脑转移和癌性脑膜炎的放疗

脑转移和癌性脑膜炎的放疗1发病率脑实质转移癌占脑肿瘤的510%,占癌患者2040%癌性脑膜炎占癌患者58%,白血病和淋巴瘤来源居多2脑转移癌的原发部位

原发部位百分比(%)原发部位百分比(%)肺64结直肠癌3鳞癌30原发不明7腺癌17其它3小细胞癌17总计100乳腺14肾癌5

黑色素瘤4

3转移途径几乎都是通过血行性转移70%以上是多发的4转移途径血行转移-最主要途径肺-脑途径(肺A-左心-颈A)静脉途径-椎静脉丛(Batson丛)5脑转移分布最常见于灰白质交会处和大脑中A分布区,倾向脑A未端区80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干6“多育的土壤”学说(Delattre)某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官不具有亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌7

脑转移多发趋势:

肺癌和黑色素瘤脑转移单发趋势:结直肠癌、乳癌、肾癌8临床症状头痛占53％肢体无力40％行为和精神改变31％癫痫15％共济失调20％失语10％9临床体征偏瘫占66％认知障碍77％一侧感觉丧失27％视神经乳头水肿26％共济失调24％失语19％10诊断最好的方法:对比增强MRI,多呈长T1(瘤内出血为短T1)及长T2病灶;或CT,孤立病灶呈等密度和低密度,周围强化,伴瘤周水肿.出现典型的指环征原发灶检查，脑脊液检查11刘某，肺泡癌术后MRI示左小脑占位12刘凤荣，左肺腺癌，脑多发转移，颞叶转移，“指环征”MRI片13治疗全脑足量照射为首选,局部病灶加量不提高生存立体定向放射外科疗效尚无结论单发灶可选外科切除＋放疗优于单纯手术14全脑放疗剂量：常规分割放疗，TD45－50Gy

快速放疗，3Gy/f,5f/w,TD30Gy合并用药：地塞米松和甘露醇疗效：50%以上减症,平均延长生存时间3－6个月，10％长期生存（平均>12月）15脑放射耐受剂量脑耐受剂量与照射面积、单次剂量成反比，与时间和分次数成正比常规分割照射，<60Gy,很少发生脑坏死16日本－宫内贞一报道325例全脑照射50~60Gy,放射脑病0.6％253例局部脑照射60Gy,放射脑病2.0％以上剂量为允许剂量17Wigg提出脑耐受剂量计算公式全脑＝（860±337)xN(0.46±0.2)xT(0.09±0.05)<1/3脑＝（1269±102)xN(0.4±0.02)xT(0.04±0.04)

18推荐剂量全脑50Gy/25f/5wor

30Gy/10f/2w局部60Gy/30f/6w

19宋志勇，肺癌脑转移，全脑RT＋脑A灌注ACNU，转移灶消失放化疗前放化疗后20放化疗前放化疗后齐建民，肺癌双顶叶脑转移，全脑RT＋脑A灌注ACNU，转移灶消失（三个月后CT片）21放化疗前放化疗后刘凤荣，左肺腺癌，脑多发转移，全脑放疗30Gy/10f，5个月后CT示转移灶消失MRICT22参考资料Iwadate-Y报道(1993):39例肺癌脑转移,随机分为单放组和放疗同时颈A灌注ACNU和DDP,结果CR分别为67%和72%,MST分别为30W和45W(P<0.05)MarkB报道(1987):脑转移全脑放疗后再发可再放疗,2-3程达38-75Gy,平均60Gy,MST40W,24%存活过1年233.Nieder-C报道:脑转移癌3Gy/fX10和加量照射40-60Gy,疗效比较,局部控制率前法为48-52%,后法为77%(p<0.05),结果发现:小细胞癌和腺癌优于鳞癌脑转移,最佳为乳癌本科经验：脑转移癌77例，快速照射30Gy/10f/2w与常规照射40Gy/20f/4w,相比，局部控制有效率和1年生存率无明显差异，放射反应率亦无明显差异。

24放射脑病的病理变化小血管变性、出血、堵塞、纤维增生性坏死白质局灶坏死和脱髓鞘血管周围炎症反应局部脑软化25放射性脑病临床表现早期急性反应：脑水肿和颅压增高症状慢性反应：放疗后6个月~2年病理：脑血管减少、脑软化、和脱髓鞘症状：各种神经障碍和颅压高表现

26治疗大量微生素、神经营养剂、扩血管剂和激素27植入近距离放疗在CT或B超的引导下植入125I该疗法可代替手术,但疗效不肯定28癌性脑膜炎全身癌在软脑膜上弥漫而广泛多区域的种植占全身癌转移病人的5~8％29

脑膜转移的原发部位

原发部位百分比％乳癌51肺癌26恶性黑色素瘤12泌尿系6胃肠道3原发不明230诊断脑脊液检查:蛋白、糖、细胞学、肿瘤标志物CT和MRI对比增强影像常发现部位：小脑延髓池、皮质凸面、软脑膜、脊神经根部鉴别诊断：脑实质癌转移、感染性脑膜炎31CT示右上肺癌，颅脑CT未见异常颅脑MRI示脑膜增厚，T1弧线状强化吴某，肺癌，脑膜转移32MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）颅脑MRI示脑膜增厚T2弧线状强化33PET：上图右肺浓聚灶下图左额叶浓聚灶临床特点:1双眼复视，右内斜2头痛、呕吐3脑脊液：压高350mm水柱

CEA53.8（>5)CA153103.6(>20)

涂片：见癌细胞，淋巴瘤样，上皮来源34治疗外科手术行脑室分流，减轻脑积液高压后脑室内置入Ommaya皮下泵，行泵入导管化疗，每周2次10m