行会计审查制度，有效内控及外部C：执行内控机制，并依内控结果修正相关机B：符合C项，且会计审查制度由第三者实行外部会计师签证(公立医院经审计单位审查)，至少一年一次并有纪录可查。A：符合B项，且医院依照签证纪录(或审查结果)修正会计作业或内容。急性病床99床(含)以下之医院，本项为可选3适当的成本会制度C：应有成本会计制度，确实掌握部门别(科别、单位别)收入及费用，并有相关报表。B：符合C项，且进行成本分析，编制营运收支A：符合B项，且具有成本会计制度之相关统计、分析、检讨或修正之机制并有纪录可查。急性病床99床(含)床以下之医院本项为可选确保医院之经为能持续提供适切的医疗，医院经营必须稳定，应将经营状况以科学方法持续掌控、分析且评鉴基准评分说明考法规正确认清现况，并与其它医院作比较，以在中长程展望之中致力改善，订定各项管理指标。1妥善运用医院指标4应订定医疗业定期分析、检讨、改进医院经营管理状况C：对病人指标的分析检讨，如：门诊人次、初诊人次变化、急诊人次、占床率、出院人日、他院转入病人数、门诊手术人次、住院手术人次、疾病与手术排名变化、死B：符合C项，且指定专责人员或专责单位检视各项指针之收集情形，并作变化分析，定行检讨并追踪改善，备有纪录可查。A：符合B项，且将追踪改善结果应用于制度修5应订定医院内部作业流程指针，定期分析、改进医院经营管理C：对流程指针的分析检讨，如：平均住院日、手术取消率、检查取消率(未完成率)、等候住院时间、等候检查时间、感染率B：符合C项，且指定专责人员或专责单位检视各项指针之收集情形，并作变化分析，定行检讨并追踪改善，备有纪录可查。A：符合B项，且将追踪改善结果应用于制度修2妥善规划且执行医疗事务相受理挂号及住出院等医疗事务业务之人力配置适当，明确指定各项工作人员及负责人，并订有作业规范且确实执行，以提供病人可近又方6订有合宜之挂号批价及收费作业流程并定讨1.具备方便病人就医之设施及作业流程，如：挂号、就诊、批价、住／出院手续等，2.医院挂号及缴费在离峰、尖峰时段设置弹的流程合理。B或A：符合C项，且检讨过程确实认真，提出具体改执行，成效良好。7具有专人或单位依相关制度办理病人入出作业1.设有办理住院及出院之专责部门或人员，病人清楚易懂之入出院手续规定。2.定期检讨病人入出院程序，确保病人入出评鉴基准评分说明考法规3.向病人收取之费用，如：挂号费、病房差额负担、膳食费等自费服务项目，有适当B或A：符合C项，且检讨过程确实认真，提出具体改执行，成效良好。3具备适当之病床管理机制病床的有效利用，不仅是善用社会资源，且自医院经营稳定的观点而言，亦为重要的指标，无论是急性或长期疗养，应依各医院特性有效的运用病床。8确实掌握并有效管理各科别候床病人信息住院病人。2.订定明确之科别间病床支持制度，并确实B或A：符合C项，且医院订有病床利用规则以降低病床时间，并定期检讨，且落实执行。9有效率地运用病床，并保持适当之占床率持在适当的比率。2.定期检讨各科别床数利用率，并据以作为B或A：符合C项，且应定期检讨占床率之适当性，订措施，并确实执行且成效良好。2.3病历管理1设有完备之病历管理部门病历之妥善管理，对医院提供的医疗质量有很大的影响，在本项下将评估病历妥善管理之体医疗机构设置标准0设立病历管理部门或有专人负责，人力配置适当2.人力配置符合医院规模及业务量，并考虑3.设有病历管理委员会，并由资深医师担任实。B或A：符合C项，且人力充足，专业能力与作业功能医疗机构设置标准病历管理与疾病分类等人员C：病历管理人员应有病历管理、疾病分类等评鉴基准评分说明考法规均经专业训练或资格甄审考试及格，并接受继续教育B或A：符合C项，且员均能经常性接受继续教育。2病历应妥善管理对病历的妥善管理应以下列观点评估：1.病人的病历应统一合并管理，以利其它专业诊疗参考，且有不致于发生重复诊疗的缺失。2.病历行踪应明确掌握，订有防止遗失的管理3.使用统一之病历号避免同名、同姓病人发生4.门诊病历送到诊间等之及时性评估。医疗机构实施电子病历作业要点2病历管理制度1.病历格式设计完善，且按内容类别编排整3.病历调出与归档有作出入库管理与递送时B：符合C项，且1.建立完善的病历管理信息系统，协助作业历管理各项作业订定标准作业规范。A：符合B项，且病历管理与疾病分类相关作业3每位病人只有一份病历，并维护数据的完1.每位病人只有一份病历，且病历首页应有。2.门诊、住院病历分开放置时，门诊病历需3.所有医事人员之纪录均有签章及签注日期。4.门诊病历应含主诉、检查异常发现、臆断5.特殊精神、社工、心理治疗及职能治疗评估纪录应独立妥善管理，并制作摘要置入6.病人数据的释出依一定的申请程序办理。7.依法定年限妥善保存病人相关数据及信息【病历纪录相关】全民健康保险医事服务机构特约及管理办法安宁缓和医疗条例及其施行条例评鉴基准评分说明考法规。B或A：符合C项，且2.严防遗失、损毁、窜改及不当取得或使用4病历应有系统归档，且妥善2.病历调离档案后，档案夹内置放调阅通知B或A：符合C项，且1.依照彩色尾位数或其它方式排列归档，易案柜设施完善，且环境整洁。3.具教学研究价值之病历相关数据有特别妥构设置标准3建立病历纪录【病历纪录相关】健康保险医事服务机构管理办法5对病历纪录有作量与质的审查确实执行。2.审查结果作妥善处理且有改善，并备有纪B：符合C项，且1.订定病历纪录质量审查作业，且确实执行。果作妥善处理，并备有纪录。A：符合B项，且有实质改善成效者。医疗机构实施电子病历作业要点6对出院病历建立追踪管理系统，且定期统计呈报改善C：出院病历应尽速完成并归回病历室，以利并有管理机制与统计。B：出院病历有90％于7日(日历日)内完成并A：出院病历有90％于3日(日历日)内完成并4病历信息管理适当并灵活运用评估：1.病历整理状况(编号、登记)。件的病历。作及检讨临床评估指标。评鉴基准评分说明考法规效率评估指标。务评估所需提供的统计资料。7建立疾病与手术检索系统1.就出院病人之病历以病历号、性别、年龄、诊断、手术、住／出院日期、出院时的登记内容。2.诊断与手术名应使用ICD-9-CM等标准分类系统予以分类。并可自行订B或A：C，且数据正确详实，查询方便。医疗法及其施行全民健康保险医事服务机构特约及管理方法2.4信息管理1有完善之信息机能医院应明订信息管理及安全相关政策与作业规范，旨在确保信息具有「机密性」、「可用性」与「完整性」等安全必备条件，以防止病人数据遗失、误用，并有明确病人信息保密措施。8设立信息管理部门或专责人员C：依医院规模，设置信息管理部门或专责人B：符合C项，且使用部门及计算机系统管理部门专责人员联系适当，如需求单处理流程查等。A：符合B项，且设置跨部门之信息管理委员会定期检讨及修正信息作业或相关问题且有9提供医疗活动或诊疗绩效之基本信息，并制作各项医事作业或诊疗作有效掌握院内医疗活动情形C：具有定期编制诊疗科别病人人数、开刀件数等表示诊疗实绩的基本医事统计报告，营管理相关会议中提报。B或A：评鉴基准评分说明考法规20信息部门配合临床及行政部门建立完善操作系统，且院内各系统连线作业及院外联系系统功能良好2.应让适当的临床及管理人员参与选择、理科技设施。3.医院应以及时的信息支持病人照护(积极规划与推动门诊、急诊、住院等网络信息系统)、教育、研究及管理。4.应有系统满足医院信息方面的需求。5.应依医院规模及所提供服务之复杂度设6.该系统应包括数据保密、安全、信息完7.该系统应定义使用者权限。C3项者。B：符合C项，且符合4、5、6、7者。A者。2订定信息管理相关作业规范以确保信息安全及维护病人就医之隐私1.医院有计算机使用权限设定、防止数据外泄之信息管理相关作业规范，并具备信息安全管理机制，如：信息需求申请程序书、信息系统密码管理办法、程序撰写文件管理办法、信息系统备份作业程序书、信息安全稽核作业程序书、网络频宽使用管理办法、因特网使用规范、网络信箱管理2.应能禁止非相关人员进入系统存取数据，B：符合C项，且依据作业规范与安全管理机制，执行后有完整纪录可查证。A：符合B项，且定期检讨、分析执行结果，提出可行之改善计划，且有具体改善之成果。22系统发生故障时，应有紧急应变处理机制C：订有紧急应变标准作业规范，公告周知，并举例说明紧急应变之处理情形，备有纪B或A：符合C项，且医院依据检讨结果，能进一步提出具体之改善计划、持续改善，备有纪录可查。设施设备管理医疗法及其施行全民健康保险医评鉴基准评分说明考法规事服务机构特约及管理办法1制定明确之各项设施设备管医院设施与设备之管理不仅是医院维持营运之重要一环，更严重影响病人与工作人员之生命及安全。迩来由于医院人事员额之管制，部分业务有外包的趋势，惟其管理仍须由院方负责，而非名义的负责人。医院应提出实质的管理医疗法及其施行全民健康保险医事服务机构特约及管理办法23设有专责人员或部门负责医院设施设备管理C：应确认医院组织中，负责设施及设备管理之单位或负责人，可检视其业务日志以确B或A：符合C项，且由相关医工专业人员专人或专责备管理者。24整合医院业务院设施设备之定期保养计划C：主要的设施、设备应制成年度保养计划日程表，以表格方式制成为宜。不能仅是电机、锅炉、空调等个别计划，而是考虑全B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进25订定各项设施维护相关规章且各项仪器设备应有操作手册及操作训练C：订有电机、锅炉、空调等各项设施设备之维护相关规章并确实执行，其个别保养手便随时参照。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进26设施设备应适C：依据设施、设备之使用效能、维修保养状况，订有适时汰换更新计划并确实执行，B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进27定期检查及维修机电、安全水C：除依标准所列项目进行以维护医院安全外，同时应注意防止感染之潜在危险性，应有相关维护纪录备查，如储水槽之检验清净实施纪录，及空调设备之维护、保养与B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进废水处理等设备，并有纪录评鉴基准评分说明考法规若实地评鉴时，需现场发动之设备临时无法启动或故障(如：发电机等)，则现场给予10分钟之修复时间28配合主管机关其它安全之各项检查，并有录可查C：配合主管机关执行其它安全之各项检查，B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进29设有专人或部门负责医疗用气体之安全管理，并有纪录C：依法设置之安全卫生管理相关委员会应讨论医疗用气体之安全管理相关事项，并设有管理员及场地负责人。委员会会议纪录查。B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进30疗气体系统损坏、遭污染或设施设备发生故障时，医院应具备一套紧急应变程序可保护院内的人员并尽速修复C：订有水、电、医疗气体系统损坏、遭污染或设施设备发生故障时之紧急应变程序，B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进2制定明确之医疗仪器管理制度医院各临床部门等之仪器管理均有配置专责人员，并有完善之管理制度。特别是在病房使用的仪器多与维持生命相关，其管理机制尤应明3设有专人或部门统筹医疗仪器之采购及管理C：应明确指定专业人员或部门负责各项医疗仪器之采购及管理，相关说明书及操作手B：符合C项，且应明确订定因应医疗仪器故障之排除步骤，并评估其夜间、休假日等之A：符合B项，且落实执行，成效良好。构购置及使用昂贵或具有危险性医疗仪器审查及评估办法32确实执行医疗仪器及相关材校正作业，并有检查纪录可1.应订定医疗仪器之检查及校正日程表，并按照一定的程序确实执行维护与校正病人使用的仪器设备，达到使用时安全无故评鉴基准评分说明考法规查2.各医疗仪器之检查纪录应妥善保存，并3.对于检验、检查、一般摄影及造影摄影之仪器、相关材料(系指维持作业进行与病人安全相关之物材，例如试剂等)的使B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进33对辐射物质之弃置应定期检合格C：对辐射物质之装置、使用、弃置应经有关B或A：符合C项，且医院自行定期检查确保安全无虞医疗机构购置及使用昂贵或具有危险性医疗仪器审查及评估办法3营养与膳食管1.供应膳食部门应有效执行餐饮设备之卫2.营养部门除提供安全之饮食外，并应有适合诊疗为目的之治疗饮食。医院供膳为外包方式者，以评鉴基准适度评量供相关之数据而给予评分。医疗机构设置标附表一一般食品类卫生34人力配置适当C：1.依医院类型及规模设置专人或部门负责医2.依据病人用膳量(业务量)配置必要人力(含营养师、厨师、厨工等)B或A：符合C项，且工作人员持证照比率高于相关法急性病床99(含)床以下之医院本项为可选项35相关设施1.厨房(调理室)内食材搬入、贮存、调理、饭菜盛入等相关食材储存与运送路线，并确保安全卫生。2.伙食外包者应确认供货商及医院内分送和卫生条件之适当性。3.厨房环境整洁，通风良好。4.厨房之餐具储存、食品供应、准备和清乎卫生。医疗机构设置标附表一一般食品类卫生评鉴基准评分说明考法规B：符合C项，且1.订定作业标准及作业程序处理食物(包括准备、处理、储存及运送)。2.配送病人之食物能有保温之措施，且盛送达病房。3.病人用膳完毕之餐具能迅速回收(如病人用餐后能在30分钟内将餐具回收)。4.调理过之食品或材料未过期者应有冷冻之食物样品并保存48小时备查验。，并持续清洗2分钟以上。洗净后的食器要烘干，并确保保存环境的清洁。至于器具及污水溅湿，。7.住院病人用膳比率超过50%。A：符合B项，且。急性病床99(含)床以下之医院本项为可选项36尽量符合其基求C：定期调查病人之意见，并在营养委员会检B或A：符合C项，且护理与营养单位有顺畅的信息传可从病人膳食满意度调查了解住院病人之进食情况，另可查阅病历了解对住院病人是否进行4具备适当的医院安全维护体系1.因医院出入人员复杂，可能发生放置于门诊、病房等之物品遭窃及新生儿被抱走等事件，应确立医院安全维护体系并加强守卫以防2.当警卫业务外包时，应确认人员换班时能确实交接相关业务及信息。夜间医院总务管理的工作应与安全维护体系密切联系。37订定明确适当的安全管理业务内容及范围1.应有明确之安全部门及指挥系统，尤其是当警卫业务外包时，应特别注意，工作人员之教育及训练，以确实其具备因应紧急事件之评鉴基准评分说明考法规务日志确认其安全管理状况。2.应明文规定安全部门职责内容，尤其是当警包时，应明订于合约内容中。3.建立警民联机类似机制，确保医院安全。实地评鉴时应了解警民联机类似机制之建置及C述任一项且确实执行。B符合上述任二项且确实执行。A：完全符合上述三项之要求且执行良好。38制定医院门禁管制之相关规定2.应有明确之夜间出入口、门禁时间及出入B或A：C，且执行确实，适时检讨改善。5废水、废弃物医院废水、废弃物的处理系医院经营管理上的重大问题，而感染管制策略及感染性废弃物之医疗机构设置标附表一39主管机关的检查纪录、医院改善措施及结果，应有纪录C：备有主管机关的检查纪录、及医院改善措B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进40置有专人负责废水、废弃物处理，并订有相关处理程序1.设有专人负责废水、一般性及感染性废弃物之处理且处理得宜，通过主管机关之检查(验)，备有纪录。2.订有适当的废水、一般性及感染性废弃B或A：符合C项，且定期详实记录及检讨，研订改进4实施废弃物分类、减量活动及妥善处理废C2项者。1.医院内废弃物之分类，应明确划分为一般性废弃物(可燃性、不可燃性)、感染性废弃物等，放入特定的容器、包装，并安全运送至最终放置场所。感染性废弃物的储存设备或容器应有明确清楚之标示。2.应订定废弃物处理规定，由相关负责人追踪废弃物从最终放置处移交合格业者作评鉴基准评分说明考法规最后处理之过程、执行状况及货物清单(manifest)的内容。3.办理医院感染性废弃物每床人日产量比及每月增减比之差异等相关统计，并作为B或A：符合C项，且依其达成程度评量为B或A。2.6疗物料管理1订定物料采购及供应流程医院所用的物料种类繁多，为促进医院经营管理之效率，应妥善施行物品管理。有效的物料管理可提供更优质的病人服务，因此，必须设法谋求医院的器材、物料运用之合理性、经济性，并应标准化物料采购与供应之作业流程。42设有专人负责物料采购及管理C：应有专人负责物料采购及管理，并订有领B或A：符合C项，且人力充足素质良好，管理办法详行。43订定明确之物料采购、使用、供应等相关作业流程C：落实规格标准化制度，以利统一采购物料并提高管理效率及医疗质量，如：明订申购采购计划订购采购验收入库保管出库供购之相关作业流程。B或A：符合C项，且管理权责分工明确，并定期检讨44依据各部门实编制物料采购计划及预算C：必须依据各部门业务需求，编制物料采购依据预算订定物料采购计划。B或A：符合C项，且计划与预算明确详实，并定期检措施并确实执行者。2落实院内物料库存管理确保日常诊疗所需物料之合理库存量是必要的，但病房却容易发生超量库存的情况，使年度物料盘点时易有超量库存或过期库存的情况，而不利于医院财务。因此，应针对妥善库存、适量库存订定适当方法并确实实施。库存管理的基本原则系先调查适当之库存量，定期检讨，并于盘点时调整库存量。定期盘点应不限于如将库存管理全面委托院外业者执行，应评估医院参与库存管理之方式及补充物料之计价方评鉴基准评分说明考法规对医院有利。45制定物料盘点制度，盘点各部门之物料品项，核对物料清单，以妥善估算管理物料C：一年应实施数次之各部门物料盘点，并确实核对物料清单，以妥善估算管理物料需B或A：符合C项，且盘点执行确实，并定期检讨，研46订定合理之物料供应办法C：应订定合理之物料供应办法及程序与各项B或A：符合C项，且定期检讨、修订，以适时补充物料及调整库存量外包业务管理1制定外包业务制度1.必须以适当的需求及标准选定外包业者(承包商)，签定合约并确实遵守合约内容。选择承包商时不宜仅以廉价为选择标准，应确保病人及医院工作人员之安全及服务质量。2.应先针对厂商实施业务及设备等访查评估并录，作为日后违约处理之依据。47订定外包业务法1.应明确订定并确实遵守承包商遴选程序2.外包合约书应明订外包业务发生意外事责任归属，保障病人权利。3.承包商应落实其员工之教育训练，内容除一般业务所需外，亦需包含感染管制、病人安全及保密义务等相关内容。B：符合C项，且制定外包业务监督管理制度，A：符合B项，且应有定期检讨、修改外包契约之机制并确实执行。检讨时需评估相关承包商实际执行状况。不宜仅以其费用高低作取舍，而不考虑其实际执行状况及时效2外包业务管理作业适当医院必须有机制可确保外包业务的妥善执行，例如定期召开质量检讨会议，并与承包商沟通评鉴基准评分说明考法规协商。医院应负责外包业务的管理，不可一切48外包人员应具备工作相关专业证照或资格条件，人力素适当1.外包人员应具备工作相关专业证照或资2.外包人员定期接受健康检查，备有检查B或A：C足素质良好。49外包业务内容不影响医疗质量并纳入统一C：外包业务的内容与范围适当，不影响医院B或A：符合C项，且定期检讨外包业务绩效与工作质疗纠纷处理1妥善因应医疗处理妥善因应医疗纠纷事件。善检讨措施应为重点。以维护病人安全，减专责人员或单位对外界响应为宜。50建立医疗纠纷制1.应明订医疗纠纷处理专责人员或团队。2.订定医疗纠纷处理机制。B或A：符合C项，且对于医疗纠纷事件之厘清、处理善机制。5有适当之院内补助互助办法或投保医院赔偿责任保险C：医院应订有适当之院内补助互助办法，并B或A：医院有投保医院赔偿责任保险，因应医疗纠纷发生时之赔偿，保障病人权利，且互助办法合52对于医疗纠纷之避免及改进措施，应定期对员工实施教训练C：应就医疗纠纷之预防及改进措施，对员工B或A：符合C项，且成效良好并定期检讨，备有纪录危机管理及紧灾难应变55评鉴基准评分说明考法规1危机管理机制为降低危机事件对医院造成的危害，医院平时应建立有效机制，办理危机事件之侦测、预防、明确分工与演练，以预防事件的发生。当事件发生时，能立即妥善处理事件，让伤害降至最低。事故发生后医院能快速恢复正常运作并彻底检讨根本原因，有效防止事件之再度发生。建立医院危机制1.医院设有危机管理专责单位(委员会)或专责人员，订定并定期检讨医院危机事件通报系统。对突发危机事件有组织动员能力。B：符合C项，且定期演习并有纪录。A：符合B项，且有运用预防处理模式分析预防53154对发生之危机事件能确实检讨并有效改善C：确实记录发生之突发事件并有检讨、改善B或A：符合C项，且有分析根本原因，提出流程改善具体措施，并能有效预防危机事件再次发生。2院应设立紧急灾难应变机制由医院遭遇灾害时的动员准备及训练等情况评估医院对危机管理的基本态度。可能发生的灾害，包括火灾、地震、雷击或台风、洪水等。无论何种灾害，均需紧急对应其救援体系，应有指导手册等以因应不同状况；平常的动员准定期性训练纪录可作为评量重点。55设置大量伤员紧急应变处理小组与健全指系统C：1.大量伤员发生时的指挥系统、连络网等步构建立支持协议。3.定期办理大量伤员紧急应变计划之演练。B或A：符合C项，且1.指挥系统健全，确实具备对大量伤员处理2.经常与地方政府及有关团体共同办理大量 订定符合医院需要之紧急灾难应变计划及C：1.备有符合该院特性的紧急灾难应变计划或防灾手册及作业程序(包含火灾、水灾、62评鉴基准评分说明考法规业程序雷击、地震等之紧急应变计划，其中火灾为必要项目)。2.紧急灾难应变计划应让全体工作人员知悉。不同等级灾难紧急召回名单。5.订定各单位病人疏散输运之顺序与方法。示。7.确保逃生路线畅通及救灾设备完整，并有可查。B或A：符合C项，且计划书及作业程序详实，符合医院实际情况，具体可行，并定期检讨，备有纪57依紧急灾难应变计划，每年至少实际演习乙次，俾使同仁熟悉应变措C：每年实施一次以上的防灾训练或演习，并或相片左证。B或A：符合C项，且1.全体工作人员均有参加防灾训练，周知。2.依据相关训练或演习结果修正内容，以消防法要求每年实施一次以上的灾难避难训练。58间突发之大量应建制紧急召回院外医院同仁返院处理急难之机制灾紧急应变机制。2.完备的休假日及夜间连络网，紧急召回名B或A：符合C项，且实施休假日及夜间防灾紧急应变59或能及时取得处流行病及灾难所需的医疗用品、通讯器材及其它资源C：有储存至少3天的必要医疗药品及卫材。B：符合C项，且具有完备之通讯器材。A：符合B项，且储存至少3天的食品及其它资第三章病人权利及病人安全评鉴基准评分说明考法规尊重病人权利及建立良好的医病关系1确立病人权利及医学伦理相关政策1.医疗提供者及医疗机构有责任认识及尊重病人权利，而尊重病人权利就是加深对医疗需求的理解及对应，增加病人照护之贡献。2.医疗提供者及医疗机构有义务遵守职业伦理，在相互关系为基础的医疗上，必须让病人理解其自身在医疗上之责任及义务。3.医疗提供者与病人间应有良好之互动关系。应以团队医疗方式提供医疗照顾，医疗机构对病人亦负有责任及义务，并明确理解病人的权利，建立尊重病人权利的体制。精神卫生法明订病人权1.医院订定规范以维护病人及家属的权利。2.让病人及家属了解病人权利之相关规定病人及家属的就医注意事项中，应明住院说明时向病人及家属解说病人权不分疾病性别、种族、地理位置及社经地位，每位病人皆能平等的接受适当的医确保病人安全，避免病人由于照护而造成接受健康教育，获得病情信息个人隐私及尊严受到保障对于医疗服务有任何不满可提出申诉能继续接受一贯性的医疗服务3.若设立有精神科住院病房(不含日间病房)之医院，应注意：(1)其强制住院病人均为严重病人并经合法(3)病人同意能力的衡鉴适当且符合相关法精神卫生法利的政策或病人及家属充分了解其评鉴基准评分说明考法规之规定B或A：符合C项，且能定期检讨修订相关规范，主动向病人说明，确实改善并着有成效者，依其执行程度及成效评为B或A。2员工均应清楚了解病人的权利及医C：病人的权利及医学伦理(如伦理大纲等)应B：符合C项，且对病人个别医疗有关的伦理问题(例如：不得向病人推销相关药品及器材、不得泄漏病人病情、临终医疗、宗教问题等)应有检讨。A：符合B项，且以上内容应使工作人员知悉。2设立机制促进病人之参与性，加强病人与医疗提供高质量的医疗服务及确保病人1.确保优质医疗及病人安全，不只是医疗提供者的责任，病人能积极参与将使整体医疗照2.营造上述环境亦为医院及医疗提供者的责任(1)有疑问可向医护人员发问，关于病人服用的药剂及过敏反应，应与医师充分沟通，置的意义及结果。(2)接受开刀前，应先告知病人手术内容及术恢复及照护的负责人等事项。(3)手术与麻醉方式及其优缺点、手术以外之其它替代治疗方式应向病人详尽说明，并3为确保高质量之医疗服务及病人安全，应有措施协助病人及家属获取治疗信息，鼓励他们参与医疗照护之过程及决策1.应有协助病人、家属取得治疗信息及参关书面说明。2.应于适当时机向病人及其照顾者(或照顾的家属)说明。3.各工作人员应了解相关措施，并协助病B或A：符合C项，且有纪录，病人安全之照护卓有成效3精神科复健基金之管理设有精神科急、慢性病房者，应订定有复健基金管理办法经核准，且依照复健基金管理办法定监督单位。1.医院应设有精神复健基金，帐务使用应评鉴基准评分说明考法规设有专款或专户保管，利息也应纳入基金当中。3.复健基金之用途应全数使用于精神复健病人所需相关用途，不得移作医院其它用途。4.当病人出院后，属于病人所得部分应归还予病人；基金部分仍应保留用于精神复健4明确订定病人生活训练指导与职能收益管理方的执行管理之病人生活训练以及职能收益管理方针之规范或办法，并确实及适当的执行2.明确订定病人寄放款及职能收益流向与相关管理办法，备有帐目可查。B或A：符合C项，且相关数据完整且有纪录可查者。5不得让病人从事非治疗目的之劳务1.劳务作业需有复健治疗目的，且有医嘱2.病人有权力拒绝非治疗目的之劳务作业。B或A：符合C项，且劳务作业能确实辅助病情之改善，6病人复健治疗所衍生之相关收入及病人存放款与相关利息之管理适当1.依照复健基金管理办法执行。2.订定病人财物及零用金管理办法，并确3.由医院指定监督单位定期查核，且有纪B或A：符合C项，且相关财务衍生之利息或利润，能适关资料可供查核者。照护之沟通及获得病人、家属同意评鉴基准评分说明考法规1告知病人及家属其医疗照护有关信疗照护之过程中能获得他们的同意1.病人对自己的健康及医疗，有权利听取说明并于理解后接受、选择或拒绝检查、治疗或其它医疗行为。又病人接受诊疗时，与医疗人员之沟通是提升医疗效果及病人满意的关说明应完整无疏漏：(1)为了确实传达应说明的内容给病人，对该(2)为了保证说明过程良好，进行重要的说明时，事先必须明确预定应说明的内容、由谁说明、如何记录等步骤。又病人不能表明意见时或未成年者应由代理人代行「说明及同意」的手续，确立此一机制亦为重应向病人适1.医师应向病人进行重要说明时，有明确录方式。2.关于医疗提供者说明的内容，病人同意3.应说明可有第二种参考意见或替代方案4.确立需要代理人(如病人无能力表明意见者或未成年者)时之说明及同意的手续步5.说明之内容应包括下列各项：B或A：符合C项，且主治医师能确实依规范步骤执行，纪录详实完整，并定期检讨修订相关规范及步1.「特殊治疗及处置」应包含手术、麻醉等侵当说明病情及治疗方式72.1.1、特殊治疗及处置，说明内容应有8在「与病人沟通说明及过程中，应考虑到环境及个人隐私C：进行说明应注意病人隐私，并考虑到环境的B或A：符合C项，且1.会谈空间宽敞舒适，能确实隔离其它不2.会谈时，如有录音或录像时，应先征求评鉴基准评分说明考法规9在合适的病情时，协助病人、家属取得捐赠器官及组织之C：器官捐赠的观念，能倡导并提供相关讯息给B或A：符合C项，且1.应有政策及规定规范接收及捐赠器官或2.订有医院人员接受训练执行相关政策及精神卫生法安宁缓和医疗条例2进行照护说虑到病人的立场使其完全了解医疗照护过程1.说明时应充分顾及病人的立场，让病人完全理解。说明时应使用病人能听懂的语言，至2.病症易造成病人极度不安，此种紧张反应对状况判断及了解造成影响。故应致力减轻病人心理的不安，并理解其在诊断及说明阶段的反应，在「说明及同意」过程中亦需细心0医院之告知应让病人充理解1.说明时应充分顾及病人立场，使用病人能听懂的语言，且充分说明使病人得以理解2.说明时应注意下列各点：B或A：符合C项，且1.说明时，使用数据或图片者。2.有顾及残障者的说明方法。知。3妥善协助病人对治疗过程的了解为达优质医疗，必须由医疗提供者与病人共有诊疗信息或由病人自己要求的项目着手。「诊疗信息的提供」具有两种面向，其一是向病人说明有关诊疗的信息，获得理解及同意，让病人能自己决定积极参与医疗。其二是「据病人的请求提供诊疗信息」，此项中对病人的利害及隐私的保护，信息提供方法之妥当性等难以判断之处尚多，以个人的判断进行实有碍难之处，应在院内确立指导方针及步骤，以公正、1依据病人的1.已明文订定提供病人病历复印件或摘要12.3.请求，依法评鉴基准评分说明考法规1提供病历复2.依规定提供病历复印件或摘要。B或A：符合C项，且确实依据规定及步骤执行，并适时检讨修订相关步骤，以具体改善该服务之便利2应教育工作人员提供病人诊疗信息对其意义及要性1.应教导工作人员如何提供病人信息的方2.教育内容应有文书明示以确保其一致性。B或A：符合C项，且1.提供病人诊疗信息时需顾及病人在心理2.前述各项医事人员皆能知晓，并能具体3.当病人表明欲征询第二意见时，应能迅供适当的数据，供被征询者参考。确保病人安全的体制【卫生政策】第五期医疗网计划-全人健康照护计划1建立确保病人安全之相关机制或委1.为了确保病人安全，除了每个医疗人员的努力外，应设有病人安全之相关机制或委员会 (如：病人安全委员会或病人安全推动小组)，热心努力推动。2.相关机制或委员会之领导阶层负有重大责任，包括建立体制及调度必要的资源，确立指导方针及步骤，收集情报及其活用、改进，3.应在组织内建构有关病人安全的报告，其目的非追究个人责任而是营造组织系统改进的态度及所谓「安全文化」。在各职类中，尤力是其关键。4.建立确保病人安全的体系，确立相关之执行方针及步骤，并登载于医院简介、工作手册中。所有规定步骤必须周知工作人员以活用。1订定全院性对确保病人安全的负责人之任33.1.病人安全作评鉴基准评分说明考法规1业规范与执2.系统性地讨论错误、事件及体制，建立组织性对策会报，委员会的任务、责任、权3.有设立跨部门检讨的机制。4.医院应具备安全工作程序与作业准则，并确实执行；另应检讨医疗错误及事件之发通报系统，并予有效改善，以提供安全的医疗作业环境疗照护的安全性。5.建置标准作业程序，且病人辨识应正确6.上述有关病人安全作业规范与执行方针B或A：符合C项，且1.上述作业规范与执行方针皆有实际运作，且能依据实际运作状况、病人安全相关规2.医疗错误或事件能确实依规定提报卫生4确实执行病人安全作业1.院长及各部科的主管努力推动与病人安全相关的委员会(如：病人安全委员会或病人安全推动小组)等活动。2.促进跨部门的沟通及活动。3.关于病人安全方面所需的人力及物力资4.有关医院防止医疗事故的方针及对策应5.事件及错误报告之用途应在于每人、每一部门为了改进医院体制所需，并将此一观念传达给全体员工了解，绝非用于追究个人责任(安全文化的确立，其关键在于领导人的推动)。B或A：符合C项，且1.事件及错误之检讨结果应适时周知相关2.对于事件及错误再发生有预防措施，成5院内各部门及员工应分析检讨病人安全之相关1.各医疗单位、医护人员、部门甚至医院全体应积极参与医院方针、作业规范的订定及遵守，并确实执行事件及错误报告的提报评鉴基准评分说明考法规善对策施等。2.有关病人安全的执行方针及步骤应公告工作人员周知，同时由员工轮阅，并定期讨B或A：符合C项，且对于病人安全相关的信息应定期分析及检讨相关作业，并拟订相关对策，并有具2为确保病人全体应致力于有系统的相关教育训练1.为建置完善的病人安全体制，每一个工作人员应维持并提升其医疗水平，且应建构提升病人安全体制的组织文化，培养工作人员正确的态度，并清楚明了医院内方针及实施步2.应有制式、非制式的教育训练及医院内交流沟通，又期能提供有关医疗事故的工作人员6有计划地实施病人安全相关之教育C：将病人安全有关事件及案例作有效分析(如：根本原因分析)，以提供教育训练资源分析及对策设计时，有处理步骤可资B或A：符合C项，且员工对于相关教育训练内容都能清果有具体成效。7对涉及医疗事故的员工，提供心理C：对于涉及医疗事故的员工，医院有提供心理B或A：符合C项，且员工涉及医疗事故时，医院有提供保险支持者。建置病人安全的医疗环境1有关病人安全之作业程序应于院内各相关文件中有明确规定1.为落实病人安全的处理过程，应在医院内订定有关策略，并将相关步骤登载于医院简介、工作手册、步骤书等，并让工作人员彻底2.依医院之功能、规模及其它特性来订定病人安全相关步骤及内容，且需与确保安全的照评鉴基准评分说明考法规8.确立病人身1.确立识别病人身份之步骤，为病人系辨识环(WristBand)时应告知病人，且与病人及家属确认2.订定确保识别检体之规范及步骤。3.应订有药品外型或药名类似之危险性药品的取用管理，如：取用类似药品时以照片4.于进行手术、侵入性检查治疗之前，应护理师确认病人的姓名、诊断病名、部位等 (手术、侵入性检查治疗)。6.影像数据(MRI、CT、X光片)应明确指B或A：符合C项，且上述各项均确实执行并定期检讨修订相关规范及步骤者，依其执行程度及成效评A及影像数据等之识别方及步骤9开立病人医嘱，应有防止医令传达错误的步骤方法1.建置确立开刀前的信息收集机制，如手、手术前确认项目核检表等。2.如须变更手术、处置时，有订定确认的3.各类医疗相关仪器(如人工呼吸器)之设定指示变更时应由医师记入医嘱单，负责确认其指示后执行。System)有设计相关机制以避免错误用药或B或A：符合C项，且上述事项皆有确实执行并有具体事20对于各种可能发生医疗不良事件之情境，订定预防措施及建立因应对策C：须订定预防各种可能发生医疗不良事件之措1.处方抗癌药剂、糖尿病用药、抗凝血剂 (Warfarin等)、毛地黄(Digitalis)制应确认药师施行调制药剂作业。2.药柜内的安培(Ampule)药剂的放置，3.氯化钾(KCl)、肌肉松弛剂、抗癌药剂不得保管于一般病房，必要时由药剂部门单评鉴基准评分说明考法规4.关于预防跌倒、摔落，有明订病人住院。5.病床四周保持整洁，点滴架、轮椅、携带式便器均放在规定处所，病床周围的医疗6.疲劳、紧张、环境(照明、噪音、空间大小)为导致失误的危机，应考虑人员调度B或A：符合C项，且各种预防措施或对策执行成效及质2病人对治疗的反应及病院应正确且迅速处置C：应正确且迅速处理病人对治疗之反应及病情明治疗的副作用，并让医疗团2.为掌握给药中(特定药剂)病人状况，3.对于装设人工呼吸器的病人，负责之医护人员应不依靠机器，自行确认病人的胸廓动作、听诊呼吸音、判断有无自发呼吸、呼的呼吸数等。B或A：符合C项，且对于病人之不良反应，除能迅速处并能分析检讨及提出对策者。搜集并分析病人安全相加以检讨改进1了解影响病人安全的要机制寻求改进对策为了加强确保病人安全，应有收集有关小事件及医疗异常事件信息的机制，此为改善医院安全的重要一步。所收集的各类报告不可仅进行表面分析，应究明根本原因，制订对策，建立环境条件，在发生事故时控制伤害至最低程度改善对策后，应确认其效果。22建置机制收1.让全院人员知悉报告的记述及提出的方2.设置报告格式以备工作人员随时利用。3.负责部门能充分收集提出报告。严重药物不良反应通报办法药品优良临床试评鉴基准评分说明考法规4.警讯事件及医疗异常事件报告绝非用于追究个人责任，而是作为改进医院体制之用作人员。5.针对报告之提出，订有鼓励、免责、减B或A：符合C项，且能配合政策或卫生机关要求，针对准则23充分了解及分析影响病人安全的要改善对策，确实执行及评核其成效1.对不良事件进行原因分析及检讨。2.拟订对策并提具相关改善计划。B或A：符合C项，且能确实执行改善安全的对策并评核2设立机制与外部合作以确保病人安全1.医疗须与其它单位合作，及采用外部机达成。因此，确保病人安全的制度，不仅止于院内，亦要与院外相关机构合作，如与其它医疗机构及单位、医药品、血液制剂、医疗材料及其它2.透过信息交换、外部合作来准备紧急时及日常工作流程之改善。24与相关机构及往来的业者共同建置安全的结构提供病人完备的安全环境1.能与相关机构或业者共同为病人之安全努力，尝试建置有关改善病人安全的结构体2.让工作人员知悉信息收集、相关团体、究机构等资料之手法及负责人。3.确立传达收集信息予工作人员之步骤。B或A：C上述各项有具体成效者。「往来业者」可包括药品、卫材、仪器设备等医疗不良事件之处理1医疗不良事件发生时，事件之处理步骤明确并事故发生时，为使其伤害降于最低程度，且保持与病人及其家属之互信关系，必须有迅速而妥善的对应。医疗不良事件发生时，对病人及评鉴基准评分说明考法规让工作人员彻底了解家属的对应、说明，及在医院内的报告、记录等有关步骤应有明文规定，始能迅速、妥善对应。尤其是夜间、假日或主治医师不在现场时，其对应步骤要特别注意。此种步骤要让各级。25关于医疗不良事件发生时的处理、、记录等的步骤可依据书面资料、员工彻底了解1.订定规范规定何时、何人应说明何事。2.订有院内向负责人报告的步骤。3.规范有关事故记录的内容及方式。4.明订夜间、假日等主治医师不在现场时B或A：符合C项，且上述各项均确实执行，并有其它更26发生医疗不良事件时，应建立发布讯息的步骤C：机构应事先明文规定下列事项的负责人及处1.是否该发表的事故。2.是否向病人及家属说明，获得同意公开3.应顾及病人个人隐私。4.担任发言的工作人员。5.发表的时间及方式。B或A：符合C项，且1.医疗不良事件检讨有具体学术发表之成2.医疗不良事件具有教育价值者，能适当感染管制作业1实行组织性的感染管制感染管制的目的在降低病人及家属、工作人员及其它出入医院的人们感染，或防制其带入病原体并在发生感染时迅速察知，予以应对。感染管制非仅第一线医疗人员之责任，必须医院全体共同努力。其范围不仅指对病人的直接临床行为，连供餐、给水及医院设备都包括在内，在广义的院内环境设备方面，均须以感染管制的观点处理大规模的活动及其过程管理。感染管制所要求的组织及活动是因医院规模及施行细则传染病防治法传染病流行疫情监视及预警系统实施办法机构传染病感染管制及预防接种措施查核办法应设立感染评鉴基准评分说明考法规7管制相关单科专科医师或由参加医院感染管制学会认可讲习达足够学分数以上之医师负责业推行1.设立感染管制相关单位，如委员会等，由感染科专科医师或由参加医院感染管制学会认可讲习达足够学分数以上之医师负责业2.该组织有一位曾接受流行病学训练者。3.主席为医院主管(院长或副院长，且为医师)。4.负责感染管制作业之医师之医院感染管B：符合C项，且每年度均有约聘之兼任感染专科医师专作会诊、执行防疫及督导感控业A：有一名以上专任之感染专科医师专作会诊、执行防疫、督导感控业务及协助小区防疫28感染管制单位有定期开会并有纪录，且确实执行会议决议1.至少每3个月召开会议并有纪录。2.确实执行会议之决议，决议事项均照会B或A：符合C项，且相关单位均能确实协助执行会议决29应有合格且足够之感染管制医护人员进行感染作业1.总病床数每300床有一名专责并合格之感染管制护理人员，且同时有一位兼任医检师。2.总病床数在300床以下有一名兼任感染管并合格之护理人员及一位兼任医检师。B：实际执行感染管制业务之感管医护人员数高A：病房(正副)护理长三分之二人数通过医院会A级研习且有证书者。法施行细则30当大规模感染事件发生时，应有应变计划，支持感染管制C：有详细计划、规定，视感染事件规模之大小，可增派曾受过训练合格之人员协助作业。B或A：符合C项，依计划之详细程度、支持人员之等级及人数，评为B或A。3制订感染管制手册，确实执行并定新1.制订感染管制手册并定期修订(包括修订之年月日)；并发给相关部门确实执行。2.手册内除了记载组织体制之外，并应记评鉴基准评分说明考法规述具体的感染管制对策及相关人员感染对策。3.手册记载标准预防措施(StandardPrecaution)，应包含不同感染途径预防措施，如空气感染预防措施、飞沫感染预防措等。B或A：符合C项，且实时参考有科学根据之建议事项，视必要而订定或修订感染管制手册，并能确实2为降低感染的危险，应采取具体的感染管制措施为降低感染的危险，应采取具体且适当的感染管制措施，尤其应引进有科学根据的措施。实行新步骤时，组织全体及各部门主管必须发挥32院内应有充足且适当之洗手设备，医护人员应有良好之洗手习惯及正确的洗手方法1.洗手设备之位置及数量合乎实际需要。2.设置非手控式水龙头，如：肘动式、踏3.备有肥皂(或液态皂)，手部灭菌剂(如Hibiscrub)。4.备有擦手纸。B或A：符合C项，且1.医护人员的洗手方法均正确。2.对于医护人员之洗手习惯及洗手方法有度，考核结果有持续进步者。33若有触及病人血液、体液的可能性员应