第9、10章 健康评估课件

全国高等医药院校课程改革规划教材

健康评估供高职高专护理、涉外护理、助产等相关专业使用

主编：王绍锋陆一春副主编：郭丽光刘海燕第9、10章_健康评估目录第1章绪论第2章问诊第3章体格检查

第4章心电图检查第5章影像学检查第6章常用实验室检查第7章心理及社会评估第8章功能性健康型态评估第9章护理诊断

第10章护理病历书写

第9、10章_健康评估第九章护理诊断

nursingdiagnosis

第9、10章_健康评估内容第一节护理诊断的概念第二节护理诊断的分类第三节护理诊断的构成第四节护理诊断的陈述方式第五节合作性问题第六节诊断性思维与步骤第章护理诊断9第9、10章_健康评估第一节护理诊断的概念案例9－1：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次／分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（—）。血WBC12×109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。

第章护理诊断第节护理诊断的概念91第9、10章_健康评估第一节护理诊断的概念问题思考：

通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。

第章护理诊断第节护理诊断的概念91第9、10章_健康评估一、护理诊断的发展50年代：出现护理诊断一词

73年：成立全美护理理诊断分类小组

82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立

第章护理诊断第节护理诊断的概念91NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation第9、10章_健康评估NANDA1996年将护理诊断定义为：护士做出的临床判断对护理对象的反应做判断第章护理诊断第节护理诊断的概念91二、护理诊断的定义个体、家庭、社区对现存的或潜在健康问题的反应第9、10章_健康评估三、护理诊断与医疗诊断的区别诊断的侧重点诊断者诊断对象服务手段医疗诊断健康状态及疾病的本质医师个体医疗护理诊断健康问题的反应护士个体、家庭、社区护理第章护理诊断第节护理诊断的概念91第9、10章_健康评估案例9－1护理分析：（1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。三、护理诊断与医疗诊断的区别第章护理诊断第节护理诊断的概念91第9、10章_健康评估案例9－1护理分析：（2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。三、护理诊断与医疗诊断的区别第章护理诊断第节护理诊断的概念91第9、10章_健康评估案例9－1护理分析：（3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。三、护理诊断与医疗诊断的区别第章护理诊断第节护理诊断的概念91第9、10章_健康评估案例9－2：王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温36.7℃脉搏105次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：与急性腹泻致体液丢失有关”。问题思考：①这一护理诊断属于哪一类型？②其相关因素属于哪个方面？③该护理诊断属于哪类功能性健康型态？第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估第二节护理诊断的分类一、字母顺序排列法二、人类反应形态分类法北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应形态”的护理诊断分类法三、功能性健康形态分类法（FHPs）戈登（Gordon)的11种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类

第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估二、NANDA的9个人类反应形态1、交换（Exchanging）:相互的施与受2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会）4、价值(Valuing):相关的价值赋予第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估二、NANDA的9个人类反应形态5、选择(Choosing):各种可能性的选择6、移动(Moving):进行、停止活动等7、感知(Perceiving):接受信息8、知识(Knowing):信息的理解9、感觉(Feeling):信息的主观认知第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估三、功能性健康形态分类法（FHPs）1、健康感知—健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险2、营养—代谢型态如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估三、功能性健康形态分类法（FHPs）3、排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等4、活动—运动型态如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等5、睡眠—休息型态如：睡眠型态紊乱第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估三、功能性健康形态分类法（FHPs）6、认识—感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等7、自我认识—自我概念型态如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等8、角色—关系型态

如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估三、功能性健康形态分类法（FHPs）9、性—生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变10、应对—应激耐受型态如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等11、价值—信念型态如：精神困扰、潜在的精神健康增强第章护理诊断第节护理诊断的分类92第9、10章_健康评估第三节护理诊断的构成

第章护理诊断第节护理诊断的构成93一、名称二、定义三、诊断依据四、相关因素第9、10章_健康评估第三节护理诊断的构成

第章护理诊断第节护理诊断的构成93名称定义诊断依据相关因素现存的﹢﹢﹢﹢有危险的﹢﹢危险因素健康的﹢﹢可能的﹢﹢怀疑因素综合的﹢﹢第9、10章_健康评估一、名称第章护理诊断第节护理诊断的构成93有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。分类：现存的如：体温过高有---危险的如：有皮肤完整性受损的危险健康的如：母乳喂养有效第9、10章_健康评估二、定义第章护理诊断第节护理诊断的构成93对护理诊断的一种清晰、精确的描述以此与其他护理诊断相区别举例：压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态第9、10章_健康评估三、诊断依据第章护理诊断第节护理诊断的构成93指护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素类型：必要依据必须具备主要依据

80%-100%具备次要依据

50%-70%具备第9、10章_健康评估三、诊断依据第章护理诊断第节护理诊断的构成93举例：腹泻主要依据：1．排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）；2．腹部疼痛。次要依据：1．食欲下降；2．恶心、腹部不适；3．体重下降。第9、10章_健康评估四、相关因素第章护理诊断第节护理诊断的构成93促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的健康的有---危险的相关因素危险因素第9、10章_健康评估四、相关因素第章护理诊断第节护理诊断的构成93来自于：1、疾病发面体温过高：与肺部感染有关2、心理方面活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关3、与治疗有关睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关4、情境方面营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关5、成熟发展便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关第9、10章_健康评估案例9－2护理分析：1.护理诊断类型：现存的护理诊断2.其相关因素：属于病理生理学因素3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态第章护理诊断第节护理诊断的构成93第9、10章_健康评估第四节护理诊断的陈述方式案例9－3：李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检:体温37.7℃脉搏90次/分呼吸28次/分血压140/90mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：①该病人首选的护理诊断是什么？②用PES公式陈述该项诊断第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94第9、10章_健康评估第四节护理诊断的陈述方式第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94三部分陈述法二部分陈述法一部分陈述法第9、10章_健康评估一、三部分陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94PES公式P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断举例：体温过高：T39℃，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关第9、10章_健康评估一、二部分陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94PE公式用于“有---危险”的护理诊断举例：有受伤的危险：与头晕有关第9、10章_健康评估一、一部分陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94P公式用于“健康的”护理诊断举例：执行治疗方案有效潜在的精神健康增强第9、10章_健康评估一、一部分陈述法第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94P公式用于“健康的”护理诊断举例：执行治疗方案有效潜在的精神健康增强第9、10章_健康评估四、陈述护理诊断的注意事项第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94规范使用护理诊断/护理问题相关因素的陈述1、与……有关2、有多种因素，指导相应的护理措施3、禁用医疗诊断知识缺乏缺乏……方面的知识第9、10章_健康评估第章护理诊断第节护理诊断的陈述方式94案例9－3护理分析：1.首选的护理诊断为：气体交换受损2.PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。第9、10章_健康评估护士需要解决的问题护士直接采取措施就可以解决的问题与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的问题，护士主要承担监测职责护理诊断合作性问题护理诊断第章护理诊断第节合作性问题95第9、10章_健康评估第五节合作性问题

collaborativeproblems第章护理诊断第节合作性问题95一、概念一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题第9、10章_健康评估一、概念第章护理诊断第节合作性问题95并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险

————护士可解决————属于护理诊断第9、10章_健康评估二、合作性问题的陈述方式第章护理诊断第节合作性问题951、潜在并发症：×××

如：潜在并发症：出血2、也可简写为：

PC：×××

如:PC：电解质紊乱第9、10章_健康评估第章护理诊断第节合作性问题95

护理诊断合作性问题

决策者护士护士与其他人员（尤其是医生）合作处理陈述的方式以冠心病为例胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常

预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理能独立解决的

护理措施的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预第9、10章_健康评估第六节诊断性思维与步骤第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险

————护士可解决————属于护理诊断第9、10章_健康评估第六节诊断性思维与步骤收集资料目前和既往的资料整理资料核实资料按需要进行分类整理分析资料形成诊断排序护理诊断与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料核实根据诊断依据确定问题确定相关因素第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96第9、10章_健康评估优先顺序问题陈述实例首优问题直接威胁生命、需要立即采取行动去解决的问题呼吸道阻塞、出血、心跳停止中优问题虽不直接威胁生命，但可导致身心上的不健康或情绪上的变化的问题长期卧床，会导致骨质疏松、肌肉萎缩、情绪低落等次优问题不属此次发病所反应的问题。或是个人在调适及生活改变时所碰到的问题如经济问题第9、10章_健康评估排序时的注意事项第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的 疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/

潜在并发症：室颤第9、10章_健康评估排序时的注意事项第章护理诊断第节诊断性思维与步骤96目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上第9、10章_健康评估第十章护理病历书写

第9、10章_健康评估内容第一节护理病历书写的基本要求第二节护理病历的格式与内容第章护理病历书写10第9、10章_健康评估护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第章护理病历书写10第9、10章_健康评估第一节护理病历书写的基本要求1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求101第9、10章_健康评估第二节护理病历的格式与内容目前我国护理病历主要用于临床住院病人内容包括：

一、护理病历首页二、护理计划单三、护理记录四、健康教育计划第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102第9、10章_健康评估一、护理病历首页第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102是病人入院后首次进行系统的健康评估记录内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用第9、10章_健康评估二、护理计划单第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102日期护理诊断诊断依据护理目标护理措施评价2010-1-12清理呼吸道无效：与入量不足、痰液粘稠有关自述口渴，浓痰，不易咳出，尿量减少1.1日内口渴消失2.2~3日内痰液变稀，易于咳出3.病人能有效咳嗽4.家人能真确进行胸部叩击1.观察病人出入量、咳痰情况2.环境：室温18~22℃

湿度50％~60％3.体位：帮助病人采取舒适的体位。4.多饮水，1500ml/日5.按医嘱进行感染、雾化吸入等治疗。6.教会家人为病人正确实施胸部叩击。1.解决R2.进步I3.不变U4.恶化W举例：第9、10章_健康评估二、护理计划单第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102举例：患者护理诊断项目表科别心内科床号13姓名张广云住院号

123876日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血、缺氧有关疼痛缓解2009.4.27√

张萍

2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28√

张萍

3.潜在并发症：心力衰竭无心里衰竭发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28√

张萍2009.4.24.9am7.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关病人学会运用缓解便秘的方法；出现规律排便2009.4.25

√

张萍第9、10章_健康评估三、护理记录第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1．一般患者护理记录2．危重患者护理记录3．手术护理记录第9、10章_健康评估三、护理记录第章护理病历书写第节护理病历书写的基本要求102类型：1．一般患者护理记录2．危重患者护理记录3．手术护理记录第9、10章_健康评估三、护理记录第章护理病历书写第节护理病历书写的基本