陈瑞冬脱髓鞘疾病研究进展

脱髓鞘疾病的临床进展山东大学齐鲁医院神经内科陈瑞冬1精品医学ppt脱髓鞘疾病的概念

一组发生在脑和脊髓的以髓鞘脱失为主要特征的疾病。通常公认的病理标准是:神经纤维髓鞘脱失呈多发性播散性小病灶，或多个病灶融合成较大的病灶，病变分布于中枢神经系统白质，小静脉周围炎性细胞浸润，神经细胞、轴突及支持组织相对完整。2精品医学ppt脱髓鞘疾病的分类

髓鞘形成障碍型(dysmy-elination)：由遗传代谢障碍因素所致,如脑白质营养不良等。髓鞘破坏型：继发性,即继发于全身性疾病,如CO中毒、电解质紊乱、脑血管病等已知因素;原发或特发性炎性脱髓鞘病(idiopathicinflamma-tory

demyelinatingdiseases,IIDDs),原因与免疫相关,但病因尚未完全明确,如多发性硬化(multi-plesclerosis,MS)、视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)、同心圆硬化(Balo病)、(急性)播散性脑脊髓炎[“acute”disseminated

encephalomye-litis,(A)DEM]等。3精品医学pptMS诊断标准

建议应用2005年改版的用于MS诊断的McDonald标准。MS诊断定义划分为3个等级:(1)肯定MS:完全符合标准,其他疾病不能更好解释的临床表现。(2)可能MS:不完全符合标准,临床表现怀疑MS。(3)非MS:在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。4精品医学pptMS的诊断标准临床发作:指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24h。MRI显示的空间多发:指以下4项具备3项:①1个普通钆(Gd)增强的病灶或9个T2WI高信号病灶;②至少1个天幕下病灶;③至少1个近皮质病灶;④至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上,脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值:1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶,1个脊髓T2WI病灶可代替1个脑内病灶。5精品医学pptMS诊断标准MRI显示的时间多发:指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶,或者临床发作后至少30d,与参考扫描相比出现T2WI新病灶强病灶。阳性的脑脊液表现:指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。阳性的VEP表现:指VEP的潜伏期延长。6精品医学pptMS的急性期治疗糖皮质激素(具有循证医学证据的治疗药物):激素治疗的原则为大剂量,短疗程,不主张小剂量长时间应用激素。适用于MS的糖皮质激素为甲基泼尼松龙。激素治疗的方法:常规用法为从1g/d开始,静脉滴注3~4h,共3d-5d;然后减量，一般28d减完。另外一种情况是:如果第1次大剂量3d-5d后缓解仍不满意，那么过3d或5d后可以再用1次1g/d,用3~5d。7精品医学pptMS的急性期治疗血浆置换(临床常用的治疗方法):或称血液净化。总的来说,血浆置换在MS的疗效不肯定,一般不作为急性期的首选治疗,仅在没有其他方法时作为一种可以选择的治疗手段。静脉注射大剂量免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIg):IVIg的总体疗效仍不明确,仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体重0.4g,连续用5d为一个疗程。没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。MS急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗,对严重的顽固性发作(对激素反应差)可用IVIg或血浆交换。8精品医学pptMS的急性期治疗急性期的对症治疗:(1)疼痛:可用卡马西平、安定类药等。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛,还可应用加巴喷丁等其他抗癫药物。(2)精神症状:可按精神疾病治疗,特别有严重抑郁者应预防自杀,并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。(3)疲劳症状:疲劳是MS患者较明显的症状,金刚烷胺每次0.1g,每日3次,可供推荐。(4)膀胱直肠功能障碍:配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。9精品医学pptMS缓解期药物治疗干扰素-β(具有循证医学证据的治疗药物):用于治疗MS的干扰素-β有干扰素-β1a和干扰素-β1b。干扰素-β对MS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态(hiddenpathology),早期干扰素-β治疗可减缓或阻止这种进展。最近的临床研究证实,干扰素-β治疗后脑萎缩进程明显减慢。临床研究还提示干扰素-β治疗的疗效与剂量成正相关,大剂量干扰素-β1a(44μg皮下注射,每周3次)的疗效显著优于小剂量干扰素-β1a(30μg皮下注射,每周1次)。干扰素治疗MS是通过其免疫调节的作用,这种免疫调节作用通过多重机制实现,其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞等。10精品医学pptMS缓解期药物治疗natalizumab(具有循证医学证据的治疗药物):针对白细胞黏附分子α4整合素(α4integrin)的单克隆抗体。3.其他治疗药物:(1)IVIg(2)环磷酰胺(CTX)(3)硫唑嘌呤(azathioprine)11精品医学ppt临床孤立综合征(clinicalisolatedsyndromes,CIS)

CIS系指首次发作单独表现为视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位的临床和将加上其他部位的亚临床病损。其主要临床表现为:视神经炎;长束症状和体征脑干综合征;多灶异常症候;空间上的孤立;时间上的孤立。12精品医学pptCIS与MS的关系据资料统计30%~70%的CIS患者可以发展为MS。运动系统受累的CIS发展为MS的可能性是没有运动系统受累的2倍。13精品医学pptCIS与MS的关系CIS的临床表现可直接与预后密切相关。预后良好者多表现为:①视神经炎;②只有感觉症状;③完全缓解;④再次复发的间隔时间较长;⑤5年后仍没有活动障碍;⑥MRI正常。14精品医学pptCIS与MS的关系预后较差者表现为①“多病灶”的CIS;②运动系统受累;③不完全缓解;④头2~5年内复发频率较高;⑤5年后有明确活动障碍;⑥有大病灶的异常MRI。15精品医学pptCIS的治疗大剂量的激素：可能加速单发视神经炎患者视觉功能恢复的速度和程度,但对远期视觉功能的帮助证据不足。血浆交换：仅仅在单一、急性、炎性的中枢神经系统病损导致的严重神经功能障碍患者当中有益,但对多病灶逐步累积导致的无效。应用干扰素-β治疗意见尚不一致。临床发作轻微、可逆的CIS最佳的治疗办法是观察随访,首次多发的CIS患者可考虑早期使用干扰素-β及其他免疫调节剂。16精品医学ppt视神经脊髓炎的诊断建议采用Wingerchuck诊断标准(1)必要条件:视神经炎;急性脊髓炎;除视神经和脊髓外,无其他中枢神经系统受累的证据。(2)支持条件:主要条件:①发作时头颅MRI阴性;②脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上;③脑脊液中白细胞数>50个/mm3或者中性粒细胞数>5个/mm3。次要条件:①双侧视神经炎;②严重视神经炎伴有视敏度低于20/200;③严重的持续的发作相关的肌无力,一个以上肢体肌力英国医学研究理事会(MRC)等级≤2。17精品医学pptNMO的诊断近来认为,NMO也可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及,包括脑干、小脑、大脑半球等部位的病变,但不足MS的MRI诊断标准。NMO-IgG是视神经脊髓炎特异的免疫标记物,其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号。18精品医学