压疮患者护理教学培训课件

压疮护理风险评估与管理压疮发生机制及危险因素评估1我院压疮工作的开展情况压疮风险评定量表的临床使用预防压疮护理措施content目录234我院压疮相关表格的使用51压疮发生机制及危险因素评卫生部：三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全八、防范与减少患者压疮发生压疮发生机制及危险因素评估3.8.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范【C】1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2、有压疮诊疗及护理规范3、高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%【B】符合“C”，并1、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2、对发生压疮事件有分析及改进措施【A】符合“B”，并1、持续改进成效2、高危患者入院时压疮的风险评估率100%压疮发生机制及危险因素评估压疮管理压疮监控系统建立。实施压疮危险因素评估。制定压疮预防护理指引。高危皮肤及压疮上报制度。压疮会诊制度、诊疗、护理规范。“什么样的病人有压疮风险？“确认该患者是否为压疮高危险群压疮发生机制及危险因素评估老年人A神经系统疾患者B肥胖C水肿病人D身体衰弱者、营养不佳E疼痛病人F石膏固定病人G大小便失禁病人H发热病人I使用镇静剂病人J糖尿病病人K······L2压疮风险评定量表的临床使用压疮风险评定量表的临床使用“压疮风险有多大？“辨识导致压疮的风险因子Braden压疮评分单（适合综合医院）

因素评分及依据1分2分3分4分得分感觉1分完全受限2分非常受限3分极度受限4分未受限潮湿1分持续潮湿2分潮湿3分有时潮湿4分极少潮湿活动方式1分卧床2分坐椅3分偶尔行走4分经常行走活动能力1分完全不能2分重度受限3分轻度受限4分不受限制营养1分非常差2分可能不足3分充足4分非常好摩擦/剪切力1分已存在问题2分潜在问题3分没有明显问题压疮风险评定量表的临床使用01分02分03分04分对刺激疼痛没有反应（没有呻吟、退缩和紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。尺对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。完全受限感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力极度受限轻度受限没有改变压疮风险评定量表的临床使用潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度2分：非常潮湿1分:持久湖湿4分：很少浸湿3分：偶尔浸湿一直处于潮湿状态，由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态,每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外的换一次床单。皮肤经常是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次.通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。3预防压疮护理措施预防压疮护理措施“如何预防压疮？”

制定适合个人的压疮预防措施以Braden评分表结果为例:=经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依轮椅，要使用床面或椅面减压设备使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30°侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动采取以上所有措施=使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素保证翻身频率=增加小幅度的移位=使用楔形海绵垫，保证30°侧卧姿势最大限度的活动标题有危险(15-18)中度危险(13-14)高度危险(10-12)极高度危险(9或以下)预防压疮护理措施压疮风险护理单评估时机入院时评估一次入院后24小时后评估一次入院后48小时评估一次1第一个月内每星期评估一次2以后每月评估一次3护理记录按照评分的频率记录。特殊情况随时记录4预防压疮护理措施压疮上报制度1、轻度危险:15~18分2、中度危险:13~14分3、高度危险:10~12分4、极度危险:9分以下≤12分上报护理部备案患者评分≤16分压疮单挂床边≤12分必须挂翻身卡床头挂警示标识(有压疮风险都需挂，包括局部的压疮风险)010304024我院压疮工作的开展情况我院压疮工作的开展情况多爱肤敷料治疗压疮（我院治愈2例：内科1例骨科1例）多爱肤敷料换药流程：2、可根据伤口情况使用双氧水冲洗。注意事项：换药时不可接触有粘性的一面，以伤口为中心向周围抚平敷料不可留有气泡。一般3天换一次。1、0.9%生理盐水冲洗伤口，根据情况修剪创口，露出肉芽组织。3、直接将创面相应大小的多爱肤敷料贴上，超过边缘2至3厘米。我院压疮工作的开展情况骨科院外带入压疮刘见平，91岁骶尾部诊断：股骨颈骨折我院压疮工作的开展情况换药换药22天后5我院压疮相关表格的使用我院压疮相关表格的使用我院压疮工作的情况及相关使用表格12345Braden压疮风险评分.doc高危压疮病人预警报告表MicrosoftWord文档.doc压疮专科小组.doc翻身记录卡.doc病人压疮情况报告表MicrosoftWord文档.doc感谢聆听压疮预防及护理压疮的概念1压力的预防压疮的原因压疮的护理content目录2341压疮的概念压疮的概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。压疮发生的概念压疮的概念

直接因素01促成因素02相关因素03010203压疮发生的危险因素压疮的概念压力剪切力摩擦力压疮的形成因素2压疮发生的原因压疮发生的原因压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时！——手术病人持续压力超过1小时就有发生压疮的可能！形成因素---压力压疮发生的原因剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。

剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！形成因素---剪切力压疮发生的原因摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集真皮坏死。病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。形成因素---摩擦力压疮发生的原因感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。压疮的促成因素12345温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10％。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退．局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。压疮的相关因素压疮的相关因素3压疮分期及护理特征：局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡措施：及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范可疑深部组织损伤压疮分期及护理压疮各期的护理措施Ⅰ期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。定时翻身，解除局部受压

，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。压疮各期的护理措施压疮各期的护理措施Ⅱ期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。压疮各期的护理措施压疮各期的护理措施压疮各期的护理措施Ⅲ期、Ⅳ期：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液

冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。

3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：

1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口---⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长---⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖4压疮的预防压疮的预防分散压力消除剪切力减小摩擦力防止潮湿有效的控制住四大因素压疮的预防老年人肥胖者水肿病人疼痛病人发热病人石膏固定病人大小便失禁病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者易患人群的评估压疮评估量表危险因素的评估入院时3—7天情况变化时，如手术压疮评估时间手术对人体是一个很大的应激，使患者代谢率增高，活动能力下降，加上麻醉药和镇痛药的使用对感知觉的影响，术后吸收热，以及伤口渗血渗液，术后的被迫体位等因素增加了压疮发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了压疮的易患风险。因此我们要对术后病人的进行压疮的二次评估。压疮的预防压疮评估时间压疮的预防健康教育缓解或移除压力源避免出现剪切力减轻皮肤摩擦改善机体营养做好皮肤护理