一例伴发躯体疾病的精神分裂症患者突发心肌梗塞的护理查房

一例精神分裂症患者突发心肌梗塞的护理查房基本资料病史回顾护理诊断知识拓展健康宣教护理目标及措施基本资料姓名：

五个年龄：76岁联系人：未通过/带给（单位领导）性别：男文化：中专职业：无入院时间：入院诊断：1.精神分裂症2.急性心肌梗死PCI术后3.高血压病4.心包积液5.肺部感染6.肾功能不全7.肺部结节8.2型糖尿病病史回顾日期原因处理1991年饭馆里浑身赤裸，脏乱不堪，蓬头垢面于1991年12月18日将病人送入我院治疗1月我院使用电子病历系统办理再入院手续4月转入西1037月诉胸口闷痛不适，急查心电图显示：广泛前壁心肌梗死办理出院后将患者转至医院进一步治疗病史回顾日期原因处理08-09急性心肌梗塞killipⅡ级

行冠状动脉造影术+PCI术08-18行冠状动脉造影术+PTCA术但导丝未能送达08-23病情好转家属要求转回我院实验室检查：血常规：血红蛋白94g/L（偏低）血小板333.00×109/L白细胞10.52×109/L

生化：钾3.38mmol/L（偏低）肝功能：丙谷转氨酶243/L（9-18）丙谷转氨酶240/L（9-19）辅助检查：腹部B超：前列腺回声欠匀肝内脂肪增多胆囊壁毛糙X线：两肺纹理增粗

患者目前用药药物名称药物作用药物名称药物作用氯丙嗪控制精神症状拜阿司匹林抗血小板凝集京诺调节血脂

地高辛

洋地黄类药物，改善心功能倍他洛克调节心率螺内酯利尿，高血压辅助药

丹参

护心治疗参芪肝康保肝

伏格列波糖

调节血糖硫酸氢氯吡格雷溶栓

六味地黄胶囊

保肾天晴甘平保肝护理评估生命体征：T:36.3℃R:18次/分

P:89次/分BP:120/76mmHg听力：清晰饮食：低盐低脂优质蛋白质糖尿病饮食睡眠：入院几天平均4-5小时，近日6-7小时排泄：大便每天一次，小便正常自理：需督促料理个人卫生皮肤情况：腹部正中一长约10cm竖行手术瘢痕过敏史:暂无个人史:无特殊家族史:无特殊既往史:胃大部切除术,具体不详;高血压；急性心肌梗塞PCI术后心功能分级：二级评估单跌倒坠床风险评估表：总分6分，属中度风险烦乱行为调查表：综合得分61分，属中度行为异常改良巴氏指数评定表：总分65分属中度功能障碍老年护理等级评估表护理等级评定表护理诊断1.疼痛：与心肌缺血低氧、脑血管痉挛、脑梗、发热、神经

性疼痛、血压升高有关2.潜在并发症：

与药物性肝损伤有关：重症性肝炎、肝性脑病

与急性心肌梗塞有关：心律失常、心力衰竭、心源性休克与高血压有关：高血压急症与肾功能不全有关：水,电解质酸碱平衡失调与糖尿病有关：酮症酸中毒、糖尿病足、低血糖、视力

模糊、潜在出血、心力衰竭、猝死3.体温过高：与感染、术后反应有关4.有跌倒的危险：与体位性低血压有关5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、心包积液、PCI术后有关

护理诊断6.活动无耐力：与疼痛，心律失常及心输出量减少有关。7.睡眠形态紊乱：如入睡困难、早睡等：与睡眠规律紊乱有关8.营养失调:低于机体需要量，贫血有关9.心输出量减少：与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。10.焦虑：与设备及治疗方法不了解，担心预后有关11.有噎食的危险：与患者吞咽能力及口腔情况有关12.自理能力缺陷：与长期无自主活动有关13.感知的改变：与精神分裂症有关14.潜在危险性皮肤完整性受损：与需长期卧床休息有关15.社会交往障碍:与妄想、情感障碍、思维过程改变有关16.语言沟通障碍：认知障碍有关17.清理呼吸道无效：低效性呼吸形态护理目标与措施P1疼痛:与心肌缺血低氧、脑血管痉挛、脑梗、发热、神经性疼痛、血压升高有关护理目标：病人能描述疼痛部位、疼痛程度，及时尽可能解决患者的疼痛护理措施：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、理解并接受患者对疼痛的反应，向患者解释疼痛的原因，解除患者的恐惧心理，用提问引导式的方式让患者描述出疼痛的的部位、疼痛性质和持续时间，例如：当患者心肌梗死发作出现剧烈胸痛时，首先要安慰患者不要害怕恐惧，结合非语言方式指出患者疼痛的部位，询问患者疼痛开始的时间，选择引导式询问患者的疼痛是阵发性还是持续性的，挤压式的还是针刺样的等。护理目标与措施

P1疼痛:与心肌缺血低氧、脑血管痉挛、脑梗、发热、神经性疼痛、血压升高有关护理目标：病人能描述疼痛部位、疼痛程度，及时尽可能解决患者的疼痛护理措施:3、了解患者的疼痛后及时汇报医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂解除疼痛，4、同时要为患者提供舒适休息的条件，例如安置患者于安静的环境中卧床休息，动作轻柔的协助患者采取舒适的体位，氧气吸入。抬高床头。5、检测生命体征及血氧饱和度，注意观察心电图波形有无心律失常，备好抢救车、除颤仪等。2024/5/3护理目标与措施

P1疼痛:

与心肌缺血低氧、脑血管痉挛、脑梗、发热、神经性疼痛、血压升高有关护理目标：病人能描述疼痛部位、疼痛程度，及时尽可能解决患者的疼痛护理措施:6.患者同时患有高血压，每日遵医嘱按时给予降压药服用，密切观察药物的副作用，并且不得随意改变用药量，以防体位性低血压，并且向患者做好健康宣教，例如患者不可忽然起身，卧床等改变体位，以防止晕厥和跌倒。7、指导病人减轻疼痛的方法（1）保持大便通畅，减轻腹胀，以免用力引起心急缺血诱发疼痛。（2）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。（3）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。8、保证患者病房的安静，尽量减少探视，保证充足睡眠。2024/5/3延伸世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为：

O度：不痛；Ⅰ度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；II度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；III度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。疼痛评估方法:1.数字分级法(NRS)：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛2.根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法):0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2024/5/3延伸

4、视觉模拟法(VAS划线法):

无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。疼痛强度评分Wong-Baker脸:对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。2024/5/3护理目标与措施P2潜在并发症：与药物性肝损伤有关：重症性肝炎、肝性脑病护理目标：使患者的谷丙转氨酶降低或恢复到正常值护理措施：1.心理护理根据患者的心理表现，针对性进行心理疏导，多与患者交谈，告知患者病情变化，给予鼓励，以减轻患者的心理压力，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。2.休息嘱患者多休息，适量活动，急性期需卧床休息。3.饮食①给予高蛋白、低脂肪、富含维生素、适量糖类和热量饮食，禁烟酒，（每天给患者一根烟）忌辛辣油腻食品，每日下午给予一杯牛奶。4.药物护理立即停用有关药物和可疑药物，慎用药物如拜阿司匹林，瑞舒伐他汀钙片等。降糖药（伏格列波糖片）。护理目标与措施P2潜在并发症：与药物性肝损伤有关：重症性肝炎、肝性脑病护理目标：使患者的谷丙转氨酶降低或恢复到正常值护理措施:5.病情观察①密切观察病情变化及大便颜色、有无腹痛、关节痛、扑翼震颤等。②遵医嘱服药，看服下肚，注意药物的副作用。③及早发现和治疗感染出血、脑水肿、肝性脑病等并发症。2024/5/3延伸肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病的产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒素产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。一、病因：1、各种肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。2、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性和爆发性肝功能衰竭阶段。二、诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、便秘、感染、低血糖、外科手术等。三、早期症状的观察与护理：肝性脑病发病前常伴有性格的改变、行为的异常、睡眠倒错及记忆力、计算力、定向力明显减退或语言颠倒、答语迟缓、表情淡漠或欣快等。平时工作中可在巡视病房、查房、床头交接班时，注意观察患者的行为举动是否异常、性格是否改变、睡眠是否颠倒、或关心体贴问候，或通过简单的交谈；或考察患者的计算运算能力等均可了解患者的思维反应、语言表达、定向力、记忆力、计算力及睡眠情况。及时发现有无肝性脑病先兆。这些症状表现和精神科患者表现很相似，所以增大了判断难度，但是肝性脑病有个特征性表现，即扑翼样震颤。在无法判断的情况下，我们可以定期检查有无扑翼样震颤。扑翼样震颤的检查方法。请大家看一下视频。2024/5/3护理目标与措施P2潜在并发症：与急性心肌梗塞有关：心律失常、心力衰竭、心源性休克护理目标:避免出现诱发因素护理措施:1、我们要了解他的心理状态，可以多和他聊聊天，这样就可以知道他心理想的什么？担心着什么？让后针对他的困惑做好相应心理护理，并告诉他平时不能激动,不要与别人发生争吵等。2、日常生活中让他多注意休息，不做剧烈的运动，但也不能不运动，让他每天上午在病房走三圈后感觉累了就坐下休息。3、在病区里无论上厕所或者洗澡都应该有人在他旁边，防止跌倒，晚上睡觉时拉好床栏，防止坠床。4、加强病情方面观察，要时不时的问他有没有不舒服的地方，发现他趴早桌子上睡觉时就要上前询问是否有不适。夜里查房到床头时观察他的呼吸是否平稳等。2024/5/3护理目标与措施P2潜在并发症：与急性心肌梗塞有关：心律失常、心力衰竭、心源性休克护理目标:避免出现诱发因素护理措施:5、平时饮食上也要吃低脂肪，易消化而且不油腻的食物，比如面条这类清淡一些的。也不能吃的太饱，注意少食多餐，也要多吃蔬菜，保持大便通畅，避免便秘而诱发心律失常、心绞痛等危险情况。6、呙羲才在外院做过pci手术后，医生也开了一些药，比如：硫酸氢氯吡格雷这种血小板聚集抑制剂，地高辛洋地黄类药物，每次用药前，测量脉搏，如心率突然升高，或节律有变化时，应立即停药汇报医生。所以也要注意观察他用药后有无不良反应。7、像呙羲才他平时也抽烟，我们先要跟他做好健康教育,告诉他抽烟的危害，然后监督他不要抽烟。平时也要随时观察他的状况，监测生命体征，避免再次发生意外。2024/5/3延伸一、急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损坏、缺血和坏死等一系列特征的心电图改变。一、临床表现：常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。二、先兆症状：急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛，胸闷憋气，上肢麻木，头晕，心慌，气急，烦躁等，其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半为原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重，持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，急性心功能不全，严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能，发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。2024/5/3延伸

三、发作时症状：（1）疼痛：最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩，左臂放射，疼痛时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死，疼痛性质为狡榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感，烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安，出汗，恐惧，或有濒死感，持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。（2）全身症状：主要是发热，伴有心动过速等，由于坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生后24--48出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38°c上下，很少超过39°c，持续一周左右。(3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，重症者可发生呃逆。（4）心率失常：多发生在起病1-----2周内，而以24h内最多见，可伴乏力，头晕，昏厥等症状，室性心律失常最为多见。（5）低血压和休克（6）心力衰竭2024/5/3延伸五、以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为四级：一级：为心功能代偿期，仅有心脏病体征，体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现。二级（即心衰1度）：体力活动轻度受限制，一般活动（如常速步行1.5—2km。上三楼及上坡等）可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。检查时除心脏本身的体征外，尚可发现心率加快，肝脏轻度肿大等。三级（即心衰11度）：体力活动明显受限制，休息时无症状，轻度活动（如常速步行0.5---1km，上二楼及上小坡时）即可引起乏力、心悸和呼吸困难等。心力衰竭或发作心绞痛。肝脏中度肿大，并有一定程度的水肿。四级（即心衰111度）：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心力衰竭症状和体征，或有心绞痛综合征，内脏淤血及水肿显著，久病者可有心愿性肝硬化等改变。2024/5/3护理目标与措施

P5体温过高：与感染、术后反应、再次梗死炎症吸收有关，护理目标：识别发热的危险因素，减少发热的危险因素，维持正常的体温。护理措施:1.保持环境温度、湿度适宜，注意保暖，及时增减衣预防感冒。2.密切监测生命体征变化，嘱患者卧床休息，并做好生活护理。3.必要时遵医嘱给予物理降温，并观察降温情况，并汇报医生。4.嘱患者多饮水，观察患者排汗情况，如排汗较多，及时更换衣物、床单，保持皮肤干燥、清洁。及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。5.必要时遵医嘱给予药物降温，逐步降温，防止发生虚脱。6．积极查找病因，定期检查心电图、心肌酶。7.清单饮食、如稀饭、面条等。做好患者心理护理。护理目标与措施

P6有跌倒的危险：与高热后意识不清体位性低血压低血糖心功能不全等有关。护理目标：避免住院期间跌倒的发生护理措施：1.将患者常用的物品放在其随手可得的范围内。2.根据患者的身高和实际需求调整病床的高度，固定好床脚刹，搀扶其上床休息，拉上窗栏。3.在楼梯浴室洗手间厕座附近装上扶手，防止患者如厕时跌倒。4.保持病室光线明亮，地板干燥，如遇擦地面有水渍及时擦干。保持通道障碍物，墙面有扶手。5.教会患者起床三部曲，醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。6.针对性的对患者病情进行防跌倒的的健康教育。7.平时也要加强巡视，做好日常生活护理如：协助洗澡、睡觉穿脱衣服，搀扶如厕端饭、倒水等随时给予患者必要的帮助。8.在患者高热或发生其他躯体疾病并服药时，嘱患者卧床休息不可下床走动，避免因药物或躯体疾病发生跌倒.护理目标与措施

P4有感染的危险：与机体抵抗力下降有关、心包积液、PCI术后护理目标:严格无菌操作,避免感染的机会护理措施:

1.平时多观察他的生命体征,尤其是体温、呼吸的变化。每次发热、寒战时候做好相应的护理并及时告知医生,遵医嘱予以血常规。2.加强营养,增强机体抵抗力，刚入院的时候，他的口唇、甲床、面色泛白，后来每天早晚一瓶牛奶补钙，下午吃一些肉松，果汁等，保障营养供给。3.加强空气流通，预防肺部感染。每天早中晚把房间门窗打开通风透气，指导呙老戒烟。4.环境消毒，减少院内感染的几率。每天患者睡觉之后，紫外线灯常规消毒治疗室、处置室、餐厅、活动大厅。起床后消毒病房单元。每次吃饭服药前洗手并使用手消毒，饭后便后洗手等。5、做好个人生活卫生照料。每周修剪手脚指甲2次、剃胡等。6.治疗输液时严格无菌操作原则，发药七步洗手法消毒手部卫生。7.保持病房环境安静、整洁，根据天气冷暖增减衣物,避免受凉，同时指导他多饮水、适量运动增强体质。护理目标与措施

P7睡眠形态紊乱：如入睡困难、早睡等：与睡眠规律紊乱有关护理目标：患者能够养成良好的睡眠习惯，能够说出应对失眠的方法，睡眠得到改善，时间保持在7-8小时。护理措施：提供良好的睡眠条件，保持环境安静，避免刺激，对于难入睡这予以心理护理，防止睡眠规律倒置，指导患者使用一些促进睡眠的方法。经诱导无效，可遵医嘱运用镇静催眠药物。护理目标与措施P8营养失调:低于机体需要量护理目标：改善食欲,均衡营养护理措施：1.主食以淀粉为主保证热量充足。2.摄入高生物价值的优质蛋白质,如牛奶,鸡蛋等。3.低盐,低脂,低磷,高钙饮食.少量多餐,多吃新鲜蔬菜,含糖量低的水果.限制高钾食物,如白萝卜,白菜,梨等。4.改善患者的食欲。5.定期检测肾功能和营养状况。护理目标与措施

P9心输出量减少：与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。护理目标：严格遵医嘱给药，配合医生，改善病人心肌缺血的情况。护理措施：多卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，避免做剧烈运动。护理目标与措施

P10焦虑：与设备及治疗方法不了解，担心预后有关护理