肾病综合征的诊断和治疗

肾病综合征的诊断和治疗

[定义]

是指以大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症及水肿为特征的临床征侯群。这是一组由多种病因引起，但临床表现又相同的一组临床综合征。其主要特征有四大症，医学上习惯称之为“三高一低征”：大量蛋白尿(24h蛋白尿定量，成人>3.5g，小儿≥50mg／kg)，低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)，高脂血症(胆固醇>5.7mmol/L)，明显浮肿。其中以大量蛋白尿是NS最主要也是最基本的特征。第2页,共49页，2024年2月25日，星期天

[病因]

本病是一种免疫性疾病，近年来研究认为，主要与T-L细胞功能障碍有关：循环中L细胞产物及某些因子作用于肾小球滤过膜而致病，研究较多的血管通透因子（VPF）、可溶性免疫抑制因子（SIRS）、血小板活化因子（PAF）、血小板生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGFβ）等。但引起NS的原因很多，也较复杂，其确切的病因目前尚未明了，但大体上与下列因素有关：

一、遗传因素：近年有研究发现人类白细胞表面抗原(HLA)与NS有一定关系,如对激素敏感患儿以HLA-DR7抗原频率较高，频繁复发或激素依赖者与HLA-DR9、

HLA-B12相关。

二、过敏因素：过敏原可为各种微生物(细菌、病毒)、食物、药物、疫苗、化学物质等，甚至有人研究证实，在NS患者中，有过敏因素者占35.3％。

第3页,共49页，2024年2月25日，星期天三、感染：多种细菌、病毒以及某些寄生虫、原虫(疟疾)的感染，均可能诱发NS的发生。

四、系统性疾病：许多其他系统性疾病,如过敏性紫癜、乙型肝炎、SLE、肿瘤、等在成人糖尿病、痛风病等均可引起继发性肾病。五、其他：药物中毒、蜂毒、血清、预防接种、肾移植慢性排异、肾动脉狭窄等。第4页,共49页，2024年2月25日，星期天

[诊断及分型]

一、按病因分型

原发性NS——仅有肾脏本身的病变。找不到其他全身性疾病的证据(此类实质上属原因不明)。

继发性NS——指由其他疾病引起，肾脏病变仅为全身性疾病的一个组成部分，如：HSN、LN、乙肝表面抗原相关性肾病、糖尿病肾病、尿酸性NS……中毒性NS(药物，蜂毒……)。在儿童时期：以原发性NS最多见。成人中，继发性NS所占比例虽比儿童大，但仍以原发性NS为主。第5页,共49页，2024年2月25日，星期天

二、按病理分型

<一>微小病变型（MCNS）：儿童80％以上属此型，成人占30％。光镜检查，肾小球基本正常，电镜下可见肾小球毛细血管袢上皮细胞足突融合，荧光镜下，未见免疫复合物沉积。

<二>系膜增生型（MsPGN）：原发性NS中，5～10％属此病变，成人占51.7％。光镜：弥漫性肾小球系膜增生及基质增多（轻、中、重），晚期可出现节段或全球硬化及小管间质损害，无明显基膜改变。电镜：系膜细胞增生、胞浆扩大细胞器显著，50%病例基质中可见电子致密物，节段性足突融合，基膜正常。免疫荧光：有C3、IgG、IgA、IgM沉积。

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<三>局灶性节段硬化型（FSGS）：成人15％，儿童8％。

光镜：节段性肾小球玻璃样变性或硬化，有时累及整个肾小球，可有弥漫性系膜细胞增生，常有血管及小管间质病变。晚期可致全球硬化，小管间质病变由灶状发展为弥漫分布。

依硬化特点分：①门型（血管极）②尖端型（尿极）③周缘型（血管袢周缘）④萎陷型（血管袢萎陷）⑤结节型（基质结节状积聚）。

电镜：多数或所有小球有节段或广泛足突病变，弥漫系膜细胞增生。有电子致密物在内皮下沉积。

荧光：有IgM、C1q、C3沉积。

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<四>膜性肾病（MN）：小儿占6％。多继发光镜：病变弥漫累及所有小球，毛细血管壁特征性增厚(基膜增厚)，基膜的上皮下有沉积物。

I期：基膜厚度，形态正常，上皮下有细小，颗粒状沉积物，使足突结构有些变形。

II期：基膜上皮侧沉积形成钉突，基膜上皮侧不规则。

Ⅲ期：基膜沉积物进一步增大，足突明显变形。

Ⅳ期：基膜内沉积物溶解，基膜呈“虫蚀状”荧光：以IgG沿血管袢颗粒状沉积为主，可见较弱的IgA、IgM、C3。电镜：上皮下有电子致密物沉积。第8页,共49页，2024年2月25日，星期天

<五>膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾小球肾炎MPGN)，儿童占5％，成人占12％。光镜：以弥漫性系膜细胞增生、基质增多及毛细管壁增厚为特点系膜增生沿内皮插入，呈“双轨迹”。电镜：Ⅰ型：内皮下大的致密物沉积。

Ⅱ型：致密沉积物在基膜致密层内广泛沉积。

Ⅲ型：同时兼有Ⅰ型和膜性肾病之特点，系膜增生、插入、双轨形成基膜增厚、上皮下钉突形成。第9页,共49页，2024年2月25日，星期天

三、临床表现分型。

(一)单纯型NS，典型的三高一低：大量蛋白尿，定性+++～++++，定量(成人≥3.5g／d，小儿≥0.1g／kg／d)。低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/d﹚。高脂血症(CHO＞5.7mmol/L)。全身性水肿（指陷性）。

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(二)肾炎型NS：除以上四大特征外，尚有以下四项中的一项或多项。1．尿中RBC＞10个／HF(2周内3次离心标本)。2．高血压学龄儿＞130／90mmHg，学龄前儿＞120／80mmHg，成人>130／90mmHg(排除药物如激素引起者)。

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3．氮质血症BUN＞10.7mmol／L(30mg／dl),(排除因血容量不足等肾前因素引起)。

4．补体C3或CH50下降。

(先天性NS：为隐性遗传性疾病，在新生儿或生后1岁以内尤其3～4月发病，治疗无效，占0.1％)。第12页,共49页，2024年2月25日，星期天

四、按激素疗效分型：

(一)激素敏感型NS：激素常规治疗8周内，尿蛋白转(—)，此型类似成人Ⅰ期肾病。

(二)激素耐药型NS：激素持续治疗8周无效应者，尿蛋白持续》+++，(要注意排除感染，高凝……等因素的干扰)，此型类似成人Ⅱ型NS。

第13页,共49页，2024年2月25日，星期天以上分型虽各有不同，但之间常有一定联系。如：单纯NS，从病理角度―多见于微小病变，也可见于系膜增生、膜性NS。从病因角度－多见于原发性NS。从激素疗效来看－多属激素敏感型。

肾炎型NS：病理类型较复杂，均为非微小病变型。病因既可为原发也可为继发，在继发性NS中，肾炎型为多。激素疗效－耐药型病例，其病理改变以非微小病变型为多，临床类型也以肾炎型为多。第14页,共49页，2024年2月25日，星期天

[治疗]

一、一般疗法

1．休息。

2．饮食，低蛋白、低脂、高维生素，高热卡饮食。

二、对症治疗

1．预防控制感染。

2．利尿。速尿，安体舒通。

3．降压。卡托普利，洛丁新；心痛定，络活喜。

三、支持疗法(扩容利尿)

血浆5～l0ml／kg／d，低右5～l0ml／kg／d。第15页,共49页，2024年2月25日，星期天

四、激素的应用优点：起效快，消除蛋白尿有肯定疗效。缺点：副作用大，复发率高。

1．适应症：原发性NS(单纯型：MS、MSPGN、MPGN)，继发性NS：LN、HPS。

2．禁忌症：原发性NS－－伴高血压，消化道溃疡，肾功不全(急进性例外)，继发性NS－－糖尿病NS，尿酸性NS。

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3．方案的选择：短疗程8～12周，中疗程6个月，中长疗程9～12月，长疗程>1年。

4．中长疗程方案的实施：诱导期――8～12周，（成人60mg／m2／d，小儿1.5～2mg／kg/d）。巩固期－－撤药阶段，全国方案，本院方案(过渡减)；维持期－－用最小有效剂量维持治疗(0.5mg／kg／qod)第17页,共49页，2024年2月25日，星期天

5．激素疗效判定(以8周治疗反应为限)1)完全效应尿蛋白转(—)。

2)部分效应尿蛋白减少定性在+～++，临床症状消失。

3)无效应尿旦白仍持续在+++以上。

4)迟反应8周无效应或部分效应，在继续治疗的过程中，尿蛋白转(—)。第18页,共49页，2024年2月25日，星期天

［难治性肾病的治疗］定义：1、频繁复发和/或反复

2、激素依赖

3、激素耐药复发－疗程结束，病情完全缓解期，再次出现蛋白尿(一周内连续3次以上≥50mg／kg，或定性≥++)

反复－疗程未结束，但尿检转(—)后，又出现以上同样变化。频繁反复及复发―6月内≥2次，1年内≥3次。

第19页,共49页，2024年2月25日，星期天处理：首先寻找原因：用药不规范

感染高凝高脂低蛋白血症低免疫状态在解除这些诱因后仍不缓解，可采用：第20页,共49页，2024年2月25日，星期天

一、环磷酰胺（CTX）的应用适应症：

1.激素无效应或部分效应，

2.频繁反复、复发，

3.激素依赖。

禁忌症：

1.造血系损害，

2.肝损，

3.合并感染时。

第21页,共49页，2024年2月25日，星期天用法：口服：小儿：2～3mg／kg/d，8～12周。成人：50～100mg／d，静脉冲击：0.5～1.0／m2／次或8～12mg／kg／次（平均10mg／kg），每2周连用2次×10～15次，总量：成人5~8~log，小儿150mg／kg。水化疗法：成人2000ml液量，小儿按500~1000ml/m2

。

副作用：1．造血：粒细胞减少，2．肝损，3．感染，4．膀胱出血，5．性腺损害。

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二、甲基泼尼松龙冲击治疗：

用法：每次15～30mg／kg，加入10％葡萄糖溶液中静点，连用3日或隔日一次，连用三次，为一疗程，间隔一周后重复下一个疗程，连用3个疗程，以后每月用1个疗程，连用三个月。

冲击治疗可使临床症状迅速缓解，收到较好效果。但应谨防感染、高凝、高血压的发生。第23页,共49页，2024年2月25日，星期天

三、霉酚酸酯(ＭＭＦ)：

（骁悉）一种新型免疫抑制剂，是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,特异性地抑制Ｔ和Ｂ淋巴细胞增殖,抑制抗体的形成。ＭＭＦ治疗以肾病综合征为表现的肾小球疾病疗效肯定,安全,毒副作用小，但价格昂贵。儿童剂量20～40ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),分2～3次餐后服,1～3个月后减量10～20ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),维持疗程6个月。第24页,共49页，2024年2月25日，星期天

四、抗凝治疗

1．作用于凝血因子、血小板一一肝素(0.5～1mg／kg+GS，50~100U／kg+GS，15～20分。

2．溶栓类(蛇毒，成人0.5～1／次，小儿：0.008u／kg／次×10～14天）。

五、降脂治疗

西药—他酊类、肌醇烟酸酯中成药—血脂康、五脂胶囊中草药—玉米须、生山楂等第25页,共49页，2024年2月25日，星期天

中医分型与治疗

(一)辨证分型

本证：肺脾气虚，肺肾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气阴两虚。

标证：外感，水湿，湿热，瘀血，湿浊。第26页,共49页，2024年2月25日，星期天

(1)本证

①肺脾气虚辨证：本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，自汗气短乏力为特点。轻症可无浮肿，但有自汗，易感冒的特点。本型多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。

治法：益气健脾，宣肺利水。

方药防己黄芪汤合五苓散加减。常用药物：黄芪、白术益气健脾，防己、茯苓、泽泻、猪苓健脾利水，桂枝、防己宣肺通阳利水。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。常用药物：黄芪、白术益气健脾，防己、茯苓、泽泻、猪苓健脾利水，桂枝、防己宣肺通阳利水。第27页,共49页，2024年2月25日，星期天②脾肾阳虚辨证：本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。临床以高度浮肿，面色白，畏寒肢冷，小便短少不利为辨证要点。若脾阳虚偏重者，则腹胀满纳差，大便溏泻；若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷，面色白，神疲倦卧为突出。治法：温肾健脾，化气行水。方药：偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。常用药物：制附子、干姜、黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻等。偏脾阳虚：实脾饮加减。制附子、干姜、黄芪、白术、茯苓、草果、厚朴、木香等。第28页,共49页，2024年2月25日，星期天

③肝肾阴虚辨证：本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。临床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。偏于肝阴虚者，则头痛头晕，心烦躁扰，目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，口干咽燥、手足心热、面色潮红突出；阴虚火旺则见痤疮、失眠、多汗等。治法：滋阴补肾，平肝潜阳。方药：知柏地黄丸加减。常用药物：地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。第29页,共49页，2024年2月25日，星期天④气阴两虚辨证：本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复用激素后，其水肿或重或轻或无。本证的气虚是指脾气虚，阴虚指肾阴虚。其中以汗出、反复感冒、神疲乏力为气虚特点；而阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥，长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。此外在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。治法：益气养阴，化湿清热。主药：六味地黄丸加黄芪。常用药物：黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮等。第30页,共49页，2024年2月25日，星期天（2）标证

①外感风邪辨证：本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。此乃气虚卫表不固，加之长期用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更虚，易感受风邪而致。临床应区别风寒或风热之不同。外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。如见喘咳气急，肺部细湿罗音者，则属风邪闭肺之症。

治法：外感风寒：辛温宣肺祛风。外感风热，辛凉宣肺祛风。

方药：外感风寒麻黄汤加减。常用药物：麻黄、桂枝、杏仁、连翘、牛蒡子、蝉衣、僵蚕、桔梗、荆芥等。外感风热银翘散加减。常用药物：银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、蝉衣、僵蚕、柴胡、桔梗等。第31页,共49页，2024年2月25日，星期天

②水湿辨证：本证以中度以上水肿，伴水臌(腹水)、悬饮(胸水)为特征。此外尚可结合西医物理诊断，腹胸部B超、X线等检查不难确诊。水臌(腹水)责之脾肾肝；悬饮(胸水)责之肺脾。治法：一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。方药：防己黄芪汤合已椒苈黄丸加减。常用药物：黄芪、白术、茯苓、泽泻、防己、椒目、葶苈子、大黄等。此外，当纯中药不能奏效时，可配合西药利尿剂短期应用。第32页,共49页，2024年2月25日，星期天

③湿热

辨证：湿热为肾病患儿最常见的兼夹证(标证)，可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素及大量用温阳药之后。临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口粘口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。

治法：上焦湿热：清热解毒。中焦湿热：清热解毒，化浊利湿。下焦湿热：清热利湿。

方药：上焦湿热：五味消毒饮加减。常用药物：银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄芩、黄连、半枝莲等。中焦湿热：甘露消毒丹加减。常用药物：黄芩、茵陈、藿香、厚朴、白蔻仁、滑石、薏苡仁、木通、猪苓等。下焦湿热：八正散加减。常用药物：木通、车前子、蓄、滑石、栀子、连翘、黄柏、金钱草、半枝莲、大黄等。

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④血瘀辨证：血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况也可确诊。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、生地、丹参、赤芍、川芎、党参、黄芪、益母草、泽兰等。第34页,共49页，2024年2月25日，星期天

⑤湿浊辨证：本证多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，使湿浊水毒之邪上逆而致。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。治法：利湿降浊。方药：温胆汤加减。常用药物：半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。第35页,共49页，2024年2月25日，星期天在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，可谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步耗伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般来讲，在水肿期，多本虚标实兼挟，在水肿消退后，则以本虚为主。第36页,共49页，2024年2月25日，星期天

(二)中药治疗中应注意的问题

基本治疗法则：健脾益肾

①调整阴阳失衡：根据激素的不同疗程，疗效采用不同的治则：用激素早期：多采用健脾益肾，温阳利水法(以温阳为主)。用激素以后或长期用激素阶段：多用气阴双补法，尤其要注意养阴清热。激素维持治疗期：多用气阴双补，但以益气温阳为主。

第37页,共49页，2024年2月25日，星期天本病初期多为阳虚，病久、尤其长期和大剂量应用皮质激素后则阳损及阴，出现阴虚或气阴两虚之证。激素副作用所表现的柯兴氏证侯群如：满月脸、痤疮、口干、烦热、高血压等，表面上属阴虚阳亢，而实质是阴阳两亏。因此，应根据患儿的不同病程阶段，始终坚持调整阴阳平衡这一关键。在本病早期及水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以养阴；在中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；恢复期则又以益气温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。常用的益气温阳药有：黄芪、刺五加、肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿等；养阴之药有：生地、太子参、山茱萸、五味子、知母等。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天②本证与标证的关系：本虚标实肾病以肺、脾、肾三脏虚弱为本，由于正虚于内，常不可避免出现外感、湿热、血瘀等邪实之标证。根据这一点，目前临床常分为：肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚等四个基本证型及外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊等五个标证，对指导肾病治疗有极大实用价值。就小儿难治性肾病而言，基本证型以气阴两虚型为多，其中又以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心，标证中则以外感、湿热及血瘀为突出。故治疗应以益气、健脾、滋补肾之阴阳为主要方法，同时必须标本兼顾、扶正祛邪，适时的予以宣肺、清热、活血化瘀，方能取得满意疗效。第39页,共49页，2024年2月25日，星期天

笔者常用的肾必宁冲剂即根据这一原则而组方，经多年临床应用获得较好疗效。由黄芪、太子参、淫羊藿、刺五加、生地、知母、白花蛇舌草、丹参、川芎、郁金等组成。加减：阴虚甚者加五味子、玄参、石决明；阳虚偏重去知母加肉苁蓉、菟丝子；兼外感加金银花、连翘；兼湿热加黄柏、黄芩；血瘀突出加水蛭等。第40页,共49页，2024年2月25日，星期天③辨证与辨病相结合：高凝，隐性感染，尿感，血象升高，尿中白细胞增加，低免疫状态。例如：为提高本病的缓解率，常须合理应用激素及细胞毒药物，因此如何运用中药配合治疗，最大限度地发挥激素及细胞毒药物的作用，防止其副作用，是临床应注意的问题。一般来讲，在激素诱导期及巩固期，中药多以益气养阴为主，维持治疗期则以益气温阳为主。大量研究证实，中药补阴药可拮抗外源性激素对肾上腺皮质