危重患者护理交班教学培训课件

危重患者交接班流程交接班意义和引发的思考1交接班存在的问题2交接班规范和流程3交接班服务规范4目录CONTENTS01交接班意义和引发的思考交接班的意义护士交接班工作是护理工作的一个重要部分，也是易发生护理缺陷的环节之一。护士早交班既是对前一天病人病情的总结，也是对治疗和护理工作的概括和评价，同时为下一步临床护理提供依据，使患者的治疗护理不间断，保证护理工作的连续性。既是护患沟通的重要时机，同时也能培养和训练护士独立思考、观察判断及运用护理程序工作的能力。与交接有关的不良事件交接班有关不良事件检查、检验事件手术交接事件输液交接事件皮肤交接事件药物事件010203040502交接班存在的问题晨会交班存在问题

1、交班内容不准确（准备不够）、不全面；

2、交班条理不清晰，重点不突出；

3、医学术语使用不准确、不恰当；

4、交班者声音小，语言含糊；

5、精神倦怠，仪表仪容不整。交班者

1、在思想上不够重视晨会交班；

2、对所交患者的疾病或相关知识不了解；

3、晨会时注意力不集中。接班者床头交接班存在问题

1、交接主体不清2、交班前未做好晨间护理，房间比较乱3、重视皮肤的交接班，忽略专科交接内容4、对病人无适当称呼，问候不够热情（沟通技巧）5、个别护士对患者病情了解不够,交接班脱节6、未按护理程序交班，交班内容过于简单，重点不突出(各科室、内科、外科、不同病人不同之处：急危重症抢救、手术和病情变化、输液、管道交接、出入量交接)（形式、内容）床头交接班存在问题7、床头交接班执行不到位，流于形式，不够深入8、未对危重患者进行全面评估，过分依赖医疗，没有护理的声音9、缺乏人性化关怀10、手卫生不到位11、无带教讲解、提问（形式、内容）床头交接班引发的思考不良事件的警示21我们的流程、规范存在问题还是执行力不到位?03交接班规范和流程床旁交接班前的准备在交班前30分钟,检查患者生命体征、各种管道、使用仪器工作状态及参数。再次查对患者已执行的治疗、护理工作是否完成整理病房和床单元。补充各种物品及药品。将交待下一班护士注意的内容记录在特护单（护记外的）。提前15分钟到病区,先清点需交接的物品、药品、仪器。查看各治疗单、注射单、口服药单、临时医嘱本，接班前了解患者应该已经执行的和当班需要执行的治疗护理。口头、书面交接患者上一班的病情、治疗、护理措施完成情况。患者的特殊性要求。患者的心理需要。患者家属的情绪变化。交班者接班者ICU办公室交接班程序标准化----规范床边交接的言行

01物品的准备隐私的保护环境02接班者主动与患者打招呼。规范打招呼的语言沟通床边交接班站立位置接班者站在患者右侧，方便操作。交班护士站在对侧交班护士护士长接班护士责任组长病人床头其他护士其他护士细化床边交接班各个环节-----一般资料姓名诊断病情阳性结果护理问题护理措施冶疗原则饮食心理反应交接班程序标准化-----规范床边交接的步骤头面部吸氧/机械通气有气管插管(气管切开套管)泌尿系统肢体胸部的听诊及痰液性质的评估循环系统腹部神经系统评估管道护理实验室检查仪器皮肤情况、体位的合理性核对患者解释目的个人、用物、环境准备其他细化床边交接班各个环节-----1．神经系统及头面部■神志、瞳孔、GCS评分及各种神经系统体征■留置胃管的目的及其相关评估细化床边交接班各个环节-----2．呼吸系统吸氧方式、氧流量是否与病情相符、湿化瓶的水是否足够，氧气管的位置肺部的听诊痰液性质及量的评估血气分析结果细化床边交接班各个环节-----3．循环系统观察患者BP、Hr、SpO2及CVP值；观察心电节律及四肢末梢情况；有无血管活性药物静脉通道的位置、深度、是否固定通畅置管处有无红肿胀痛敷料是否清洁、有无日期；检查输液卡、滴速是否合适、相符查泵注药物的床号、姓名、药名、剂量、配制时间，是否需要更换等细化床边交接班各个环节-----4．腹部腹部伤口情况引流管的固定及引流液的观察腹部体格检查腹内压的测量患者进食及大便情况细化床边交接班各个环节-----5．泌尿系统是否留置导尿管阴部情况尿液的性质细化床边交接班各个环节-----基础护理的落实三短六洁细化床边交接班各个环节-----6．引流管接引流管的名称、刻度、是否固定正确及通畅；引流管必须稳妥贴上标签，标识明确。引流液的颜色、性状、量不同引流管的观察要点细化床边交接班各个环节-----7．皮肤情况皮肤是否完整清洁、温度、湿度、弹性，有无脱屑、水肿、出血；评估压疮发生危险程度，有无采取预防措施（气垫床、翻身等）；如有异常准确记录部位、范围、深浅度、有无分泌物，并评估护理效果。细化床边交接班各个环节-----8．翻身、摆合适体位评估病情，酌情予以翻身叩背，夹层动脉瘤禁拍背，根据病情，给予舒适的体位；昏迷病人的肢体放置功能位。细化床边交接班各个环节-----9．翻身后评估检查监护仪导线及各种导管有无压于身下、有无打折、扭曲；为病人整理衣物、保持床单位平整清洁。安全防范措施到位。细化床边交接班各个环节-----10.仪器回顾心电监护中的生命体征（接班者）。检查仪器的运行是否正常各参数的设定及报警线设置是否合理整理所有电缆线。细化床边交接班各个环节-----11.心理护理患者及家属的心理护理。疾病知识的健康宣教。细化床边交接班各个环节-----12.最后检查患者实验室检查结果确认有无其他交接内容（特殊检查、物品等）根据交接内容重新明确患者现有护理问题重点交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问；接班时如发现问题，由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，由接班者负责。责任明确病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成、物品数量不符。七不接04交接班服务规范交接班服务规范要用文明规范用语！见到病人，责任护士要主动问您好，以使病人感受护士的高尚职业道德和人文作风。规范文明问候不但使病人感受到尊重，也给病人良好的温馨感受，可以建立和谐护患关系。注意病人隐私的双向保护感谢聆听危重患者护理01020304危重患者的定义、特点及潜在风险危重患者护理观察的要点危重患者的基础护理及心理护理危重患者的护理安全与风险管理目录/Contents二级综合医院评审标准实施细则临床护理质量管理与改进5.3.5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能C标准：1.护士具备技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施4.护士掌握上述有关的理论和技能二级综合医院评审标准实施细则5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施C标准：1.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容01危重患者的定义、特点及潜在风险危重患者定义危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。包括：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。比如大出血、突然昏迷、心跳骤停、窒息等。危重患者特点病情重病情变化快置管多多有不同程度的意识障碍多是卧床病人多有食欲不振或不能进食危重患者潜在或存在的风险猝死窒息或误吸多重耐药菌感染深静脉置管部位感染压疮肺部感染泌尿系感染坠床意外脱管护理沟通不到位一般患者与危重患者病情观察的内容与手段

一般病人一般情况生命体征意识状态瞳孔治疗后反应的观察心理反应血压计体温计手电筒心电监护仪一双慧眼危重病人生命状态呼吸状态循环功能神经系统功能水、电解质、酸碱主要脏器功能血糖、凝血、感染、营养.....心电监护仪呼吸机血气分析仪心电图机心排监测仪正确识别危重病人

大多数经初始观察就可确定部分病人，看似稳定，实则进展迅速，随时可能转变成为危重，易猝死，识别困难，诊断不清，最后甚至发生死亡从看似低危的患者中识别出潜在的高危患者危重患者早期识别的重要性

是护士临床工作的首要任务为医生的处理提供科学依据提高抢救存活率，减少医疗纠纷早识别、早重视、早抢救、早告知02危重患者护理观察的要点危重患者护理观察的要点入室之前的评估接到患者入室的通知了解患者的来源，基本病情，意识状态根据病情准备床单位，急救车，监护仪，吸氧装备，吸痰装备等用物危重患者临床护理观察患者进入病房时同时即刻处理：1连接心电监护仪2保持呼吸道通畅3进行有效通气4保持正确体位5建立静脉通道同时即刻评估：1生命体征情况2意识瞳孔变化3血氧饱和度4护理措施是否有效等危重患者临床护理观察入室后持续护理观察神经功能意识瞳孔脑血流动力脑水肿呼吸功能呼吸监测胸部护理雾化吸入人工气道机械通气循环功能静脉通路CVP监测心电监测电解质监测记录出入量营养支持肠内外营养半流质流质心理护理环境适应情绪支持神志正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。脉搏

观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于120次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常血压而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。

一旦血压低BP<90/60mmHg，即应考虑休克的可能性；尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。引流液注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。03危重患者的基础护理及心理护理危重患者的心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者，保证与患者的有效沟通“治疗性触摸”减少环境因素刺激重视并满足家属的心理需求04危重患者的护理安全与风险管理危重患者护理安全与风险管理

护理安全管理是指尽一切力量，运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽状态，确保患者安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。

怎样做到安全管理？？？及时识别风险准确评估风险有效处理风险识别评估处理预防是保证安全的最佳途径一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。”邻居没办法，只好走开了。当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：“我的羊儿呢？哇……哇……”。亡羊补牢的故事张三对于羊的安全管理出现严重疏漏。当羊圈发生破洞时，首先他应该识别，这是否构成风险，然后评估，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应处理，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。所以预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险，因此，“预防是解决不安全的最好方法。”预防策略培养树立防范意识建立健全安全管理体系请在此处添加关键字请在此处添加关键字安全管理体现在三处：1.环境2.治疗3.护理环境安全管理案例一：

一患者由于医务人员手卫生不到位，感染了另一位患者的传染性皮肤病。应对：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少2床1套。严格遵循手卫生的指针。有耐药菌或爆发感染的病房，使用抗菌皂液洗手。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。治疗安全管理案例二:一位患者因为中心静脉导管引发的导管血栓性静脉炎，患者发热，多住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用。应对:对于留置中心静脉导管的患者，需定期更换敷料。如果敷料变湿、松动或受到污染，应及时更换。导管使用过程中，保持系统密闭。中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。护理安全管理案例三：导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，患者发生心跳骤停患者烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。足部留置针和输液管脱开，流了大量血，床单湿透被家属发现，家属大闹。应对：向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择