10月护理查房消化道大出血课件

护理查房

——消化道大出血楼娟花2查房教案查房题目：消化道大出血查房对象：全科护理人员主查者职称：主管护师查房目标：1.熟悉消化道出血及消化道大出血概念和病因

2.熟悉消化道大出血的临床表现

3.掌握消化道大出血护理重点分析：1.患者出现消化道大出血时护士如何配合抢救？2.患者多次呕血，多次血便，如何估算？3.三腔二囊管的应用注意事项拟题问题：1.消化道出血的概念

2.消化道出血的临床表现3.消化道出血的护理要点3病史介绍4既往史5病史介绍6病史介绍7病史介绍10.413:26,患者再次呕血，并出现意识丧失，心率逐渐下降至30次/分，面色口唇发绀，血氧饱和度下降到69%，立即CPR,肾上腺素静脉注射，清除口腔内血液，紧急气管插管、呼吸机应用，气道内吸出较多血性液，于13:35心律恢复89次/分，血压90/58mmHg，末梢血氧饱和度上升至100%。10.422h入量16225ml（包括全血、红细胞、血浆，纤维蛋白原、凝血酶原复合物等)，出量8020ml（出血约5000ml，尿量2700ml）。8病史介绍10.5患者神志转清，持续呼吸机应用，予芬太尼、丙泊酚镇痛镇静，CPOT疼痛评分0-1分，RASS评分-2-0分，留置三腔二囊管接0.5kg重物压迫止血，无呕血，解黑便约700ml便血。10.6患者停呼吸机，拔除气管插管，呼吸平稳，氧饱和度波动在95%以上，少许咳嗽咳痰，无呕血。10.7转感染科。9异常化验血常规：白细胞计数3.4E9/L；红细胞绝对值4.93E12/L；血红蛋白155g/L；血小板计数173E9/L。大生化：总钙1.99mmol/L；磷0.75mmol/L;肌酐(酶法)53μmol/L；尿酸122μmol/L；谷草转氨酶44U/L；白蛋白27.7g/L；总胆红素38.7μmol/L；直接胆红素17.8μmol/L尿常规：红细胞计数19/μL；大便隐血试验阳性。乙肝三系定量：HBsAg定量0.09IU/ml；HBsAb定量11.7IU/L；HBeAb定量0.02S/CO；HBcAb定量11.22S/CO。胸部CT1.右肺上叶及下叶小结节，左肺上叶舌段纤维化灶，肝硬化，食管静脉曲张，脾脏未见显示，甲状腺左侧叶钙化灶。上腹CT增强：1.肝硬化，食管下段静脉曲张。2.肝右叶囊肿。右肾小结石。胃镜示食管重度静脉曲张非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。病史补充讨论（一）针对该患者请提出护理问题及护理措施？11护理诊断结合病史，提出护理诊断：P1体液不足：与消化道大出血有关P2营养失调低于机体需要量：与禁食有关P3不能维持自主呼吸与出血后导致休克有关P4活动无耐力：与失血性循环衰竭有关P5组织灌注量改变： 与出血导致血容量减少有关P6潜在并发症：误吸与呕血有关P7有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多，长期卧床有关P8知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识补充或建议应春晓主管护师提出，体液不足与组织灌注量不足提其中一个就可以，可能体液不足更合理，另外，护理问题要注意排序，重要的、危及生命的放前面，如不能维持自主呼吸。吴丹薇护师补充，这个患者出现呕血的时候是很紧张、害怕的，存在心理问题，可以提焦虑或恐惧，与大出血有关。补充调整后的护理诊断P1体液不足：与消化道大出血有关P2不能维持自主呼吸与出血后休克有关P3潜在并发症：误吸与呕血有关P4活动无耐力：与失血性循环衰竭有关P5营养失调低于机体需要量：与禁食有关P6恐惧与大出血有关P7有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多，长期卧床有关P8知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识护理措施1.严密观察生命体征（1）血压：消化道大出血可导致休克，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）心率：是休克的重要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）体温：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5℃，应考虑出血后继发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。护理措施2.观察呕血、便血的性质和量消化道出血＞60ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。3.尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24h出入量护理措施4.观察神志、四肢情况出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。5、观察有无再出血迹象遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检。患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。护理措施一般护理（1）环境：保持环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。（2）体位、休息：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。（3）饮食

1）出血活动期禁食。

2）出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。护理措施（4）口腔护理出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。（5）皮肤护理患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。用药护理1.严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用和不良反应。2.如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。3.静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。4.遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。讨论（二）患者10.3突感胸部不适，随即呕吐血性液体200ml，无口干，无明显头昏，大便未解。查体：BP110/76mmHg，神志清，精神软，无明显贫血貌，心率83次/分。11:15再次呕鲜红色血约400ml，烦躁不安，血压61/28mmHg，考虑“失血性休克”立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。如果你是当班护士，如何处理？21处理补充温育芳主管护师补充：首先要立即通知医生，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止窒息。华李灵护师补充：还要做好患者的心理护理，保持舒适。讨论（三）患者多次呕血，多次血便，如何估算？24消化道出血量估计叶雅妮护士回答：这个患者呕血多次，每次约300-450ml，就10.4日当天24小时估算出血量约为5000ml，出现周围循环衰竭情况。遵医嘱给予输全血、红细胞、血浆、补液共16225ml。25讨论（四）患者于11点15分再次呕鲜红色血约400ml，烦躁不安，血压61/28mmHg，考虑“失血性休克”，立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。三腔二囊管使用的注意事项及护理要点有那些？26三腔二囊管压迫止血的护理严兰护士回答胃气囊应该充气250-300ml，食道气囊充气100-200ml，插管过程中严密观察病情。插管后：（1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。（2）定时做好口鼻清洁、湿润。（3）经胃管冲洗胃腔，清除积血。（4）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。（5）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。27三腔二囊管压迫止血的护理季炳花护师补充：三腔二囊管每2—3h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8—12h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡15—20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。陈婧婧主管护师补充：（1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蜡油15~20ml，防止粘连。（3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。（4）继续观察病情。28讨论（五）该患者反反复复出现消化道出血，我们如何判断患者出血是否已经停止或仍有继续出血？29再出血的表现李世英护师回答：1.反复，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。3.周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动或中心静脉压不稳定，4.红细胞计数，红细胞比容，血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数不断升高。5.在补液充足，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。6.门静脉高压的病人，原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大，提示出血未止。

相关知识学习概念病因上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化：各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。

上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症：急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病：动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡：败血症、休克等引起的应激状态。急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血失血量及周围循环衰竭的评估

每日出血量>5—10ml，大便隐血试验阳性；每日出血量50—100ml以上，可出现黑便；胃内积血250—300ml时，可引起呕血。轻度出血：占全身总血量20%以下，<800ml，神志清，头晕、烦躁、口渴，面色苍白，四肢湿冷，P100次/分以下，血压正常或稍高脉压缩小，尿量正常或减少。中度出血：占全身总血量20-40%