医院在DIP支付改革方式下医疗管理分享

DIP支付改革下民营医院的发展方向与实践⚫

中国医院协会民营分会●研修班（海口站）一、DIP管理原理与规范◼

什么是D

I

P3◼

病种支付改革的本质DIP是（Diagnosis-InterventionPacket），即按病种分值付费，是具有时代特征、中国特色、符合我国的共性特征对病种进行分组，根据病种组合对医疗资源的国情的一种原创付费方式。根据“疾病诊断（ICD-10）+治疗方式（ICD-9）”消耗赋予分值，根据年度基金预算确定结算点值，根据点值、分值及基金报销比例确定基金支付金额，基金支付不再按项目付费。医保政策病组 分值 结算 监管4◼

病种支付改革的逻辑区域总额预算点数法5医院A医院B医院

C区域总额预算+点数法:1、区域总额控制（引入医疗机构竞争，保证医保不会穿底）2、预算每年有一定的增幅（保证行业发展）3、通过点值起伏变化（保证总额预算用尽但不超支）◼

病种支付改革的差异三个关键 DIP的支付改革由三个关键要素构成：病种、分值和系数按项目付费的构成要素医保目录 定价 报销比例 付费按DIP付费的支付方案构成要素结算清单 病种 分值 单价 系数 付费一个转变 从项目付费的收益最大化转为换病种付费的成本最小化！6◼

DIP管理的技术规范DIP原理01基础条件02主目录03辅助目录04病种分值05分值测算06付费结算07考核评价087◼

DIP付费数据流8◼

结算/清算数据质量问题截止2022年61个试点城市：病种入组率90%以上

27个，70-90%之间10个新开展DIP付费城市：完整性 91%、合理性 79%、规范性 94%94%85%95%完整性9规范性合理性◼

DIP病种分组过程病例主要诊断

+

手术术式10国家目录库诊断亚目

+

手术术式形成本地病种诊断亚目

+

手术术式划分核心病种诊断手术组合覆盖15例及以上病例的病种综合病种聚类剩余病例聚类进入综合病种病种分型根据疾病严重程度、肿瘤疾病严重程度和年龄进行病种分型确立本地化病种目录库形成本地化病种目录库，计算分值DIP分组示例根据A市近三年历史数据，使用医保版疾病诊断编码前4位和手术操作编码进行穷举与聚类，形成以下9个病种组合；以15例为病例数临界值，组别1、2、3、4的病例数达到临界值以上，作为核心病种；对病例数在临界值以下的组别5、6、7、8、9再次进行收敛，组别5、6聚类为综合病种1，组别7、8、9聚类为综合病种2。核心病种1核心病种2核心病种3核心病种4组别编码诊断名称操作编码操作名称三年例数1K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎-保守治疗7202K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔镜下阑尾切除术5673K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0901阑尾切除术914K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5101腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松解术185K35.8其他和未特指的急性阑尾炎45.2302电子结肠镜检查116K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎45.2302电子结肠镜检查77K35.8其他和未特指的急性阑尾炎47.0100+54.5101腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松解术108K35.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5903腹腔镜下阑尾切除术+肠粘连松解术59K35.8其他和未特指的急性阑尾炎47.0100+54.5903腹腔镜下阑尾切除术+肠粘连松解术1综合病种1综合病种2诊断编码诊断名称综合病种类型近三年历史病例数K35其他和未特指的急性阑尾炎诊断性操作组18K35其他和未特指的急性阑尾炎相关手术组1611DIP个性数据特征的DIP辅助目录示例12病种诊断编码诊断名称操作编码操作名称平均住院费用病种分值疾病严重程度分型死亡（IV级）重度（Ⅲ级）中度（Ⅱ级）轻度（Ⅰ级）IV-A级IV-B级I-A级I-B级住院小于等于3天+死亡住院大于3天+死亡住院大于3天+次要诊断有功能衰竭/休克/菌血症/脓毒血症住院大于3天＋次要诊断有重要器官病损和重要脏器感染住院小于等于3天住院大于3天病种1I25.1动脉硬化性心脏病34.0401胸腔闭式引流术203071.5333—系数：0.7159均费：14538系数：1.4840均费：30136系数：05581均费：11333——病种2I25.1动脉硬化性心脏病96.0400气管内插管447513.3790系数：0.6954均费：31120—系数：1.1773均费：52686———DIP病种辅助目录◼

DIP分组组合规则𝒏

≥15 𝒏

<15直接入组聚类入组按诊断编码前4位（如：A01.0）和术式组合进行聚合分组，统计分组例数

𝒏保守治疗组合诊断性操作组治疗性操作组手术组（包括介入）核心病种综合病种根据诊断前1位聚合分组形成综合的保守治疗组1.诊断前3位（例如：A01）及术式类型聚合分组并统计分组的例数选取例数≥15例的分组分别形成综合的诊断操作组、治疗操作组、手术组再对剩下的病例根据诊断前1位及术式类型聚合分组形成带1位诊断编码的诊断操作组、治疗操作组、手术组13◼

预分组形成本地特色病种85%核心病种15%综合病种日间手术病种手术时间短，管理模式较为流程化，不需要长期观察护理的疾病种类14基层病种符合基层医疗机构功能定位和服务能力的常见病、多发病、慢性病的疾病种类普通病种其他普通住院治疗的疾病种类中医优势病种符合中医药服务特点，且具有中医治疗优势的疾病种类◼

基层病种基层病种是指DIP付费过程中，对适宜在基层治疗的病种，不区分医疗机构调节系数，探索同病同治同价，即采用同一分值与所有医疗机构结算的病种。遴选原则：基层病种以常见病、多发病为主，基层或一、二级医疗机构病例占比较大；基层病种医疗费用相对稳定，组内差异较小，如CV值小于0.7；排除严重合并症或并发症的病例。基于改革地区实际情况促进医疗资源的纵向流动引导医疗机构合理收治15◼

中医优势病种

疗效明确、治疗过程及路径清晰。16结合国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案中的病种，结合临床专家论证，遴选中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治理路径清晰、中医费用占比大的病种作为中医优势病种，付费标准适当向中医优势病种倾斜。遴选原则：中医药及诊疗费用占比不低于一定阈值（如30%）：中医诊疗费、中药费占综合治疗费用比例（排除相关西医检查、化验费等）；病种病例数不低于一定数量（如15例）；◼

病种管理分布图17资源消耗RW疑难程度①低标入院②分解住院③费用转移正常病种基准费用优化区2倍以上病种5倍以上“异常”病种①超支②结余新技术、新项目②大病单议③特例申请提质增效降本增效基层病种低倍病种监管区DIP病种类型无法入组◼

病种分值（RW）⚫

DIP病种分值（RW）依据全样本数据病例平均费用测算，反映不同病种组合资源消耗程度。病种分值rw计算公式：组1·rw

=组𝟏的次均费用全市所有病例的次均费用组1C15.1胸部食管恶性肿瘤保守内科治疗rw:

1.1072组2C15.1胸部食管恶性肿瘤组3C15.1胸部食管恶性肿瘤组NC15.1胸部食管恶性肿瘤XXXXXrw:

XXXX42.3200食管癌根治术42.3200食管癌根治术46.3905空肠造口术rw:

4.7437rw:

5.4350疾病诊断治疗方式病种分值18……◼

病种分值测算实例假设A市全市所有出院病例的平均费用8000元，分值测算示例：病种1：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎+保守治疗分值：4705/8000=0.5881病种2：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎+阑尾切除术分值：8096/8000=1.0120病种3：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎+腹腔镜下阑尾胃切除术分值：10730/8000=1.3413诊断编码诊断名称操作编码操作名称均次费用病例数K53.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎-保守治疗4705810K53.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0901阑尾切除术80961830K53.3急性阑尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔镜下阑尾切除术10730360819◼

病种分值影响因素1.93%50%不能作为主诊不能作主要手术诊断和主要手术冲突保守>手术单个手术>多个手术残余类目>非残余类目 无并发症合并症>有并发症合并症轻病>重病小手术>大手术病种、手术缺失20◼

病种分值倒挂现象（一）疾病编码疾病名称治疗方式分值标准费用(元)为肿瘤化学治疗疗程保守治疗712043366.5Z51.0放射性粒子置入放射治疗/腔内近距离放射治疗404618723.12疾病编码疾病名称治疗方式分值标准费用(元)保守治疗12437570.86C54.1子宫内膜恶性肿瘤

宫腔镜诊断性刮宫术9835987.26同一疾病诊断，使用保守治疗方式比实施手术操作治疗方式分值高，与医学和数理统计表现出来的规律不符。在这171组病种组合中，费用价差区间为6.09-18723.12元，最大费用价差达到18723.12元。会严重误导医疗机构的诊疗行为，侵害患者权益。做了手术操作对比没做手术操作:

分值低了3074分标准费用低了18723.12元做了手术操作对比没做手术操作:

分值低了260分标准费用低了1583.6元21◼

DIP付费分值、单价计算分值单价年度分值年度分值计算公式医疗机构年度分值=（非基层核心、综合病种病例累计分值+费用偏差病例累计分值）×医疗机构系数+基层病种病例累计分值+日间手术病种病例累计分值+中医病种和中医优势病种病例累计分值+特殊病例累计分值全州医疗机构年度分值总和为全州各医疗机构年度分值之和分值单价计算公式22年度病种分值单价=全州DIP可分配基金总额÷全州医疗机构年度分值总和。备注：城镇职工与城乡居民分别计算年度病种分值单价。◼

DIP医疗机构系数医疗机构系数:由市（州）医保部门组织专家，综合考虑各定点医疗机构等级、功能定位、技术水平、专科特色、病种结构、次均费用、主要收治患者年龄、专科类型、资源消耗、医保信用以及绩效考核结果等综合因素确定不同医疗机构系数。CMI值每增加0.05,机构系数上调1%,最高上调10%未能履行协议要求,发生严重损害参保人员权益行为,下调机构系数1%-5%未能按照要求完整,规范上传医保结算清单数据,下调机构系数1%-5%未能按国家、省医保部门要求完成年度重点工作的,下调机构系数1%-5%对有国家、本省卫生部门评定的重点专科的医疗机构,上调机构系数1%-5%23◼

DIP付费结算/清算流程DIP病种付费的清算流程可分配金额应拨付金额单价分值应偿付金额支付标准2021年医保收入总额-生育补助（津贴）-大病（及大额）保险保费-异地就医统筹-门诊慢特病统筹-非DIP医院统筹费用-精神病床日费用-储备金-预留结余-市级调剂金-风险金等24试点医疗机构年度分值×年度病种分值单价-该医疗机构年度个人支付住院医疗费用总额-违规扣款费用（非基层核心、综合病种病例累计分值+费用极高病例累计分值+日间手术病种病例累计分值+床日病种病例累计分值+危急重病例累计分值）×试点医疗机构系数+基层病种病例累计分值年度病种分值（职工/居民）单价=年度可分配总额÷全市试点医疗机构年度分值总和年度病种支付标准=病种分值×医疗机构系数×全市标杆值费用各定点医疗机构年度统筹基金应支付总额-月度结算已预付总额区域总额价值医疗◼

年终清算结果影响支付标准医保按DIP支付差额患者自负费用实际费用1结余归医院所有定点医疗机构年度

DIP

清算总额=定点医疗机构年度

DIP

清算金额 -（定点医疗机构累计质量保证金-定点医疗机构累计质量保证金返还金额）-∑定点医疗机构月度DIP医保基金预结算费用-违规金额（结果保留

2

位小数）。实际费用2超支由医院承担25DIP病种付费的支付体系同一治疗方式同一疾病不同治疗方式同一疾病医疗费用明细同一疾病形成病种目录库基于历史数据的支付发现病种综合价值基于病种价值的支付建立“诊疗轨迹”及时发现影响支付的不合理诊疗行为多维比较（通过疾病诊断、诊疗项目、诊疗时间等维度）纵向比较（通过临床价值、经济价值、病人价值和社会价值等维度）横向比较（比较统一疾病同一治疗方式在全市的资源消耗情况）基于病种的支付体系26二、DIP下民营医院付费评价◼

民营医疗机构政策文件（一）281月12日《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》对社会办医区域总量和空间不作限制；鼓励社会办医在发展稀缺专科、开办诊所和医生办医这三个方向。着力建设紧密型城市医疗集团和县域医共体、积极发展持续性医疗机构和互联网医院。3月29日《“十四五”中医药发展规划》鼓励社会办医疗机构设置中医药科室。5月20日《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》促进社会办医持续规范发展。鼓励社会力量在医疗资源薄弱区域和康复、护理、精神卫生等短缺领域举办非营利性医疗机构。引导促进医学检验中心、医学影像中心等独立设置机构规范发展，鼓励有经验的执业医师开办诊所。增加规范化健康管理服务供给，发展高危人群健康体检、健康风险评估、健康咨询和健康干预等服务。落实行业监管职责，促进社会办医规范发展。◼

民营医疗机构政策文件（二）2911月4日《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》支持民营中医药机构纳入医保定点。11月20日《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》强化了医疗机构的主体责任，明确提出医疗机构对本机构日间医疗质量管理承担主体责任，应当按照《医疗质量管理办法》规定的医疗质量管理整体架构。对日间医疗质量管理的组织建设、制度规范、流程管理等各个方面提出基本要求，并明确卫生健康行政部门的监督管理职责。12月14日《扩大内需战略规划纲要（2022－2035年）》支持社会力量提供多层次多样化医疗服务，鼓励发展全科医疗服务，增加专科医疗等细分服务领域有效供给。加大对民间投资支持和引导力度。◼

民营医疗机构的特点从老民营医院向新开的民营医院流动从待遇差的民营医院向待遇好的民营医院流动从规模小的民营医院向规模大的民营医院流动从管理不规范的民营医院向管理规范的民营医院流动22424家5.7亿189.1万138.91万6015.71亿良好的服务体系诊疗费用相对较低就医过程简单快捷人才匮乏30DIP支付下民营医院管理策略发展Data（病案/清单）生存DIP支付方式改革<降本增效>优势病种、学科建设、费用结构、精细化管理<提质增效>运营管理政策导向数据质量国考医保评审付费方案病种分布成本 质量 绩效31建立标准管理机制一、制度类实施方案经办规程管理方法稽查方案考核方法清算方法二、通知类会议通知检查通知协商通知培训通知三、规则类清单规范补充协议清算规则申报通知评议通知清算通知论证通知考核通知32二、“转模式”：模拟测算期一、“变思想”：政策公布期三、“重过程”：实际运行期DIP下民营医院面临的问题数据质量有问题病种结构不合理激励机制未调整临床路径不合理病种成本不清晰费用结构不合理医院将面临的管理问题医院需提升的内涵建设能力数据质控能力医保协商能力成本核算能力绩效分配能力学科发展能力33医疗管理能力DIP支付改革下医院管理方向把该拿的钱拿回来，避免捐出去（减少编码性亏损）病种付费下的生存与发展（减少管理性亏损）编码填报精准、规避不合理入院及诊疗，避免医保违规处罚（减少政策性亏损）正确的主要诊断；全面的并发症/合并症正确全面的手术操作；规范/全面/准确填写病案首页全部项目正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误34DIP付费医院管理流程方向梳理重点工作研读文件精神计划复盘提炼修正先进地区考察取经校正改革策略：明确方向、积极学习、制定计划、结合实际、边学边干确定本地方案应用一领会二

梳理三学习四总结五修订35DIP支付改革下准备工作组建DIP工作小组，制定院内工作推进表。建立以院领导为组长，其他职能科室为成员的工作推进小组，并界定职责。全院基础知识培训。地区支付方式政策培训，组织院长、医保办、病案科、临床等涉及部门人员进行基础知识的培训，统一思想。提高病案质量，上传结算清单数据。该阶段要根据医保局端要求，准备历史三年的病案信息、院内编码版本，供医保局进行数据测算使用，此时上传数据的准确性将直接影响模拟结算的完整性和准确性。梳理院内数据质控体系，依托信息系统检查院内病案问题。该阶段需要在院内构建四级质控体系（临床医生-科室DIP专管员-编码组长-病案主任），借助大数据，预先自查影响入组结算的病案质量问题。参观标杆医院，学习管理经验。由院长牵头参观对标医院，对其工作节奏、具体实施措施做调研学习和复用。准备工作组建小组基础培训结算清单病案问题交流学习36建立DIP组织架构体系明确DIP工作专班职责1.成立按病种分值付费（DIP）医院工作专班，“一把手工程”，提高政治站位明确领导负责制下设工作小组配备职责分工院领导全面主抓，定期汇报、协调工作全面协调部门工作、资源整合、工作部署、指导监督院领导信息组管理组综合组编码组经办组数据提取接口改造厂商协调数据上报付费方案质量管理制度落实宏观调控会议筹备工作例会资料汇总沟通协调病历上传编码培训清单审核日常抽查经办规程协议管理审核监督监管考核培养核心骨干业务专员，全面提升DIP改革经办和服务保障能力明确分工，定期汇总工作动态，全面协调工作推进和解决问题37专业团队培养建设03

管理培训管理理念，转变管理思维，及时调整医院发展方向，把握付费改革转折点02

编码员培训关乎医院经济命脉，提升编码员编码能力、了解付费和医保结算清单要求十分关键01

基础培训培训政策背景、概念理念、每个部门职责、重要性等。1.参加主管部门(卫健、医保)组织的各类培训2.积极加入主管部门组织的专家团队3.组织外部专家来院培训4.组织院内学习培训5.选派到其他医院进修培训38医院定期开展指标监测部门宣贯内容重点工作医保办不同类型病例的结算方式熟悉各类型的结算方式结算清单上传流程和时间要求严格按照时间进行清单上传点数、点值、等级系数等核心指标的制定掌握三要素的核心计算方法月度预付、年终结算规范、绩效考核方案掌握考核指标，建立监测体系病案科病例数据上传流程和时间要求病例上传、审核、编码校验临床科各类病种的划分与分布掌握本科室核心病种的分布病例数据上传的时间和流程规范了解病例上传要求和时限，提升效率信息科病例数据上传流程、系统质控按时上传、开展质控、保证数据传输医务科新技术、新项目的申报流程规范质量把控、学科建设、推动医疗发展39医院定期开展数据模拟数据模拟分析：1）科室总体超支结余情况：科室收入结构、出院例数、医保结算情况2）科室病种分析：科室核心病种费用结构异常病例的病案质量分析医疗组、医生维度分析关注新技术新项目问题重点监测特病单议以及医院开展的新技术和新项目，并积极就该类病案特病单议，积累数据，为来年争取正向的政策支持。特病单议

新技术

新项目40◼

常见编码问题汇总（一）41原始主诊编码原始主诊名称正确主诊编码正确主诊名称A00.101肺炎J18.901肺炎A00.101乙状结肠癌伴肠梗阻C18.701乙状结肠恶性肿瘤BNP20胃痞病K29.601糜烂性胃炎原始其他诊断编码原始其他诊断名称说明I63.902脑梗死多编或为陈旧性脑梗死J98.402肺部感染多编或无诊断依据K21.001反流性食管炎多编或无诊断依据原始主诊编码原始主诊名称正确其他诊断编码正确其他诊断名称X19.993意外烫伤T24.004小腿烧伤X59.992骨折S32.002腰椎压缩性骨折错因：多报其他诊断，诊断无依据或为陈旧病变错因：外因编码不能做主诊错因：未使用标准字典库◼

常见编码问题汇总（二）原始主诊编码原始主诊名称正确主诊编码正确主诊名称说明入错组E11.7332型糖尿病伴多个并发症E11.361+H28.0*2型糖尿病性白内障行白内障摘除术入错组E11.7332型糖尿病伴多个并发症E11.371+H36.0*2型糖尿病性视网膜病变行视网膜光凝术错因：明确治疗时，一般不使用糖尿病伴多个并发症为主诊。原始主诊编码原始主诊名称正确主诊编码正确主诊名称说明影响分组I63.901多发性脑梗死J98.402肺部感染核心治疗抗感染，胸腔闭式引流术影响分组I63.901多发性脑梗死R53xx01肢体无力诊断依据不足影响分组I63.901多发性脑梗死R42xx04头晕诊断依据不足影响分组I63.902脑梗死G45.901短暂性脑缺血发作诊断依据不足42错因：脑梗死诊断依据不足和与核心治疗不符，编码错误较多◼

常见编码问题汇总（三）43原始主诊编码原始主诊名称正确主诊编码正确主诊名称说明Z90.016后天性颅骨缺损Z42.011开颅术后骨瓣凹陷整形颅骨钛板置入术Z94.812造血干细胞移植状态Z09.002移植术后的随诊检查移植术后检查Z94.401肝移植状态R94.501肝功能异常治疗肝功能异常Z98.8111胆道术后Z43.402去除T型引流管去除引流管Z98.8201输尿管术后Z46.602取出输尿管支架管去除支架Z98.8602骨折术后Z50.901康复医疗物理康复训练错因：术后、状态做主诊◼

正确入组的重要性44◼

结算/清算数据入组问题DIP数据错误主要原因入错组：由于病案问题导致进入综合病种，导致医院核心病种与实际患者就诊情况不符。错误类型主诊断与主手术不匹配问题主手术选择错误手术操作缺少主手术编码过于笼统手术操作合并编码分离疾病诊断缺少主要诊断选择错误及合