胸腔镜在胸的临床应用学习培训课件

胸外科胸腔镜在胸外科的临床应用主讲人：XXX1胸腔镜的发展胸腔镜（VATS）1930-1950年在欧洲开始应用，主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解，并开始应用于诊断胸膜疾病。我国80年代胸腔镜应用于临床，主要用于胸膜疾病诊断，少数用于治疗气胸和恶性胸腔积液。1胸腔镜的发展90年代随着高清晰电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使现代电视辅助胸腔镜手术广泛应用于临床，胸腔镜由传统的诊断为主，转变为治疗为主要目的的外科手术。胸腔镜手术是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术手辅助的电视胸腔镜手术，包括：影像辅助的小切口直视手术全胸腔镜手术理念减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底2胸腔镜手术的定义胸腔镜手术的优缺点(Advantagesanddisadvantages)1.优点肺功能要求相比剖胸手术低创伤小切口：传统30cm，胸腔镜1-3cm脏器：减少手对脏器的反复接触免疫系统：影响较传统开胸小视野开阔：优于传统开胸手术胸腔镜手术的优缺点常规开胸手术切口胸腔镜手术切口1.优点痛苦轻：减少术后镇痛药物的使用恢复快：传统开胸手术一般需要10-14天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天出院符合美容要求：减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担胸腔镜手术的优缺点2.缺点对腔镜设备和器械的依赖二维图像视觉上劣于三维图像缺乏手的直接触感致密粘连解剖不清加大手术难度对出血的控制较差对于重建手术难度较大治疗费用相对较高：一次性耗材胸腔镜手术的优缺点适应症及禁忌症(Indicationsandcontraindications)原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液、弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断；结节病、肺纤维化、肺肉芽肿病、气胸和血胸、胸膜肿块、纵隔肿块；膈肌病变、心包疾病、激素受体测定；急性胸部创伤、纵隔或胸骨旁乳内淋巴结活检。胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。1胸腔镜诊断适应症粘连松解术、胸膜固定术；血胸、支气管胸膜瘘的治疗；结扎胸导管，治疗乳糜胸；胸交感、迷走神经切断术；脓胸和肺切除术后空腔清创术；肺孤立性肿块切除术、肺大庖切除、肺楔形切除、肺叶切除术；心包切开、心包开窗口、心包囊肿切除；肺囊肿切除引流术。2胸腔镜手术适应症针对基层医院，胸腔镜应用主要有：外伤、气胸肺大泡、脓胸、肺毛玻璃结节等方面；逐步发展胸腔镜肺叶切除，或许进一步发展腔镜食道癌根治。3胸腔镜手术适应症4胸腔镜检查的禁忌症1.脏壁层胸膜融合者，胸腔镜无法插入胸膜腔。2.广泛的胸膜粘连、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能异常，有出血倾向。4.严重的心脏病，无法纠正的心功能不全和心律失常，六月内的心肌梗塞者。5.严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者。6.严重的肺动脉高压、肺动静脉瘤或其他血管肿瘤。7.肺包虫囊肿病。8.剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。9.急性胸膜腔感染为相对禁忌症，感染控制后仍可行胸腔镜检查。手术程序及器械(Surgicalproceduresandinstruments)1术前准备详细了解病史、体格检查及阅读胸片，确定手术时检查的重点部位及目的。常规检查心电图、出血凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间，肝肾功能，肺功能，X线、CT及胸水检查。仔细检查所有器械及抢救药品和设备，确保安全。向患者及家属说明检查的目的、方法及注意事项，取得理解和配合。1术前准备手术环境无菌原则：所有器械必须严格消毒，绝对无菌，术者及护士执行严格的无菌操作。切口定位原则要求观察清晰，活检或治疗方便。避开胸膜粘连处。避开肥厚的肌肉和血管。术前询问有无药物过敏史。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。病人的体位。2基本器械常规开胸器械胸腔镜高分辨率电视监视器胸壁辅助小切口胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹，放夹器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定器等吸引器系统3基本步骤麻醉——手术成功的保证气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷。3基本步骤2.体位侧卧位：最常用体位。术中可根据需要进行适当调整。一般做3个1cm长的小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再确定另外两个切口的位置，切口间距10～15cm，应呈三角形分布3基本步骤2.体位仰卧位：同胸骨正中切口体位。适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变二期手术的病例。将放置胸腔镜的切口选在腋前线第4或第5肋间其余切口按上述原则安排。3基本步骤2.体位半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高30°～45°或旋转手术台达到需求之体位。适用于前纵隔、心包、心脏手术。3基本步骤3.切口设计切口设计原则根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形具体手术介绍(Specificoperationprocedure)自发性气胸：指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。

多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。1自发性气胸和肺大疱手术指征持续肺漏气7天缩短为2-3天经保守治疗肺不能复张者伴血胸且血流动力学不稳同期双侧自发性气胸复发性气胸1自发性气胸和肺大疱步骤建立腔镜孔探查肺大疱切除或结扎试水鼓肺胸膜固定喷洒高渗葡萄糖置管关胸1自发性气胸和肺大疱术后第一天拍胸片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周。1自发性气胸和肺大疱术前术后第一天自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作几率30-50%，第二次复发后再发作几率50-80%穿刺及置管并不能解决根本问题，VATS可以行肺大疱切除或结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATS。1自发性气胸和肺大疱肺叶切除术适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变。2肺叶切除术步骤1．侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。2．放人胸腔镜：在选定的部位作长1～1.5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管(图11)，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。2肺叶切除术步骤3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。②用GIA切断缝合处理动脉。③肺门血管和支气管一同处理。④金属夹处理法。2肺叶切除术步骤5．肺静脉的处理：同肺动脉处理。6．支气管处理：以GIA切断缝合。7．手术结束。操作器械退出胸膜腔后缝合切口，然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上，接水封瓶引流和进行肺的复张。2肺叶切除术纵隔肿瘤是临床胸部常见疾病，包括：原发性纵隔肿瘤：包括位于纵隔内各种组织结构（如胸腺）所产生的肿瘤和囊肿，不包括从食管、气管、支气管和心脏所产生的良、恶性肿瘤。转移性肿瘤：较常见，多数为淋巴结的转移，纵隔淋巴结转移病变多见于原发性肺部恶性肿瘤，如支气管癌。3纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)步骤1．体位：取半侧卧位、侧卧位均可。2．切口：3～4个。3纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)步骤3．手术操作：进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织，剪开包膜，金属夹处理胸腺动脉，以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤，所有粘连带均以金属夹夹闭后切断，直至肿瘤摘除。3纵隔肿瘤切除术(以胸腺瘤手术为例)总结与展望(SummaryandProspect)胸腔镜手术是现代外科的代表，为临床工作提供了一个全新的治疗手段，给一直沉闷的胸外科领域带来一片生机。但是，胸腔镜手术还不能完全替代传统手术；鉴于不同技术水平的医生能够开展手术的范围存在很大差别的，其适应症尚在进一步完善过程中。总结与展望在实际工作中，开展胸腔镜手术一定要遵守循序渐进的原则，切不可为做胸腔镜而做，牢记病人的利益第一。

另外，胸腔镜手术还远不是外科技术的顶点，它只是一个过度阶段或曰传统与未来的桥梁，正如它是建立在传统胸外科手术基础之上一样，它也是未来手术的基础。总结与展望胸腔镜在胸外科的临床应用1胸腔镜的发展胸腔镜（VATS）1930-1950年在欧洲开始应用，主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解，并开始应用于诊断胸膜疾病。我国80年代胸腔镜应用于临床，主要用于胸膜疾病诊断，少数用于治疗气胸和恶性胸腔积液。1胸腔镜的发展90年代随着高清晰电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使现代电视辅助胸腔镜手术广泛应用于临床，胸腔镜由传统的诊断为主，转变为治疗为主要目的的外科手术。胸腔镜手术是指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术手辅助的电视胸腔镜手术，包括：影像辅助的小切口直视手术全胸腔镜手术理念减少创伤：体表、体内、系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底2胸腔镜手术的定义胸腔镜手术的优缺点(Advantagesanddisadvantages)1.优点肺功能要求相比剖胸手术低创伤小切口：传统30cm，胸腔镜1-3cm脏器：减少手对脏器的反复接触免疫系统：影响较传统开胸小视野开阔：优于传统开胸手术胸腔镜手术的优缺点常规开胸手术切口胸腔镜手术切口1.优点痛苦轻：减少术后镇痛药物的使用恢复快：传统开胸手术一般需要10-14天出院，而胸腔镜手术多数在3-7天出院符合美容要求：减少了手术疤痕对美容和功能的影响，减轻了患者手术后的心理负担胸腔镜手术的优缺点2.缺点对腔镜设备和器械的依赖二维图像视觉上劣于三维图像缺乏手的直接触感致密粘连解剖不清加大手术难度对出血的控制较差对于重建手术难度较大治疗费用相对较高：一次性耗材胸腔镜手术的优缺点适应症及禁忌症(Indicationsandcontraindications)原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液、弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断；结节病、肺纤维化、肺肉芽肿病、气胸和血胸、胸膜肿块、纵隔肿块；膈肌病变、心包疾病、激素受体测定；急性胸部创伤、纵隔或胸骨旁乳内淋巴结活检。胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。1胸腔镜诊断适应症粘连松解术、胸膜固定术；血胸、支气管胸膜瘘的治疗；结扎胸导管，治疗乳糜胸；胸交感、迷走神经切断术；脓胸和肺切除术后空腔清创术；肺孤立性肿块切除术、肺大庖切除、肺楔形切除、肺叶切除术；心包切开、心包开窗口、心包囊肿切除；肺囊肿切除引流术。2胸腔镜手术适应症针对基层医院，胸腔镜应用主要有：外伤、气胸肺大泡、脓胸、肺毛玻璃结节等方面；逐步发展胸腔镜肺叶切除，或许进一步发展腔镜食道癌根治。3胸腔镜手术适应症4胸腔镜检查的禁忌症1.脏壁层胸膜融合者，胸腔镜无法插入胸膜腔。2.广泛的胸膜粘连、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能异常，有出血倾向。4.严重的心脏病，无法纠正的心功能不全和心律失常，六月内的心肌梗塞者。5.严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者。6.严重的肺动脉高压、肺动静脉瘤或其他血管肿瘤。7.肺包虫囊肿病。8.剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。9.急性胸膜腔感染为相对禁忌症，感染控制后仍可行胸腔镜检查。手术程序及器械(Surgicalproceduresandinstruments)1术前准备详细了解病史、体格检查及阅读胸片，确定手术时检查的重点部位及目的。常规检查心电图、出血凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间，肝肾功能，肺功能，X线、CT及胸水检查。仔细检查所有器械及抢救药品和设备，确保安全。向患者及家属说明检查的目的、方法及注意事项，取得理解和配合。1术前准备手术环境无菌原则：所有器械必须严格消毒，绝对无菌，术者及护士执行严格的无菌操作。切口定位原则要求观察清晰，活检或治疗方便。避开胸膜粘连处。避开肥厚的肌肉和血管。术前询问有无药物过敏史。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。病人的体位。2基本器械常规开胸器械胸腔镜高分辨率电视监视器胸壁辅助小切口胸腔镜器械：内镜持物钳，剪，止血钳，血管夹，放夹器特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,钛夹，肺钳，胸膜固定器等吸引器系统3基本步骤麻醉——手术成功的保证气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷。3基本步骤2.体位侧卧位：最常用体位。术中可根据需要进行适当调整。一般做3个1cm长的小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7肋间，待明确病变部位后再确定另外两个切口的位置，切口间距10～15cm，应呈三角形分布3基本步骤2.体位仰卧位：同胸骨正中切口体位。适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变二期手术的病例。将放置胸腔镜的切口选在腋前线第4或第5肋间其余切口按上述原则安排。3基本步骤2.体位半侧卧位：仰卧后将一侧之背部垫高30°～45°或旋转手术台达到需求之体位。适用于前纵隔、心包、心脏手术。3基本步骤3.切口设计切口设计原则根据病变的部位、性质和手术方式进行切口选择（3-5个不等）切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形具体手术介绍(Specificoperationprocedure)自发性气胸：指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细微气肿疱自行破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔。

多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命，及时处理可治愈。1自发性气胸和肺大疱手术指征持续肺漏气7天缩短为2-3天经保守治疗肺不能复张者伴血胸且血流动力学不稳同期双侧自发性气胸复发性气胸1自发性气胸和肺大疱步骤建立腔镜孔探查肺大疱切除或结扎试水鼓肺胸膜固定喷洒高渗葡萄糖置管关胸1自发性气胸和肺大疱术后第一天拍胸片，若肺复张好，就可拔管，术后3天就可出院，常规开胸至少一周。1自发性气胸和肺大疱术前术后第一天自发性气胸有很高的复发几率，第一次发作经保守治疗后再次发作几率30-50%，第二次复发后再发作几率50-80%穿刺及置管并不能解决根本问题，VATS可以行肺大疱切除或结扎，从而预防气胸复发，自发性气胸目前已首选VATS。1自发性气胸和肺大疱肺叶切除术适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变。2肺叶切除术步骤1．侧卧位。切口处皮肤暴露范围要适当大些，显露出预置切口。2．放人胸腔镜：在选定的部位作长1～1.5cm的皮肤切口，用血管钳分开肌肉、肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔，进手指探查，无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔，放入开放式套管(图11)，自该套管置人胸腔镜，全面检查胸内结构。2肺叶切除术步骤3．分离叶间裂：用电灼分离切开粘连带和胸膜；对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离，找到合适层面后再用内镜缝合切开器(GIA)切开缝合。4．肺动脉的处理：①经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉。②用GIA切断缝合处理动脉