普贲门癌伴脓胸吻合口瘘护理查房教学培训课件

贲门癌伴脓胸、吻合口瘘护理查房1相关知识(Diseaseintroduction)2病史简介(Caseintroduction)3护理原则与措施(NursingPrecautions)目录Contents4健康教育(HealthEducation)1相关知识(Diseaseintroduction)贲门是人或动物消化道的一部分，为食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通过贲门进入胃内。此处的食管下段括约肌能起到收紧胃上口的作用，在胃蠕动过程中防止胃内容物返入食道，从而避免胃酸烧伤食道内壁。1解剖贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。2概述（1）髓质型：最常见（2）蕈伞型（3）溃疡型（4）缩窄型：恶性程度最高3贲门癌分型出血：食管癌、贲门癌患者有时也会呕血或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌的临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部。4贲门癌临床表现梗阻：持续吐粘液，粘液积存于食管内可以返流，引起呛咳、吸入性肺炎。吞咽困难：典型症状，一般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上，常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重，呈持续性。4贲门癌临床表现脓胸指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性；按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。5脓胸肺部炎症、肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔。胸壁、肺或食管的外伤。纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。致病菌经血液循环进入胸膜腔。医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。6脓胸病因脓胸急性期患者呈急性面容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊实，听诊呼吸音明显降低或消失。脓胸慢性期患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，脊柱向患侧侧弯，气管和纵隔移向患侧，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显降低或消失。合并支气管胸膜瘘，当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。病程长久患者可有杵状指（趾）。7脓胸临床表现吻合口瘘是食管贲门癌手术后最常见的严重并发症，也是死亡的主要原因，发生因素很复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘。

近年来随着食管外科手术技术的提高和围手术期处理的经验积累，特别是吻合器械的临床应用，吻合口瘘的发生率和死亡率明显降低。8手术并发症发生吻合口瘘的原因很复杂，有多方面的因素，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关。以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等。另外值得重视的其他危险因素：术后频繁剧烈的咳嗽；大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉。9吻合口瘘发生原因2病史简介(Caseintroduction)基本情况：姓名：XXX 籍贯：西藏入院日期：2018-5-09性别：男年龄：61婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人可靠深度：基本可靠主诉：反复腹痛1年。1病史现病史患者入院1年前起，常无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，感恶心、烧心不适，进食后明显，无放射性痛，无呕吐、嗳气、打嗝，无便血、黑便、皮肤巩膜黄染、胸痛、咳嗽，在当地医院行胃镜检查提示：“糜烂性胃炎”，服用“藏药”“西药”治疗，腹痛有所缓解，但症状反复发作，性质同前，现为求进一步治疗入我院我科。患者患病来精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，体重较前下降约5Kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。1病史T36.5℃P68次/分R20次/分BP114/79mmHg体重68Kg生命体征平稳，神清，心肺（-），肝颈静脉回流征阴性，余无特殊。专科检查：腹部平坦，柔软，剑突下有压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块。肝脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区双肾无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。2体格检查实验室检查：随机血糖5.1mmol/L血常规：红细胞5.66x10^12/L,血红蛋白166g/L,血小板245x10^9/L,白细胞7.78x10^9/L血生化：ALT8U/LAST14U/L心肌酶谱：高敏肌钙蛋白19.26pg/ml肌红蛋白26.63ng/ml凝血、肿瘤标志物未见异常。3辅助检查影像学检查：胃镜：贲门新生物待查，慢性非萎缩性胃炎。胸片：左肺下野少许索条样、小结节高密度影，多系纤维化灶、硬结灶。心脏彩超：左室舒张功能减弱。CT：胆囊缩小，胃腔充盈不良。床旁心电图：窦性心律，T波改变3辅助检查初步诊断：腹痛待诊：慢性胃炎？？胃溃疡4诊断修正诊断：贲门新生物性质待诊：贲门癌慢性非萎缩性胃炎脓胸吻合口瘘5治疗经过5-12普外科常规II级护理流质饮食兰索拉唑抑制胃酸分泌、复方氨基酸等营养支持红外治疗、气压治疗，心电监护、吸氧等对症治疗5-19贲门癌根治术5-30停胃管5-31停空肠营养管6-2左侧胸背部清创术引流出脓性液体500ml6-3床旁安置胸腔引流管6-6行胃镜，内镜下胃置管6-8停腹部血浆管置胸腔血浆引流管6-13全麻下行“脓肿清除术”。3护理原则与措施(NursingPrecautions)症状体征：吞咽困难，闷胀，呕吐的程度发生及持续时间，疼痛的部位程度发生及持续时间，消瘦，贫血等；饮食习惯及高危因素：饮食喜好进食速度有无吸烟饮酒史包括地方水土饮食习惯等；营养状况及心理状态：身高体重皮肤皮下脂肪，患者对疾病手术的认识，心理承受能力等；完善各项检查：协助完善各项检查并收集阳性指标，判断有无其他系统疾病。（一）术前评估1术前护理术前应准确评估，了解患者及家属对疾病治疗的认识思想状况；针对性解除思想顾虑，改善精神情绪；讲解食管贲门癌的相关知识、手术过程术后配合；请术后恢复期患者现身交流术前术后的体会，帮助其正视现实，树立战胜疾病的信心，与医护人员密切配。（二）心理护理1术前护理1.呼吸道护理准确评估患者的肺功能，若有呼吸道感染应给予积极治疗，指导并训练患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。（三）一般护理1术前护理冲洗食管术前开始每晚用温盐水或溶液冲洗食管，减轻局部组织感染和水肿，有利于术后吻合口的愈合；嘱患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或导致肿瘤破溃出血；多饮水，特别是饭后起到冲洗食管的作用。（三）一般护理1术前护理胃肠道准备术前1天晚，宜进流汁饮食，术前12h禁食禁饮；术前晚用肥皂水灌肠或口服甘露醇，清空肠内粪便；术晨清洁灌肠并留置胃管及营养管，营养管备术后十二指肠滴注营养液。（三）一般护理1术前护理经常观察胸管引流是否通畅，负压波动是否明显，并定时做管外挤压；密切观察引流液的颜色、量及性质：手术后一般小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在100ml以上，颜色为鲜红色或红色，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。若呈咖啡色或黄绿色浑浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘。（一）胸腔闭式引流管的护理2术后护理术后患者气管分泌物增多，因此患者清醒后鼓励其咳嗽排痰，减少并发症为了确保痰液顺利排出；让患者坐起，叩击胸背部，以利末梢气管内的痰液排出；用手前后按压术侧胸部，以减轻咳嗽时因胸壁活动而引起的疼痛；指压天突穴，刺激气管，引起反射性咳嗽；雾化吸入，痰液黏稠不易咳出时，给予药物雾化吸入（二）保持呼吸道通畅2术后护理保持胃管通畅，持续胃肠减压，有利于吻合口的愈合和肺复张如遇胃管不通时，可用注射器抽吸，也可注入少量温开水或生理盐水使其通畅；注意观察胃液的颜色性状及量，正常胃液为淡黄色或草绿色，若突然抽出大量咖啡色或鲜红色胃液，应立即通知医师及时处理。（三）胃管的护理2术后护理一般术后8h可滴注少量温热盐水，10-12h后开始灌注营养液；营养液应为具有高热量高蛋白低脂肪易消化的无渣，我科的营养液为牛奶；滴注前后均应注入少量温开水以冲洗管腔，避免管腔堵塞；灌注时速度不宜过快，温度保持在40-42℃为宜；可经口进少量流质饮食，并逐日增进食量，进半量半流质饮食，无不良反应，可拔除营养管。（四）营养管灌注的护理2术后护理术后保持口腔清洁，清除口腔污染；每日用生理盐水加庆大霉素漱口，保持口腔清洁湿润，减少细菌繁殖的机会，预防肺部感染；帮助患者建立良好的卫生习惯，指导患者早晚刷牙，饭前饭后漱口；如有龋齿牙周病变，要给予积极的治疗。（五）口腔护理2术后护理低效性呼吸形态有皮肤完整性受损的危险舒适的改变护理问题护理问题有感染的危险活动无耐力焦虑疼痛预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理措施：同情安慰病人，使病人感到温暖。分散注意力，年老病人让其家属陪伴。穿宽大衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛。气温高时可暴露患处，免去衣服摩擦。协助病人采用保护性体位以减轻疼痛。遵医嘱应用止痛药及神经营养药效果评价：患者住院期间疼痛缓解。1.疼痛与肿瘤本身及手术有关3护理措施预期目标：患者体温正常，无感染发生。护理方法：密切观察体温的变化，有无感染的征兆保持病房清洁，定时开窗通风限制人员探视，避免交叉感染注意休息及保暖，预防感冒做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物结果评价：患者体住院期间体温正常，无感染发生。2.有感染的危险与手术后有关3护理措施预期目标：患者能进行日常活动，无觉乏力。护理方法：嘱患者多休息，保证睡眠加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗协助患者完成日常生活活动适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳结果评价：患者体住院期间日常活动，无觉乏力。3.活动无耐力

与肿瘤引起机体的高代谢有关。3护理措施4.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻、手术损伤有关预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理方法：1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。

2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。

3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。

5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。

6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。结果评价：患者疼痛缓解，呼吸正常。3护理措施预期目标：患者自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理方法：术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。

如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。

向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。

妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。

效果评价：患者诉疼痛明显减轻，未出现恶心、呕吐等不适。5.舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关3护理措施预期目标：住院期间，患者未出现皮肤受损。护理方法：术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局部受压时间过长而发生压疮。注意营养均衡，清淡，忌辛辣。鼓励病人吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘致血压升高和切口裂开。注意保暖，预防感冒。效果评价：患者住院期间未发生压疮。6.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床有关3护理措施预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗护理方法：评估患者焦虑的内容和程度。保持病房整洁、安静，注意休息，保证睡眠。积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识，让病人充分了解相关的知识。通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担。结果评价：病人较乐观、积极配合治疗和护理7.焦虑与担心疾病预后有关3护理措施4健康教育(HealthEducation)术后过早进食、进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生。严格按照清流食、流食、半流食、普食循序渐进,耐心指导患者。患者无任何不适,可进流食(牛奶、小米粥、藕粉),每次150～200ml,每日4～5次进半流食时,指导患者相对固定餐具,定量进餐,注意细嚼慢咽,少量多餐,切忌暴饮暴食。1健康教育劝其坚持戒烟、酒，注意营养和饮食懂得调理，少食多餐，避免进过硬过热刺激性强的食物；加强口腔护理，每次饮食后饮水冲食管；进行适当的活动和锻炼；3-4周后来院复查并进行术后化疗，如出现无原因的发热、胸痛、呼吸困难,应及时来院就诊。2出院健康教育感谢聆听医患沟通Doctor-patientcommunication目录CONTENT0102030405医患关系和心态沟通方式医务人员言语沟通技巧正确医疗沟通常用语医疗沟通忌语和其他行为医患关系和心态011.医患关系广义医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单…患者：病人、家属、全社会人。社会伦理关系狭义(法律角度)医者：医护人员患者：病人、家属合同关系2.患者心态01020304050607求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。3.医务人员心态1234567患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。

02沟通方式1.沟通方式----告知（主要方式）口头告知（谈话）01.患者本人02.患者家属书面---逐条解释---通俗语言---表达清楚---不要误导---填写完善01.麻醉意外—手术同意书02.术式---分期手术、救命与择期的关系03.可能的情况发生2.沟通的基础12345站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态了解其心态—求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护3.沟通的三个方式语言肢体语言其他口头语言、书面语言、图片或者图形动作、表情、眼神距离、持物01语言4.沟通的三个方式语气声调柔和、急促、生硬02肢体语言面部表情身体姿势和手势目光接触微笑、皱眉、冷淡前倾、后仰、抱胸关注、游离、直视03其他语言面部表情身体姿势和手势目光接触紧贴、靠近、远离鲜花、笔杆、手机立即、快速、延迟5.沟通内容系统性、全面性、通俗性、及时性01检查、治疗、手术、必要性、目的、预后03应当注意的事项、副作用05诊疗流程02可能发生的问题04费用066.护患沟通教你几招1234据调查，临床上80％的护理纠纷是由于沟通不良或沟通障碍导致的；30％的护士不知道或不完全知道如何根据不同的情绪采用不同的沟通技巧；83.3％的护士对沟通方式基本不了解；33.3％的护士认为对患者及家属提出的不合理要求应不加理睬。03医务人员言语沟通技巧1.运用得体的称呼语合适的称呼是建立良好沟通的的起点。称呼得体，会给病人以良好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。医护人员称呼病人的原则是：医护人员称呼病人的原则是：1234要根据病人身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求确当。避免直呼其名，尤其是初次见面呼名唤姓不礼貌。不可用床号取代称谓。与病人谈及其配偶或家属时，适当用敬称，以示尊重。

面对面解决病人的沟通秘诀123456首先主动与病人打招呼记住并重复病人的姓名言谈唤起病人的共鸣在交谈时要全神关注病人确定自己充分了解了病人的主诉意思医嘱体现出为病人着想2.充分利用语言的幽默幽默在人际交往中的作用不可低估，幽默是语言的润滑剂，幽默风趣，秒语连珠，能使双方很快熟悉起来，一句能使人笑逐言开的幽默语言，可以使人心情为之一振，增加战胜疾病的信心。

幽默也是化解矛盾，解释疑虑的很好手段。幽默一定要分清场合，不能让人有油滑之感。要内容高雅，态度友善，行为适度，区别对象。123.多用称赞的语言123生活中我们经常要赞美别人，真诚的赞美，与人与己都有重要意义，对病人尤其如此，要有悦纳的态度。能否熟练应用赞美的艺术，已经是衡量一个医务人员职业素质的标志之一。虽然赞美不是包治百病的灵丹妙药，但却可以对病人产生深刻的影响。病人可以一扫得病后的自卑心理，重新树立自我对社会及家庭的价值。赞美是一件好事，但却不是一件简单的事情，

因此要注意事实求是，措辞得当。学会用第三者的口吻赞美他人。要学会间接的赞美他人，一般来讲，间接赞美他人的话最后都会传到病人耳中，增加可信度，有时当面赞扬，会给人一种虚假和吹捧的感觉。必须学会发现别人的优点，用最生活化的语言去赞美别人。用赞美代替鼓励，能够树立病人的自尊和自信。沟通的关键点待人热情，微笑，适当赞美对方。平等待人只有在自信的状态交流，才能赢得别人的信任。要有自信不能强迫对方接受，人各有其性，相互尊重。尊重对方言出必行，就会得到支持者和帮助者。信守诺言12345678告诉自己的体会及经验，也会获得经验和建议。。不要保守更多的情感交流，缩短双方的距离。。倾听患者的陈述减少书面交流的频率。。增加直接交流次数先易后难，循序渐进。。先选择能沟通的主题和事情4.语言表达简洁明确在与病人交往时，主要采取“开放式”谈话方式，适时采用“封闭式”谈话，要尽量避免“审问式”提问。“封闭式”提问只允许病人回答是与否，这便于医务人员对关键的信息有较肯定的答案，有利与疾病的鉴别诊断。0301“开放式”提问使病人有主动、自由表达自已的可能，便于全面了解病人的思想情感。02交流过程中可根据谈话内容酌情交替使用这两种方式。045.讲究提问的技巧

医患沟通要求语言的表达清楚、准确、简洁、条理清楚。避免措词不当、思维混乱、重点不突出及讲对方不能理解的术语等情况。要充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗化语言表达，尽量避免使用专业术语。6.使用保护性语言，忌用伤害性语言

010203在整个医疗过程中医护人员要注意有技巧地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。对不良的预后在病人没有心理准备的情况下不直接向病人透露，以减少病人的恐惧，可以先和家属沟通。伤害性语言会给人以伤害刺激，从而通过皮层与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡。如果这种刺激过强或持续时间过久，会引起或加重病情。医患沟通时应尽量避免使用以下几种伤害性语言：①直接伤害性语言。如“你这个病人真不讲理。”②消极暗示性语言。如“这样的治疗结果已经是最好的了。”③窃窃私语。7.不评价他人的诊断与治疗由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，甚至引发医疗纠纷。护理沟通010203040506耐心、细致、关怀、照顾、周全问侯寒暖、到水吃药、吃饭、是否需要服务洗澡、护理、病情的观察、患者反应后及时与医生沟通、及时反馈输液的注意事项、观察入院的介绍出院的送行检查沟通的效果01020302040506医患双方是否满意医疗纠纷明显下降，不良投诉明显减少医疗质量稳步提高人性化而理性制完善，法规建全医院的诚信、品牌、良好声誉、知名度较高医院的诚信、品牌、良好声誉、知名度较高医院文化体系的成熟程度---文明、个人素质、治疗力度、服务理念、单位风气、舒适环境、流程便利、和谐氛围文化底蕴、创新上进04正确医疗沟通常用语您好！请坐，请问哪里不舒服？

01您怎么不好？

02您这次来主要想解决什么问题？

03目前您感觉最不好的是什么？

04您是第一次来我们医院看病吗？05您是复诊病人吧，上次用药（治疗）后好些了吗？061.门诊正确沟通常用语2.门诊正确沟通常用语放松，不要紧张，让我为您做个检查。

不要急，慢慢说。

01不要难过，您的病经过治疗是可以缓解（治好）的。

02我为您开了些检查和检验单，请您按要求进行，有什么不清楚的尽可以问。

03回去后请按要求服药。在这过程中如病情有变化可随时来就诊。。

043.病房正确沟通常用语Content01020304您好！今天刚来的吧，您叫（姓名）吗?我们来认识一下，我是您的主管医师（责任护士），我叫（姓名），