周围神经病的诊断策略

周围神经病的诊断策略周围神经病是一组常见的神经系统疾病，在人群中总患病率约为1%~3%,在65岁以上的人群中更为多见。周围神经病的种类繁多，临床上主要根据感觉、运动或自主神经纤维的损害的症状组合进行分类[1]。周围神经的大直径感觉泻、神经性膀胱、性功能障碍、瞳孔运动(视力模糊)症状和皮肤血管运动症状 (眼睛、嘴或皮肤干燥，或皮肤灼热和潮红)[2]。出现上述表现提示患者有周围神经病的可能性，需要采取合理的临床方案解决下列3个问题：(1)患有周围神经易损疾病(如糖尿病、危重症、结缔组织病)的患者是否患有周围神经病；(2)出现周围神经病症状的患者是否可以通过会诊确定临床诊断，比如糖尿病或结缔组织病患者出现了周围神经病症状，需要内分泌科或风湿免疫科医师请神经内科医师会诊或反向安排；(3)是否需要进行相关辅助检查(神经传导、神经影像学、基因、病理和免疫检查等)才可以明确诊断并进行对症治疗，整个过程是先定位诊断，而后基于定位诊断进行定性诊断。要解决周围神经病的上述问题，需要临床医生掌握周围神经解剖和损伤后的临床表现规律，了解常见周围神经病在当地的发病率、周围神经病所需要的辅助检查方法以及附近哪家医院能够进行这些检查。在面对具体患者时，需要通过病史采集和体格检查获得充足的临床信息而提出临床拟诊，推荐患者进行与周围神经病相关的辅助检查(图1),明确疾病的诊断和治疗方案。下面主要从临床表现、辅助检查、诊断原则3个方面来介绍周围神经病的诊断过程，以提高临床医师对该疾病的管理能力。症状peripheralneuropathy(T(一)发病年龄和遗传史(二)疾病诱因和发展速度周围神经病的进展速度因病种不同各异，急性(数天)、亚急性(数周)、慢性发病(数月)多考虑为获得性疾病，包括免疫[3]、感染、中毒[4]、代谢[5]、外伤性神经病[6],不能确定具体发病时间的隐匿发病(数年),多为遗传性神经病[7]。缓解复发病程或病情发展过程中出现症状波动，多为免疫性疾病[2-3],偶尔出现在中毒性神经病[4]或代谢性神经病中[5]。Table1Theetiologyofdiffere多发单神经病白喉白喉卟啉病卟啉病注：HIV:人类免疫缺陷病毒；CIDP:慢性炎性脱髓稍性多发性神经根神经病；MMN:多灶性运动神经病；HMSN:遗传性运动感觉神经病；表2自主神经病或小纤维神经病的病因川Table2Theetiologyofautonomicneuropathyfiberneuropathy'"自主神经病小纤维神经病糖尿病糖尿病酒精酒精免疫性自主神经节病冷球蛋白血症艾滋病毒感染感染(艾滋病毒感染或丙型肝炎)维生素B12缺乏钠离子通道病遗传性自主神经病高甘油三酯血症金属中毒Celiac病药物中毒法布雷病(三)症状和体征我们可以从2个层面确定周围神经的损害范围赖性[1,7]。临床体检主要是为了验证与患者临床症状相关的体征以及是否伴一些患者有感觉过敏、运动后不适和神经性瘙痒的症状[8]。长度依赖性周围的特点[4,6,9]。肌束震颤、肌痉挛或肌颤搐、痛性痉挛提示周围神经兴奋性增加[10-11]。足尖和足跟行走无力伴随足和手的肌肉萎缩是长度依赖运动神经病的特点[12];常通常出现在小纤维神经病患者中[8]。汗毛脱落及皮肤颜色改变，头面部出现瞳孔运动(视力模糊)症状、眼睛和口腔禁，男性患者出现勃起功能障碍[2,13]。脑病[14-15]、视神经病[16]、肾脏病[17]、心脏病[18]、肌肉病[9],性神经病。比如肾脏病可以出现在遗传性周围神经病中[17],也可见于免疫性神经病或继发于肾功能衰竭，合并心脏病的成年人要考虑淀粉样变性病[18]。二、辅助检查大多数基层医院没有周围神经病的完整辅助检查能力，在不能通过辅助检查确定病因的情况下，需要转诊到检查技术完善的上级医院，协助进行周围神经病的定位和定性诊断。周围神经病的辅助检查应遵循先无创、廉价和直接定性的原则，首先进行定位诊断检查，而后围绕定位诊断进行定性诊断的相关检查(图2)。图2周围神经病诊断程序中各种辅助检查的顺序(本图为原创图片)Figure2Thesequenceofvariousauxiliarytediagnosticprocedureofperipheralneuropathy(The(一)血液检查周围神经病应依据患者的发病年龄选择一般性检查，急或亚急性发病的年轻患者一般进行周围神经抗体检查，而年龄较大者应进行血常规、尿常规、血糖、血生化[19]和血清蛋白免疫固定电泳检查，确定是否存在老年人常见的糖尿病神经病、维生素B12缺乏性神经病或异常免疫球蛋白血症神经病。抗核抗体、尿蛋白电泳、冷球蛋白、抗中性粒细胞胞质抗体、IgA抗转谷氨酰胺酶抗体、人类0],但由于阳性率过低，因此只有在临床高度怀疑该病的情况下才有必要进行(二)电生理检查电生理检查是周围神经病的首选检查方法，协助进行定位诊断[21]。对于2]。神经传导检测主要反映大直径神经纤维的功能，运动神经的轴索损害可以(三)自主神经功能测试自主神经功能测试主要用于自主神经病的定位诊断[2,13],包括交感神(四)影像学检查超声检查有助于遗传性和免疫性神经病的鉴别[23],可以在电生理检查正增粗不同于遗传性运动感觉神经病1型的均匀性增粗水肿或强化见于慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病以及郎飞结病(图3),而神经干局部变细是沙漏样狭窄神经病的特点[6]。图3磁共振成像显示郎飞结病患者的腰骶神经根增粗(本图为原创图片)oflumbosacralnerverootinnodopathypatient(Thepicture(五)基因检查基因检查主要用于诊断或鉴别遗传性周围神经病[25],但不能发现所有遗传性周围神经病的基因突变，要提高检测阳性率，首先要通过临床和电理检查确定患者是否有遗传家族史。(六)病理检查病理检查需要具备丰富活组织检查(活检)经验的临床医师、神经病理专家以及检测设备齐全的病理实验室，大多数医院的病理科并不具备这些条件。皮肤活检可以测量患者的表皮神经纤维密度，是小纤维神经病最可靠的诊断方法[8];腓肠神经活检可以协助区分遗传性和获得性神经病[26],有助于探索疾病的病理生理过程(图4)、提高患者的基因检查阳性率[27],降低老年患者病因不清的比例。病理检查的结果分析仍需要结合患者电生理检查的相关数据。由于取材的限制，仅部分血管炎或类淀粉变性患者能够发现病理结果的阳性改变[18]。图4自主神经病的无髓神经纤维选择性丢失神经丝染色(A);正常对照的小无髓神经纤维呈小簇密集排列神经丝染色(B);遗传性运动感觉神经病1A型有髓神经纤维洋葱球样结构半薄切片甲苯胺蓝染色(C);血管炎周围神经病的有髓神经纤维轴索Wallerian变性半薄切片甲苯胺蓝染色(D)(本图为原创图片)Figure4Theselectivelossofunmyelinatednervefibersinapatientwithautonomicneuropathyneurofilamentstaining(A).TheunmyelinatednervefibersclustersinnormalcontrolneurofilamentstainbulbsofmyelinatedfibersinhereditarymotorsensorynWalleriandegenerationofmyelinatedaxonsinavasculitisperipheralneuropathysemithinsectiontoluidine三、诊断原则在完成周围神经病必要的辅助检查后，需要遵从简约的原则作出相应诊断。定位和定性诊断以及可治性预判的思考应当贯穿在患者的病史采集、体格检查和辅助检查的整个过程当中。对于难以明确诊断的患者要及时转诊到有经验的周围(一)定位诊断查。依据患者的感觉、运动和自主神经功能障碍程度，区分不同的神经病[1]。检测正常[8];诊断大纤维神经病是患者出现肢体无力、肌肉萎缩、腱反射消觉和运动神经损害的临床症状和体征[2,13];运动神经病患者基本没有感觉症状和体征[12];运动感觉神经病患者存在运动和感觉神经损害的临床症状和(二)定性诊断进行体检和电生理检查可以显著提高遗传性神经病的诊断率[1]。在诊断中不(三)治疗预判在周围神经病的诊断过程中还需要结合其可能病因(表1,2)预估疾病的[1]MirianA,AljohaniZofpatientswithpolyneuropathy[J].CMAJ,2023,195(6):E227-E233.DOI:10.1503/cmaj.220936.[2]LamotteG,SandroniP.Updatesperipheralautonomicneuropathies[J].Cur22(12):823-837.DOI:10.1007/s1191NeurosciRep,20enacute-onsetchronicinflammatoryacuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathyinJPeripherNervSyst,2018,23(3):154-158.DOI:10.[4]李毅，孟令超，吕鹤，等.误诊为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 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