老年血液病诊疗策略

老年恶性血液病整体治疗策略1编辑版ppt目录DIRECTORY老年恶性血液病发病与治疗现状01老年恶性血液病的特点02CGA参与的整体治疗策略03总结和展望04老年恶性血液病发病与治疗现状013编辑版ppt恶性血液病发病老龄化明显----------------------------------------------------------老年恶性血液病发病与治疗现状--发病老龄化数据显示血液病发病率与年龄呈正相关：无论是白血病还是淋巴瘤，60岁以上发病率均较60岁以下提高，特别是70岁以上，发病率提高了6-7倍，提示血液病老龄化明显。TheAmericanCancerSocietyestimatesthenumbersofnewcancercasesanddeathsthatwilloccurintheUnitedStatesinthecurrentyearandcompilesthemostrecentdataoncancerincidence,mortality,andsurvival.4编辑版ppt成人ALL发病率与年龄呈正相关，与总生存呈负相关-----------------------------------------------------老年恶性血液病发病与治疗现状--预后差Blood.2010;116(6):1011-1015.55岁以下5年生存率30%以上，特别是小于30岁组，5年生存率60%以上，55-64岁组5年生存率下降为25%，65岁以上5年生存率不足10%，特别是85岁以上，不足5%。TheSwedishAcuteLeukemiaRegistryisatruepopulation-basedregistrythatcontainsdataon3899patientsdiagnosedin1997through2006,therewere472adultpatientswithALL5编辑版pptAML发病率与年龄呈正相关，与总生存呈负相关-----------------------------------------------------老年恶性血液病发病与治疗现状—预后差Blood.2009;113:4179-4187.TheSwedishAcuteLeukemiaRegistry(1997through2005),therewere2767adultpatientswithAML.小于50岁组5年生存率大于50%，55-64岁组，5年生存率22%左右，65-70岁组5年生存率下降为12%，70岁以上5年生存率不足5%6编辑版ppt----------------------------------------------------------------------老年恶性血液病发病与治疗现状--治疗是否可以获益？AnnHematol.2015;94(7):1127–1138.部分老年白血病患者可以从治疗中受益，但接受治疗者不足50%(>66Yr)A.PatientswerediagnosedbetweenJanuary1,2000andDecember31,2009,>66years,andcontinuouslyenrolledinMedicarePartAandBintheyearpriortodiagnosis.Therewere3327(40%)patientswhoreceivedchemotherapywithin3monthsofdiagnosis.B.Themedianunadjustedoverallsurvivalwaslongerforpatientstreatedwithintensivetherapy(18.9months)comparedtothatwithHMAtherapy(6.6months)andnottreated(1.5months;logrankp<.0001).治疗组30d内死亡率(9%)比未治疗组(31%)降低了33%强化疗组、HAM组及未治疗组中位生存分别为18.9月、6.6月及1.5月，三组比较有统计学意义。7编辑版ppt-------------------------------------------------------老年恶性血液病发病与治疗现状--治疗不当老年白血病患者接受年轻人诱导方案，治疗相关死亡率高BrJHaematol.2012;May;157(4):463–471.ThestudywasconductedjointlybytheMedicalResearchCouncil(MRC)oftheUnitedKingdom,andtheEasternCooperativeOncologyGroup(ECOG)oftheUnitedStates.Patientswithnewlydiagnosed,untreatedALLandnopriormalignancywererecruitedbetween1993and2006.Weanalysed100olderpatients(age-range55–65)treatedontheUKALLXII/ECOG2993死亡率高达35%，排除疾病本身因素（缓解患者），死亡率高达17%，主要原因为感染，提示为年轻人设计的诱导治疗方案对于老年患者可能强度过大，导致治疗相关年死亡率提高。8编辑版ppt-------------------------------------------------老年恶性血液病发病与治疗现状--总结预后差123发病率高治疗不当老年恶性血液病发病与治疗现状9编辑版ppt02老年恶性血液病特点2.老年人自身的特点1.疾病的生物学特征10编辑版ppt--------------------------------------------------老年恶性血液病(AML)--生物学特征Blood.2009;113:4179-4187.年龄越大，中、高危患者比例越多11编辑版ppt--------------------------------------------------老年恶性血液病(AML)--生物学特征Blood.2009;113:4179-4187.年龄越大，中、高危患者比例越多，预后越差。因此老年AML患者预后差。12编辑版ppt--------------------------------------------------老年恶性血液病(AML)--生物学特征Blood.2009;113:4179-4187.老年AML发病年龄高，中位年龄68岁继发性AML高发年龄为70-74岁，发病率为1/3老年AML预后差的因素之一13编辑版ppt--------------------------------------------------老年恶性血液病(ALL)--生物学特征60岁以上ALL60岁以下的ALLB-ALL所占比例更高：75-89%Ph+发生率更高：24-36%TP53突变发生率更高：25%B-ALL所占比例更低：59-66%Ph+发生率更低：15-19%TP53突变发生率更低：11%VS老年ALL患者B-ALL所占比例、Ph+发生率及TP53突变发生率均高于年青ALL患者，继发性ALL更多见，提示预后差Hematology.2016,89:573-579.继发性ALL发病率更低继发性ALL发病率更高14编辑版ppt-----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--一般状况差Blood.2009;113:4179-4187.ProportionofAML(non-APL)patientswithWHO/ECOGperformancestatus0toIVatdiagnosisaccordingtoage.Thenumbersofpatientsaregivenatthebottomofthefigure.15编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--一般状况差Blood.2009;113:4179-4187.Earlydeathrates(within30daysfromdiagnosis)withintensivetherapyaccordingtoageandperformancestatus.CompleteremissionrateswithintensivetreatmentaccordingtoageandWHO/ECOGperformancestatus.Thenumbersofpatientsaregiven年龄越大，一般状况越差，CR率越低，早期死亡率越高，因此老年患者早期死亡率高，预后差。16编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--活动能力差Katz日常生活活动能力(activityofdailyliving)(KatzADLs)在每一栏中圈出最能反映患者最佳功能状态的项目并在每栏的空白处评分(1或0)A.如厕评分()1.能完全独立上厕所,无失禁12.需要提醒如厕，或需要帮助清洁，或偶有失禁（最多1周1次）03.熟睡时有便或尿失禁，并每周>1次04.清醒时有便或尿失禁，并每周〉1次05.尿便完全无法控制0B.进食评分()1.能自己独立吃饭12.进餐时偶尔需要帮助，和（或）在进食特殊烹调的食物时需要帮助，或餐后需要别人帮助清洗03.进餐时经常需要帮助，并且不能保持进餐时整洁04.所有的进餐几乎全需要帮助05.不能自给进食，并且对他人帮助自己进食有抵触0C.穿衣评分()1.能自己穿衣、脱衣，并从衣橱自己挑选衣服12.能自己穿衣、脱衣，偶尔需要帮助03.经常需要帮助穿衣和选择衣物04.必须别人帮助穿衣，但能够配合05.完全不能穿衣，并且对别人帮忙不能配合0D.梳洗（整洁，头发，指甲，手，脸，衣服）评分()1.能独立保持自我整洁和穿着得体12.能保持自我充分的整洁，偶尔需要很少帮助，如剃须03.需要他人经常监督和帮助以保持自我整洁04.需要他人完全帮助，但是接受帮助后能够保持良好的整洁度05.完全依赖他人帮助其保持整洁的一切行为0E.躯体活动评分()1.能在各种地面或城市中随意走动12.能在住处附近或一个街区内活动03.行走时需要帮助（如下任何一项）：a.他人搀扶；b.固定扶手；c.拐杖；d.助步器；e.轮椅：①上下轮椅不需帮助②上下轮椅需要帮助04.仅能独立坐于椅子或轮椅中，但需他人推动05.超过多半的时间卧床0F.洗澡评分()1.能独立洗澡（盆浴、淋浴、搓澡）12.能自己洗澡，但出入浴缸需要帮助03.仅能洗脸和手，其他身体部位需要他人帮助04.不能自给洗澡，但他人帮忙能够配合05.不能自给洗澡，也不能配合他人的帮助0目前，常用ADL来评估患者的日常活动能力，包括评估患者能否独立洗澡、穿衣、大小便、起床、室内走动、进食等。满分6分，为日常生活能力正常，5分为轻度受损，4分为日常生活依赖。17编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--活动能力差

工具性日常生活活动能力量表(instrumentalactivitiesofdailylivingscale,LawtonIADLs)目前，常用IADL来评估患者的工具性日常活动能力，包括评估患者能否独立打电话、购物、做饭、做家务、做手工活、洗衣服、乘交通工具、自己服药和管理钱财。IADL评分越低，生存时间越短。满分8分，日常生活不受干扰，6-7分为轻度受损，5分及以下为工具性日常生活能力重度受损。18编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点---活动能力差JCancerResClinOncol.2011;137:733–738.老年淋巴瘤患者活动能力差为不良预后因素ThestudywasconductedattheDepartmentofHematologyandOncologyattheUniversityHospital,Jena,Germanybetween2000and2005afterobtainingapprovalfromtheethicalcommitteeoftheFriedrichSchillerUniversity,Jena.为前瞻性研究，受试人群为新诊断的淋巴造血系统恶性肿瘤，包括NHL、CLL、HL、MM，共入组143例，所有患者均进行ADL及IADL评分，分为活动能力受损及不受损组，两组之间比较，功能受损组预后差，具有统计学意义。19编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--合并症多60-84%ALL老年患者同时患有合并症老年患者血管疾病心脏疾病慢性肺病糖尿病其他：如肾病等18%46%15%5%12%Hematology.2016;89:573-579.20编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--合并症多MCIRS-G改良老年疾病累计评分表疾病损害0无1轻2中3重4极重1.心脏2.高血压3.血管4.呼吸系统5.眼耳鼻喉咽6.上消化道7.肝脏8.肾脏9.泌尿系统10.肌肉骨髓系统11.神经系统12.神经系统13.内分泌代谢14.精神心理损害分级标准目前最常用的评估方法是专门用于老年人的疾病累计评分表(CIRS-G)。无重度损害且有2个及以下中度损害并发症为脏器功能基本正常组，预后较好，无重度损害且有5个及以下中度损害并发症为脏器功能受损，预后中等组，有1个重度损害或大于5个钟度损害为脏器功能重度受损，预后级差组。21编辑版ppt----------------------------------------------老年血液病患者自身特点--合并症多JCancerResClinOncol.2011);137:733–738.老年淋巴瘤合并症多为不良预后因素ThestudywasconductedattheDepartmentofHematologyandOncologyattheUniversityHospital,Jena,Germanybetween2000and2005afterobtainingapprovalfromtheethicalcommitteeoftheFriedrichSchillerUniversity,Jena.

为前瞻性研究，受试人群为新诊断的淋巴造血系统恶性肿瘤，包括NHL、CLL、HL、MM，共入组143例，所有患者均进行CIRS-G评分，分为有无合并症组，两组之间比较，有合并症组预后差，差异具有统计学意义。22编辑版ppt------------------------------------------------老年血液病患者自身特点--认知功能障碍认知功能障碍为老年患者的不良预后因素Hematology.2016;89:573-579.BaselinecognitivefunctionisassociatedwithworseOSamongolderadultstreatedforAML(N=73)medianOSof5.2monthsvs15.6months认知功能：认知功能主要评价患者的记忆力、定向力、理解力及逻辑思维能力。研究显示，无论是轻度还是中重度认知功能障碍，都与死亡风险增加相关。认知功能障碍在老年肿瘤患者中很常见，这不仅影响患者对治疗的耐受性，而且会削弱治疗获益，患者服药依从性差。本研究中用3MS评估认知功能。受试人群为Consecutivepatients≥60yearswithnewlydiagnosedAML,所有受试者接受认知功能评估，小于77分为阴性，大于77分存在认知功能障碍。共入组74例。研究结果显示：认知功能障碍组OS明显短于正常，差异具有统计学意义，同多因素分析，认知功能在预后因素中所占的权重最高，意义最大。OS23编辑版ppt---------------------------------老年血液病患者特点总结01中、高危患者比例高02不良预后分型（染色体、突变基因等）高01一般状况差02活动能力差03合并症多04存在认知功能障碍者多老年血液病患者特点生物学因素生物学因素自身因素自身因素24编辑版ppt03CGA参与的整体治疗策略1.什么是CGA2.

CGA如何参与治疗25编辑版ppt---------------CGA--定义老年综合评估(comprehensivegeriatricassessment,CGA):是全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面评估。CGA通过采集完整的病史、家族史、健康习惯、详尽的用药史及症状系统回顾、社会经济情况，对老年人常见的疾病做出全面诊断和治疗。26编辑版ppt--------------------CGA--评估内容社会支持需求和获得经济状况及医疗资源获得情况家庭的安全性交通和通讯合并疾病及严重程度(疾病累及评分表CIRS-G)复合用药史营养状况（BMI、MNA、体重减轻情况）老年综合症生理性日常活动能力（ADL）工具性日常活动能力(IADL)体力活动状况步态和平衡认知检测（MMSE)心理检测日常活动能力躯体健康社会健康经济环境状况精神健康CGA5个维度14个方面27编辑版ppt-------------------CGA--评估人员老年血液学专家营养师心理咨询师药师评估护士泌尿科专家消化科专家神经科专家呼吸科专家心血管专家社会工作者临床专科医师28编辑版ppt---------------------CGA---评估流程搜集及评估材料实施干预计划监测干预计划的效果修正干预计划信息整理并制定干预措施CGA29编辑版ppt----------------CGA---作用评估患者健康状态，实施多学科干预确定肿瘤患者已有及治疗过程中容易发生的功能损伤治疗毒性，并采取针对性的治疗及预防措施。评估患者预后，预测疗效，并进行预后分组通过CGA结果，可综合患者各方面预后因素，预测疗效。并根据预后因素将老年肿瘤患者分为功能良好、功能轻度受损组及功能重度受损组，为个体化治疗提供依据。根据预后分组，制定个体化治疗方案有助于临床医生根据重要的预后因素而不是患者的生理年龄来制定个体化的治疗方案，参考CGA评估结果可以为老年肿瘤病人个体化治疗方案找到可供量化的依据。30编辑版ppt---------------------------CGA参与治疗实例分析研究目的

：AaimedtoevaluatethefeasibilityandefficacyofchemotherapymodulatedaccordingtoamodifiedCGAinelderly(aged>70years)patientswithDLBCL.Resultsofcomprehensivegeriatricassessmenteffectsurvivalinpatientswithmalignantlymphoma受试人群

：NewlydiagnosedpatientswithDLBCLaged≥70.

CGA:activitiesofdailyliving(ADL),instrumentalactivitiesofdailyliving(IADL)comorbidities(CIRS-G)TheOncologist.2012;17:838–846.31编辑版ppt---------------------------CGA参与治疗实例分析TheOncologist.2012;17:838–846.mildcardiopathy：

NYHAclassIIorCIRS-Ggrade2Diabetes：CIRS-Ggrade3Neuropathy：CIRS-Ggrade3severecardiopathy：

NYHAclassIIIorclassIVorCIRS-Ggrade3orgrade432编辑版ppt---------------------------CGA参与治疗实例分析PrognosticFactorsTheOncologist.2012;17:838–846.33编辑版ppt---------------------------CGA参与治疗实例分析入组患者CRFIT85%UNFIT72%FRAIL85%P值0.34

总CR率