第三节麻醉记录书写要求

第三节 麻醉记录书写要求一、麻醉前访视记录醉协议书。麻醉前访视的内容如下：〔一〕病史复习具体复习全部住院病史记录，有目的地追询与麻醉有关的病史。1、现病史了解发病以来的病症、体征及演化过程，治疗用药2、既往史了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史，有否妊娠等，特别留意与麻醉有关的病史。3、麻醉手术史曾做过何种手术，用过何总麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关状况。4、药物过敏史。〔二〕全身状况室检查或特别功能测定。〔三〕手术方式及步骤了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉治理的影响及要求等。〔四〕术前评价并发症及其防治措施；对病人承受本次麻醉和手术的耐受力进展评价，以ASA〔五〕签署麻醉同意书意麻醉的在麻醉知情同意书上签字。〔六〕书写麻醉术前访视记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般状况、简要病史、与麻醉相关的关心检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需留意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。二、麻醉记录的书写要求和内容麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。三、麻醉记录单有主要麻醉医师检查并签字。〔一〕麻醉记录单的根本书写要求1、准时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻2472随访应随时记录。2、准确麻醉医师必需科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必需实事求是，记录符号必需按记录单样板规定书写，不准自造符号。3、清楚字体工整，字迹清楚，标准用字，大小不要超格，不能涂改。4、完整每一工程都必需有记录内容或写未查、未用，不能有空项。同时书写麻醉记录单时还应留意：术中用血应记录有无不良反接应当有记录及签名。麻醉记录的根本工程，血型、输血液品种和数量，手术名称，参与手术人员，术后诊断与病历记录保持全都。术中非麻醉用药，输血、输液，实行的监护与治疗措施等必需记录在临时医嘱单中。〔二〕麻醉记录单第一页〔正面〕内容〔一式两份〕1、一般工程包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每5-10要记录。3、麻醉用药麻醉用药的名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。6、附记此栏填写关键手术步骤〔如脏器切除、重要病情变化〔大出血、气胸、心跳骤停等、特别治疗措施和治疗用药。7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记8、体位应注明体位及术中变更状况。〔三〕麻醉记录单其次页〔复写页〕反面内容1、麻醉总结病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺当。对血流淌力学、呼吸治理、体液平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的监测，是否应用正确、合理。术中发生的并发症或意外时，要对发生的缘由、处理措施及效果等进展具体的记录、分析及争论。病人出手术室的状况，如糊涂程度、气道通畅度、生命指征等。交代术后随访须重点留意的事项，如各种插管、止痛泵或某些并发症的防治等。272并发症时