医院检验科院感手册

目录

第一部分医院感染管理制度

医院感染管理组织体系与职能（试行）.......................

医院感染管理制度（试行）..................................

医院感染监测管理制度（试行）.............................

医院感染暴发报告与控制制度（试行）.......................

医院消毒制度（试行）......................................

医院感染管理教育与培训制度（试行）.......................

医院感染管理委员会工作制度（试行）.......................

医院消毒药械管理制度（试行）.............................

一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）...................

预防重点部位医院感染的制度（试行）.........................

手卫生与监管制度（试行）...................................

医院感染的分级防护管理制度（试行）.........................

医疗废物管理制度（试行）...................................

医院污水监测管理制度（试行）...............................

第二部分防控措施和应急预案

多重酎药菌预防与控制的标准操作规程（试行..............

医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（试行）............

职业暴露应急预案........................................

医院感染暴发事件应急处置预案（试行）......................

医疗废物流失、渗漏、扩散或发生意外事故时的应急处置预案（试

行）

第三部分检验科医院感染管理资料

检验科、实验室及病理科医院感染管理制（试行）.......

检验科医院感染管理小组职责...................

检验科医院感染管理小组...........................

医院感染知识培训、会议制度........................

2013年检验科医院感染管理工作计划.................

医院感染培训一览表................................

医院感染管理会议记录.............................

2013年检验科医院感染培训计划......................

医院感染培训记录.................................

院感考试成绩一览表.............................

新上岗人员院感考试成绩一览表.....................

医院感染病例登记一览表............................

微生物监测登记表.................................

职业暴露登记表..............................

医院感染管理年度工作总结..........................

职能部门监管及科室整改记录........................

培训考核试卷.........................另外存档

第一部分医院感染管理制度

医院感染管理组织体系与职能（试行）

一、医院感染管理组织体系

由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床与医技科室医院

感染管理小组，共同形成医院感染管理的三级网络组织。

医院感染管理委员会

（院长任主任委员）

医院感染管理科

I

医院感染管理小组

（临床、医技）

二、医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监

督实施

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重

点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实

施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流

程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和

控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发出现不明原因传染疾病

或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方

面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提

出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

三、医院感染管理控制科职责

1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检

查和指导。

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对

问题提出控制措施并指导实施。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管

理委员会或者医疗机构负责人报告。

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无茵操作技术，医疗废物

等工作提供指导。

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供

指导。

7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施组

织有关部门进行处理。

8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审

核。

11、组织开展医院感染预防与控制方面的指导上作。

12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工

作。

医院感染管理制度（试行）

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民

共和国传染病防治法实施细则》《医院感染管理》等有关规定，切实

加强医院内感染管理工作，努力降低医院感染的发生率。

2、建立医院内感染管理委员会、医院感染管理科、科室管理小

组三级医院感染监控组织。

3、医院感染管理委员会全面领导医院内感染管理工作，医院感

染管理科负责医院内感染管理的日常工作，科室感染小组负责本科室

院内感染管理的各项工作。

4、医院感染管理委员会定期召开会议，研究协调和解决有关医

院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。

5、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评

价和报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作

为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预

防医院感染的宣传与教育。

7.规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作严格执行无菌技术操作

规范、消毒隔离工作制度。对临床科室的上述工作提供技术指导。

8、加强对重点科室如：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症

监护室、新生儿病房，产房、内窥镜室、透析室、临床检验部门和消

毒供应室等的医院感染管理与监测工作。

9、建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，积极做好医务人

员职业暴露后的评估、检测与预防。

10、执行《抗茵药物临床应用指导原则》，参与药事管理委员会

关于抗感染药物临床应用的管理。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医废物管理办

法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩

散和意外事故的应急方案。

12、对购入消毒药械和一次性使用无菌医疗器械，器具的相关

证件进行审核.对其储存、使用及用后处理进行监督管理

13、建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似

医院内感染暴发时按规定及时向县卫生行政部门及县疾控中心报告，

并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。

医院感染监测管理制度（试行）

1、医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院

医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素，病原体特点及耐

药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理科应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监

测。每月对监测资料进行汇总、分析与评估、每季度向院长，医院感

染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年应开展医院感染的现患率调查，掌握医院感染现状；根

据监测资料评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量应当不少于每

年监测人数的10%,漏报率低于20%。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5、根据医院的特点、医院感染的重点和难点开展目标性监测。

6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿

路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控流程并

组织实施。

7、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行

监测。灭菌效果合格率必须达到100%、不合格物品不得进入临床使

用部

门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规范》（2012版）凡进入人体无

菌组织、器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗用品，应当符合《医院消

毒卫生标准》。

8、血液透析室：必须每月对透析用水和透析液进行监测。当疑有

透析液污染或严重感染病例时，应当增加采样点，如原水口、软化水

出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准

值时，须再复查。

9、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的

监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液透

析室、消毒供应室灭菌物品存放区、治疗室、换药室等重点部门均应

当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学

因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家

规定

医院感染暴发报告与控制制度（试行）

1、临床科室短时间内发现3例以上（含3例）同种部位、同种症

状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告感染办，并立即

采取控制措施、

2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，感染办应立即报告医务部,

由医务部上报主管院长及医院感染管理委员会主任委员。

3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职

能科室通报，及时采取应急措施。

4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染爆发

时，医院应于12小时内向县卫生行政部门及县疾病控制中心报告。

5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发

病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染

时，医院应于2小时内向县卫生行政部门及县疾病控制中心报告。

6.发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国

传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报

告和处理。

7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须

及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措

施，防止莫延；

7.1查找感染源：感染办、检验科应对感染病人、接触者及可疑

环境、物品等进行病原学检查。

7.2分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行

病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析,

根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原

携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

7.3对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。

7.4切断感染途径：在确定感染暴发的传染途径后，对感染源污

染的环境采取正确有效的消毒处置措施。

7.5对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚

至暂停接收新病人。

Z6在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过,

调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不

足,及时总结经验教训，制定今后的防范措施.

8.任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。

9.主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组

织相关部门协助感染办开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力

方面予以保证。各职能部门与临床科室对医院感染暴发的调查处置工

作预于积极配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实医

院感染暴发应急处置措施。

附则；本制度中下列用语含义：

1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发

生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开

始或者入院时处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染

也属干医院感染。

2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染

病管理的乙类传染病的医院感染。

4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内

发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时

间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上怀疑有共同感染源或感染现象。

医院消毒制度（试行）

一、医院环境分区

1、根据患者获得感染的危险程度，按世界卫生组织医院感染预

防与控制实用指南要求，将医院环境分四区：

A区一一低危险区：不接触患者的区域，如行政管理部门，图书

馆、家属区等。

B区一一中等危险区：普通的病房（非感染病患者，非高度易感

患者的病区）、普通门诊等。清洁的方法不能增加灰尘。不推荐干式

打扫或吸尘清洁机。去污剂使用可提高清洁的质量。若有肉眼可见的

血液、体液污染的区域在清洁前先消毒。

C区一一高危险区：感染疾病科（门诊、病房）等。使用清洁剂或

消毒剂溶液进行清洁，每个房间有单独的清洁用具。

D区一一极高危险区：高度易感患者的区域（保护性隔离）或监护

区域，如手术室、产房、重症监护病房、创伤病房等。使用清洁剂或

消毒液进行清洁或独立的清洁用具。

B区、C区、D区的所有物体表面和所有卫生间都应每日清洁。

2.医院不同区域的洁净度要求：

按卫生部《医疗机构消毒技术规范》（2012）要求分3类。

1类；洁净手术室场所，空气中的细菌菌落数要求应遵循

GB50333--2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中洁净手术室的

等级标准（空态或静态）及洁净辅助用房的等级标准（空态或静态）要求

执行，静态空气中的细菌菌落总数＜4cfu/（30min•直径9cm平皿）。

物体表面菌落总数45cfu/cm2;

n类：非洁净、产房、烧伤病房、重症监护病房、空气中的细苗

菌落总数44cfu/（15min•直径9cm平皿）。物体表面菌落总数45cfu

2

/cmo

III类：儿科病房、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室，

换药室、消毒供应室、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病

室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数44cfu/

（5min,直径9cm平皿），物体表面菌落总数lOcfu/cm2

3、医护人员手卫生标准，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应《

10cfu/cm2;外科手消毒监测的细菌菌落总数应小于等于Scfu/cn?.

洁净手术部（室）医护人员手卫生标准应45cfu/cn?.

二、医院环境室内空气净化方法

1、I类环境空气消毒采用层流净化空气消毒装置，无需再用其

他方法进行空气消毒。

2、II类环境空气消毒有空气净化系统的区域采用空气净化系统

消毒，无空气净化系统区域可采用通风、循环风紫外线空气消毒器消

毒。循环风紫外线空气消毒器由高强度紫外线灯和过滤系统组成，可

以有效地滤除空气中的尘埃，并可将进入消毒器的空气中微生物杀

死。按产品说明书安装、使用并设置消毒时间。n类环境均为有人房

间，不得采用对人体有害的消毒方法。空气净化设施需定期维护，保

持清洁，尤其是过滤网的清洁。

3、III类环境空气消毒同II类环境。

三、医院环境室内物体表面清洁与消毒

常用消毒方法如下：

1、地面消毒地面无明显污染情况下采用湿式清扫，用清水或

清洁剂拖地每日1—2次，保持干燥；当受到病原菌污染时，则采用

250mg/L—500mg/L的含氧消毒剂，作用30分钟；当致病性芽抱菌

或结核、烈性传染病原体污染的表面时.用lOOOmg/L--2000mg

/L的含氧消毒剂作用60分钟。

2.墙面消毒一般情况下医院墙面污染情况轻于地面，通常不

需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，如：细菌繁殖体、肝炎病

毒、芽袍污染等，分别用含有效氯250mg/L-500mg/L.2000mg

/L与2000mg/L—3000mg/L含氯洗涤剂液喷雾和擦洗。喷雾量根

据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50ml/n?——200ml

/m2,高度一般2.0m----2.5m,

3.病房及操作室环境物体表面的消毒、监护室、治疗室、注射

室、换药室、化验室、操作室等台面,每日用有效氯250mg/L-500mg/L

的消毒剂擦拭1-2次，病房内用品如病床、桌子、凳子、床头柜、婴

儿暖箱等及仪器设备：监护仪器、注射泵、输液泵、呼吸机、排痰机、

理疗仪器等，一般情况下用每日清洁擦拭1-2次；当受到病原菌污染

时，用含有效氢250mg/L—500mg/L的消毒剂擦拭消毒。精密仪器

可使用75%乙醇擦拭消毒，每日2次，必要时增加消毒次数。接触

病人的诊疗仪器、心电图电极头，超声仪器探头等应保持清洁，污染

时可用上述方法一用一消毒。

4.其他物体的表面消毒包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、

洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染。通常情况下,

每日用清水擦抹刷洗处理1—2次，保持清洁；当受到病原微生物污

染时参照地面消毒和病房环境表面的消毒方法进行。

5、床单位及隔帘等的消毒床单位包括病床、床垫、枕芯、毛

毯、棉被、床单等。可采用床单位臭氧消毒机消毒。病房窗帘、隔

帘应保持清洁，每周至少更换一次，污染及时更换。病人出院后应对

病房环境物品及床单位进行终未消毒。

四、医院医疗器械的分类

1.高度危险物品：进入人体无菌组织、器官或血流系统或血液从

中流过的物品，一旦被微生物污染（包括细菌芽胞），感染的危险性较

高。如外科器械、穿刺针、注射器、输液器。换药器械和用品、各种

穿刺包、各种人体移植入物、需灭菌内镜及附件（腹腔镜、胸腔镜、

关节镜、胆道镜、膀胱镜、前列腺电切镜、经脾肾镜、鼻窦镜（鼻

内镜）等、各类活检钳、血管（介入）导管、透析器、口腔科（牙科）接

触患者伤口的器械和用品等。

2、中度危险物品：与粘膜或破损皮肤接触，并不进入人体无菌组

织，微生物污染后可造成中等度危害。如：体温表、氧气湿化瓶、呼

吸机管道、胃肠内镜、气管镜、喉镜、口罩、麻醉机管路、压舌板、

口腔科检查器械、扩阴器等。

3低度危险物品：仅与人体完整皮肤接触的物品，一般情况下无

害，若被大量微生物污染时可造成危害。低水平消毒，可清洗，机械

除菌。如血压计袖带、听诊器、止血带、毛巾、面盆、餐具、地面、

墙面、桌椅、被褥、床、床垫、痰盂、便盆、便器、病历夹、门把手、

水龙头、拐杖。

五、各类医疗用品的清洁与消毒灭菌要求与方法

1、高度危险物品必须灭菌、一般应送消毒供应室统一处置。

灭菌方法首先压力蒸汽灭菌；不能压力蒸汽灭菌的采用环氧已烷气体

灭菌［EO］或过氧化氢低温等离子体菌。一般情况下不得采用浸泡

灭菌方式灭菌。

2、中度危险物品：采用高水平消毒方法处置。

2.1腋下体温表、肛表等用后应在清洁的基础上采用lOOOmg/

L的含氧消毒剂或0.5%碘伏（络合碘）浸泡30分钟，清水冲净、擦干,

清洁干燥保存备用。

2.2重复使用的扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等器具用后有

消毒供应室统一处理；一次性使用用品.用后按医疗废物处置。

2.3通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具：如氧气湿化瓶、

呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、胃肠减压器，吸引器、引流瓶

等器具使用后由消毒供应统一处理，并干燥封闭保存备用。连续使用

的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱等器材必须每日

消毒，用毕终未消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水

2.4需消毒的内镜：如胃镜、纤维喉镜等按内镜清洗消毒规范

要求，必须先清洗、酶洗，再清洗，然后用符合要求的消毒剂按使用

说明消毒，再清洗，吹干，置专用储存柜保存备用。

3、低度危险物品：可清洗，机械除菌等低水平消毒。

3.1血压计袖带若无污染，每周清洗1次，若被血液体液污染

时，应在清洁的基础上用500mg/L—lOOOmg/L的含有效氯消毒剂

浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用；

3.2听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇或含乙醇手消毒剂

擦拭消毒；止血带可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒，如有血

迹污染用500mg/L--1000mg/L的含有效氨消毒剂侵泡30分钟后，

再清洗干净，晾干备用；

3.3其它类器具：

3.3.1热水袋、冰袋、无血液、体液污染时，一人一用一清洁，

晾干备用；有污染随时消毒用500mg/L~1000mg/L含氯消毒剂或

2000mg/L过氧乙酸浸泡30分钟，清水洗净晾干备用。

3.3.2治疗车、换药车等、每日用250mg/L---500mg/L

含有效氯消毒剂擦拭1-2次。

3.3.3便盆、便器等应专用，用后用500mg/L含有效氯消毒剂浸泡消

毒30分钟后清洗干燥备用，污染严重时增加消毒液浓度。

4、被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的

诊疗器械、器具和物品的处理流程

4.1阮毒体污染的处理流程：

4.1.1疑似或确诊肮毒体感染的患者宜采用一次性诊疗器械、

器具和物品，使用后应用双层密封医疗垃圾袋盛装，按感染性医疗废

物处理。

4.1.2可重复使用的污染器械、器具和物品，放置消毒供应室

污物回收箱内并标识抚毒体污染同时电话通知消毒供应室，由消毒供

应室先消毒后清洗、再消毒灭茵处理（先浸泡于lmol/L氢氧化钠的

溶液内作用60min）,然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭

菌，压力蒸汽灭菌采用134℃-138℃,18min,或132℃气，30min,

或121℃,60min）.,

4.1.3被肮毒体高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗,

采用10000mg/L的含氧消毒剂消毒，至少作用15min.为防止环境和

一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后

按特殊医疗废物焚烧处理。

4.1.4其他环境及物品的消毒：根据肮毒体污染的风险程度：低

度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取

相应常规消毒方法处理。高度危险组织的污染采用上述方法处理：患

者出院后应进行终末消毒。

4.2气性坏疽污染的处理流程：

4.2.1患者宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应用双

层密封医疗垃圾袋盛装，并标明感染性废物标识，按感染性医疗废物

处置。

4.2.2重复使用的污染器械、器具和物品，置消毒供应室污物回

收箱内并标明气性坏疽污染，消毒供应室先消毒，后清洗，再灭菌。

（消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L~2000mg/L浸泡消毒

30min〜45min,有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L~1OOOOmg

/L浸泡消毒）60min.然后按规定清洗，灭菌）。

4.2.3气性坏疽污染的环境与物体表面：应K时消毒，采用0.5

过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

4.2.4患者出院后应进行终未消毒：可采用3%过氧化氢或过氧

乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/nf气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g

/n?加热熏蒸，温度70%〜90%,密闭24h;5%过氧乙酸溶液按照

2.5ml/m3气溶胶喷雾，温度为20%〜40%。患者用过的床单、被

罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸

汽灭菌后再清洗。

4.3突发原因不明的传染病病原体污染的处理应按照国家当时发

布的规定要求.

5.每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护

用品，进行洗手和手消毒。

6、各类医疗用品的消毒灭菌质量控制标准

6.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品

必须无菌。

6.2接触粘膜的医疗用品，细菌菌落总数应420cfu/件或100cm2

致病微生物不得检出。

6.3接触皮肤的医疗用品，细菌菌落总数应《200Cfu/件或100c

cm2致病微生物不得检出。

7、清洗消毒程序

7.1清洗符合要求是确保消毒或灭菌效果的基本点，在进行消

毒灭菌前应确保清洗符合要求；

7.2通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被阮病毒、

气性坏疽及原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应

按前介绍的处理流程执行。

7.3凡是严格保护性隔离患者拟用的物品均需灭。

7.4清洗任何物品时均应做好个人防护，尤其是防止锐器损伤。

医院感染管理教育与培训制度（试行）；

（一）岗前培训制度

1.新来医院的医务人员：医师、护士、进修与实习医师及护士、

保洁员须进行医院感染基础知识的岗前培训与考核，不少于3学时，

未经培训不得上岗。

2.培训内容：

2.1医院感染的基础知识

2.2医务人员职业暴露与防护知识

2.3医院感染控制的法律法规等

3承担部门

3.1进修医师的培训由医务科负责，感染办安排授课。

3.2护理人员的培训由护理部负责，感染办安排授课。

3.3临床医师的培训由医务科负责，感染办安排授课。

3.4保洁与后勤各岗位人员培训由后勤科负责，感染办安排授课。

（二）医院感染知识的培训制度

1感染办负责制定医院感染全员培训计划并组织实施。

2全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防、

控制医院感染相关知识的继续教育。医务人员参加培训不少于6学

时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时。

3、对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座

与学术交流，强化医院感染管理知识，反馈医院感染监测的现状。

4、各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训,

至少每月组织培训1次，有培训记录。

5、感染办专职人员应参加省级及医院内专业培,.每年培训不

少于15学时。

6、各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识，医院感染诊

断标准，医院感染的法律法规，重点项目的医院感染管理，医院感染

控制的制度、流程、预案等。

6.1管理知识：医院感染管理相关的法律、法规。

6.2专业知识：医院感染诊断标准、医院感染相关法律、法规。

抗菌药物知识、重点传染病的消毒隔离知识，医务人员职业暴露与防

护知识，重点项目的医院感染管理，医院感染控制制度、流程、预案

等。

7、培训方式：继续教育项目培训、讲课、临床查房、

考核等。

医院感染管理委员会工作制度（试行）

1.认具贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监

督实施。

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重

点科室建没的基本标准、基本没施和工作流程进行审查并提出意见。

3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施

进行考核和评价。

4,研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流

程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人

员在预防和控刺医院感染工作中的责任。

5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性

疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方

面的问题。

7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提

出合理使用抗菌药物的指导意见

8其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院消毒药械管理制度（试行）

1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管

理。

2、医院感染管理科按国家有关规定，负责对消毒灭菌药械的购

入、储存和使用进行监督、检查和指导，对相关资质进行审核

3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，

对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4、采购部门应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意

见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由

专人负责。

6、医院使用消毒药械时也应当建立使用登记册，登记消毒对象,

消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果，以备查验。

7、使用部门应当严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、

注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、

更换时间、影响因素等并做好消毒记录，发现问题及时报告医院感染

管理科。

8、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医院设备科统一集

中采购，使用科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品只能一次

性使用。

2、医院感染管理科应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的

采购管理、临床应用和应回收处理的监督检查职责。

3、医院设备科采购一次性使用无菌医疗用品时，必须按国家有

关规定索取并查验相关证件并经医院感染管理科审核，即《医疗器械

生产许日证）、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，证

件由设备科妥善保管。建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制

度。

4、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，相关部门必须联合

进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经

营企业相一致外，还要查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应

当完好无损，包装标识应当符合国家标准，进口产品应当有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制

度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其

他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到

临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应当认真检查，若发现包装

标识不符合标准，包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用；若使

用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并

按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，及时报告医院感染管

理科。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应当立即停止使用，

并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按《医疗废物管理条例）

规定处置。

9、对骨科内固定器材、血管内导管、支架等植入性或介入性的

医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使

产品具有可追溯性。器材条形码应当贴在病历上。

预防重点部位医院感染的制度【试行】

1.呼吸机：相关性肺炎

1.1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，

早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

1.2有人工机械通气操作指南、护埋规范及相关感染的控制方法,

并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

1.3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

1.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水于消毒

要求，每周更换1~2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

1.5联接呼吸机的管道上的冷凝水应当及时引流、倾去，并有制

度保证

L6定期进行重点部位病原学检查，在符合”呼吸机相关性肺炎”

诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病

原学检查。

1.7有完整的操作与观察处置记录。

1.8有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、

分析与反馈。

2.血管内导管所致血行感染

2.1严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，

并尽早拨除。

2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的

操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训

与授权，使其能够熟知和严格遵循。

2.3应用半透明的半浸透性的聚亚氨酯敷料、覆盖纱布或覆膜交

湿、弄脏时，应当及时更换。

2.4三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。

2.5定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血

行感染”诊断标准时，应当在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无

效重复病原学检查。

2.6有完整的操作与观察处置记录。

2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、

分析与反馈。

3.留置导尿管所致尿路感染

3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时，才能使用，

并尽早拔除。

3.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法,

并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导

尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

3.4导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应当保持尿流不受阻

断的引流。

3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱

水平，不接触地面。

3.6保持会阴部清沽干燥，尤其是尿道口。

3.7定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应当

在导尿管远端接口处用无菌注射器具抽取尿液，在符合“留置导尿管

所致尿路感染”诊断标准时，应当及时获得抗菌药治疗，72小时无

效重复病原学检查。

3.8有完整的操作、观察与处置记录。

3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的

监测、分析与反馈。

4.手术部位感染

4.11类切口择期手术患者，术前住院日应少于3天，1类切

口手术前有感染症状的应当暂缓手术。

4.2如无禁忌症，应当术前洗澡，并使用抗菌皂。

4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮，备

皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

4.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预

防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

4.5有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应当

严格无菌技术操作。

4.6按照手术风险程度（NN1S）分级登记手术后感染，有手术部位

感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

5.血液净化（透析）相关感染

5.1严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。

5.2有血液净化（透析）的操作指南、护埋规范及相关感染的控制

方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

5.3血液透析机与水处理设备应当符合国家产品质量规定的要

求。

5.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的

产品，有严格的操作与监测规范，定期进行病原学检查，完整的监测

记录。

5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程

序。

5.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物不超标。透析

液细菌及内毒素检测达标。

5.7有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药

性）的监测、分析与反馈。

手卫生与监管制度（试行）

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要

原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医

院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有效

手段。

1.洗手的指征

1.1进入或离开病房前。

1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。

1.3处理清洁或无菌物品前。

1.4无菌技术操作前后。

1.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

1.6接触患者伤口前后。

1.7手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后。

1.8在同一患者身上，从污染部位操作转为清沽部位操作之间。

1.9戴手套之前，脱手套之后。

1.10戴脱口罩前后，穿脱隔高衣前后。

L11用厕所前后。

2.手消毒指征

2.1为患者实施侵入性操作之前。

2.2诊察、护理、治疗免疫功能低下的患者之前。

2.3接触每一例传染患者或多重耐药株定植或感染者之后。

2.4接触感染伤口或血液、体液之后。

2.5接触致病微生物所污染的物品之后。

2.6双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

2.7接触每一例传染性患者后应当进行手消毒；微生物检疫人员

接触污物前应当戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应当进行手消

毒。

3.手卫生的监督管理

3.1严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

3.2使用规范的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

3.3确保消毒剂的有效使用浓度。

3.4定期进行手的细菌学检测。

3.5定期与不定期监控医务人员手卫生的依从性，对存在的问题

提出改进意见。

医院感染的分级防护管理制度（试行）

1.根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009

版）》及《医疗卫生机构消毒技术规范》，要求如下：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、

手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感

染管理科。

1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消

毒操作不当可能造成的人身伤害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和

公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁

工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则：

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工

作的医护技人员。

防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

3.2加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染

物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传

染病流行期间的发热门诊等。

防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用

以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，

进行可能被体液喷溅操作时）、医用外科口罩（进入传染病区时）、手套

（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体

液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3.3严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、

切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

医疗废物管理制度（试行）

1、医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗

废物管理办法》和我院《医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行

严格的管理。

2、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责，未经消

毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

3、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及

设备操作技术。

4、处理后的污水、污泥应当符合国家《医院污水排放标准》并

定期检测。

5、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。

放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例）执

行。

附：医疗废物管理办法（暂行）

为规范我院对医疗废物的管理.有效预防和控制医疗废物对人体

健康和环境产生的危害.根据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办

法》和卫生部、国家环保总局《关于印发医疗废物分类目录的通知》

的通知精神，特制订本院医疗废物管理办法。

组织机构

（一）、成立由主管院长、医务部、护理部、后勤科、感染办、门

诊部、设备科、药剂科，检验科、放射科、手术室、等组成的医疗废

物管理组。

组长：吴兆忠

副组长：蒋崇赋、韩清升、陈新富

组员：姜帆、白明、刘铸、秦秀芳、郑红艳、仇东风、尹志国

董茂华、林成良、刘琴、杜咏梅

（二卜职责：制定医疗废物管理制度、工作流程，相关人员的工

作职责，医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案，并制定医

疗废物管理的处罚细则。

二、医疗废物分类目录：参照卫生部、国家环保总局印发的《医

疗废物分类目录》执行。

三、医疗废物分类目录

类别特征常见组分或者废物名称

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

携带病原微生物——棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

感

具有引发感染性一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；

染

疾病传播危险的——废弃的被服；

性

医疗废物。—其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

废

物2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活

垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的•次性使用医疗用品及•次性医疗器械视为感染性废物。

病

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

理

诊疗过程中产生2、医学实验动物的组织、尸体。

性

的人体废弃物和

废

医学实验动物尸

物3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

体等。

类别特征常见组分或者废物名称

损

1、医用针头、缝合针。

伤

能够刺伤或者割2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

性

伤人体的废弃的

废3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶等。

医用锐器。

物

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

药过期、淘汰、变质

物或者被污染的废2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

性

弃的药品。——致癌性药物，如硫哇喋聆、苯丁酸氮芥、蔡氮芥、环抱霉素、环

废

磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

物

——可疑致癌性药物，如：顺钳、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

——免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

具有毒性、腐蚀

化

性、易燃易爆性的1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

学

废弃的化学物品。

性

、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

废2

物

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

说明:

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或

者、间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的

各种。

日常生活用品。

一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护

理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮

肤清洁巾、压舌板、擦手巾、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次

性使用医疗、护理用品。

一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定

的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关

的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

感染性废物、病理性废物、损伤性废物，化学性废物、药物性废物均

归属于可焚烧性医疗废物。

四、各部门职责：

（一）医院感染管理科

1、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时储存处及管

理过程中各项工作的落实情况；

2、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送过程中的职业卫生

安全防护工作；

3、根据院领导指示，负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意

外事故发生时的紧急处理工作；

4、负责组织有关医疗废物管理的培训工作；

5、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题；

6、负责向院领导、相关部门及上级部门汇报意外事故发生的情

况及调查处理结果；

7、负责有关医疗废物登记和档案材料的管理工作。

（二卜医务科、护理部、后勤科、设备科

1、按照各部门管辖范围分别制定本部门的医疗废物处置工作流

程、工作要求及工作职责。

2、后勤科对保洁科履行管理职能，负责医疗废物的收集、储存、

转运及人员和物品、储存地点的管理等工作。

3、协助感染办进行培训、监督、意外事故应急处理及处罚等工

作。

4、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，协助感染办

调配人员。

五、工作要求

（一）各临床科室、医技科室及其他相关部门对医疗废物处理工作

要求：

1、按照卫生部、国家环保总局《关于印发医疗废物分类目录的

通知》要求进行医疗废物的产生地分类收集工作。

2、生活垃圾放入黑色塑料袋内，医疗废物放入黄色塑料袋内。

3、医疗废物由专人在产生地点当面回收、数量交接并做好交接

记录，双方签字（科室人员、回收人员）。后勤科每月汇总医疗废物收

集数量送至感染办保存。

4、损伤性废物必须在使用后立即收集在锐器盒中，与上述交接

流程一致，称好重量、做好交接记录与签名（科室人员、回收人员）。

5、在盛装医疗废物前，各部门专管人员应当对医疗废物包装或

者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；

6、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废品、

废消毒剂由药剂科按照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进

行处理；

7、放射科、检验科等产生的批量废化学试剂由相关科室依照有

关法律、行政法规和国家有关规定交由专门机构处置；

8、批量的含有汞的体温计，血压计等医疗器具报废时，应当由

设备科负责交由专门机构处置；

9、检验科、细菌室及其它实验室产生的病原体培养基、标本和

菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽

灭菌或者用含氯消毒剂浸泡处理后，按感染性废物收集处理;

10、感染科产生的废物不做分类，均按感染性医疗废物处理方法

进行处理，全部废物使用黄色塑料袋内并及时密封；

11、病理室产生的病理性废物，手术室、产房、人流、手术室及

其它诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官、尸体等均应单独放入

黄色塑料袋内封口，再按感染性医疗废物处理方法进行处理；

12、放入包装物或者容器内内的医疗废物不得取出再处理；

13、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性

的排泄物，应当按国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方

可排入污水处理系统。

（二）后勤科对医疗废物处理工作的要求：

负责医疗废物的收集、储存、转运及人员和物品、储存地点的

管理等工作。

1、各区保沽员要按照医疗废物分类要求将生活垃圾、医疗废物

分别放置，收集地点应有明确的标识。

2.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有

效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实严密，在封口之前认真

检查包装物或者容器有无破损；

3.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污

染处进行消毒处理或者增加一层外包装；

4.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，

在每个包装物、容器上贴中文标签，内容包括：医疗废物产生单位、

产生日期、类别及特殊说明等;

5、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按

照固定的时间和专用指定路线运送至垃圾场暂时储存处，并与垃圾焚

烧房工作人员进行交接，做好文字记录

6、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标

识、标签及封口是否符合要求，对于不符合要求的包装物或者容器需

再次进行封口或退回原科室，责令重新包装。如有拒绝者，可逐级向

上反映。不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾暂时储存处；

7、运送人员在运送医疗废物时，应防止包装物或者容器破损，

防止医疗废物流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

8、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遣撒、无锐利边角、易于

装卸和清洁的专用密闭运送车。每天运送工作结束后，应当对运送工

具及时使用含氯消毒剂进行清洁消毒；

9、运送人员有职责将内、外环境中扔错的医疗废物归入医疗废

物袋内，并向相关科室管理者反映；

10.后勤科、保洁科应为运送人员、保洁员配备必要的防护用品，

如：工作服、长袖防护手套、口罩等；

（三）垃圾暂存房对医疗废物处理工作的要求：

1、不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时储存时间不得超过2

天；

2、生活垃圾内不得混入医疗废物，如出现少量医用废物，运送

垃圾的工作人员有义务将其捡出归入医疗废物中，如出现大量乱扔情

况，可以拒收，并及时上报;

3、医疗废物耍严密封闭，防止非工作人员接触；

4、医疗废物暂时储存处应该有明显的医疗废物警示标识和“禁

止吸烟、饮食”的醒目标识；

5、必须做好院内接收医疗废物的交接工作及文字记录，该记录

至少保存3年；

6、医院回收垃圾专职人员处理废物时应穿防护用品。

（四）、设备科对医疗废物处理工作的要求：

设备科负责向全院发放一次性使用医疗用品和器械，按要求审核并保

存厂方资质，各监督部门审查。

（五）、医疗废物管理中严禁出现的事项：

1、禁止医院内任何人员以任何理由转让、买卖医疗废物。

2.禁止医院内任何人员以任何理由在非收集、非暂时储存处倾

倒，堆放医疗废物。

3、禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。

六、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理措施（见

相关预案）。

七、培训内容

1.国家相关法律、法规、规章和有关规范文件，院内医疗废物

管理的规章制度、工作流程和各项工作要求；

2医疗废物分类收集、运送、暂时储存的流程;

3.职业卫生安全防护及锐器伤处理流程；

4.发生医疗废物意外事件的应急处理；

5.沙雅县人民医院医疗废物管理的处罚细则等。

八、监督内容：

1.医疗废物管理的规章制度及落实情况；

2.医疗废物分类收集、运送、储存及处置的工作情况；

3.医疗废物管理的登记资料和记录；

4.现场卫生学监测。

九、医疗废物的责任管理：

1.病区内与医师有关的医疗操作如：各类换药、各种流管、导

管、各种穿刺等产生的医疗废物由医师按要求分类放置。

2病区内与护士操作有关的医疗废物由护士按要求分类放置。

3.医技科室产生的医疗废物由医技科室操作人员按要求分类放

置。

4.后勤科和保洁科负责医院各科室及外环境垃圾的分类放置，

运送工作。

5、后勤科、保洁科负责垃圾场上的医疗废物分类，确保生话垃

圾内不得出现医疗废物，同时有权拒收各种运送的不合格垃圾并通知

有关部门。

6、医疗废物的院外转运过程由车队负责，办理手续并做好相关

记录。

十、医疗废物处罚规定

为保证医疗安全及人民群众健康，避免医疗废物造成环境污染及

疾病的传播，根据中华人民共和国《环境保护法》、国务院第380号

令（医疗废物管理条例）、中华人民共和国卫生都第36号令《医疗卫

生机构医疗废物管理办法》、卫生部、国家环保总局印发《医疗废物

分类目录》的通知及本院《医疗废物管理办法（试行）》要求，特制定

本细则：

（一）医疗废物产生科室生活垃圾内出现棉签、棉球、胶贴、感

染性敷料、手套等医疗废物，医院自查发现一次处罚责任科室50元,

累计处罚，最高罚金200元。

（二）医疗废物产生科室生活垃圾内装有注射器、输液器、针头各

种引流袋等，医院自查发现一次处罚责任科室100元，累计处罚，最

高罚金500元。

（三）上级单位检查发现问题给予医院处罚时，罚款全部由相关科

室承担。

（四）对感染病科产生的生活垃圾未按照医疗废物进行管理和处

置的，一经发现，处罚责任科室100元。

（五）由医技科室产生的有毒物质、放射物质未按规定执行者，造

成环境污染或人身伤害者，由责任人或责任科室承担民事责任或刑事

责任。

（六）出现下列情况时对责任人每次处罚50元：

1.保洁员和垃圾场工作人员上岗时未核要求采取卫生防护措施

的；

2.院内检查保洁员对医疗度物处理环节不清楚者;

3.每个包装物、容器上无标签或标签不清楚者；

4.保洁员将未贴标签的包装物或容器送到垃圾场；

5.医疗废物封口不合要求的；

6.未按要求对运送工具及时进行清洁消毒的；在医疗废物存放

点垃圾乱堆乱放者；

7.外环境保洁员对个人负责保洁区域发现医疗废物、未按有关

规定进行收集、分装者；

8.将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或个人者；

9.私自转让、买卖医疗废物，情节严重者按照《废物管理条例）

第53条处罚，即•转让、买卖医疗废物，邮寄或通过铁路、水路、

航空运输医疗废物的，由县级以上地方人民政府环境保护行政主管部

门责令转让、买卖双方、邮寄人、托运人立即停止违法行为，给予誉

告，

没收违法所得；违法所得5000元以上的，井此违法所得2倍以上5

倍以下的罚款；没有所得或者违法所得不足5000元的，并