肾脏病常用的实验室检查

肾脏病常用的实验室检查肝脏病蛋白质代谢变化血浆蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度、时间长短有关特点急性肝损害时，血中蛋白质种类及总蛋白的变化很小慢性肝病中，血清清蛋白下降而γ-球蛋白上升晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成为肝性脑病的诱因；支链氨基酸/芳香族比值下降第2页,共65页，2024年2月25日，星期天肝脏病糖代谢变化血糖浓度难以维持恒定，进食后易出现一过性的高血糖，饥饿时易出现一过性的低血糖。肝糖原合成减少糖的转化减弱糖的异生减弱第3页,共65页，2024年2月25日，星期天肝脏病脂类代谢变化脂肪分解减弱磷脂合成减少胆固醇酯/胆固醇比值下降脂蛋白合成不足胆道阻塞时出现Lp-X（P358）第4页,共65页，2024年2月25日，星期天

1.胆红素形成过多---溶血性（肝前性）黄疸代谢特点:血中TB升高，UCB含量增高为主。UCB不能由肾小球滤过，尿中无胆红素排出。粪便排出的胆素原增多，粪便颜色加深。尿中排出的胆素原相应增加。

------高未结合胆红素血症

黄疸的类型第5页,共65页，2024年2月25日，星期天

2.肝细胞处理能力下降---肝细胞性黄疸代谢特点:血中两种胆红素含量都增高。尿中出现胆红素。CB在肝内生成减少，粪便颜色变浅。尿中胆素原含量变化不定。

------高未结合和结合胆红素血症第6页,共65页，2024年2月25日，星期天

3.胆红素排泄障碍---阻塞性（肝后性）黄疸

代谢特点:血中TB、CB含量增高，CB占TB的50%以上。尿中出现胆红素。粪便颜色变浅或呈灰白色。尿中胆素原变少。

------高结合胆红素血症

第7页,共65页，2024年2月25日，星期天第五章

常用肾脏功能实验室检测第8页,共65页，2024年2月25日，星期天

概述

肾小球功能检测

肾小管功能检测血尿酸检测肾小管性酸中毒的检测肾功能试验的选择与应用本章主要内容p342第9页,共65页，2024年2月25日，星期天概述第10页,共65页，2024年2月25日，星期天肾脏的功能

泌尿功能：排泄代谢产物（H2O、Urea、Cr）及异物（药物、毒物）调节细胞外液量和渗透压，维持水盐代谢平衡保留机体中的重要电解质：Na+、K+、HCO3-及Cl-，排泄过剩的电解质、H+，维持酸碱平衡内分泌功能：分泌促红细胞生成素、肾素等生物活性物质第11页,共65页，2024年2月25日，星期天尿液(urine)的生成肾脏的结构：每侧肾脏有100多万肾单位肾小球肾小管集合管尿液生成：血液→肾脏→肾小球滤过作用→原尿(180L/24h)→肾小管和集合管的排泌及重吸收作用→尿液（1-2L/24h）第12页,共65页，2024年2月25日，星期天肾单位结构示意图第13页,共65页，2024年2月25日，星期天常见的肾脏疾病有什么特点？1.肾小球损伤为主的疾病有哪些？肾小球滤过率降低的疾病？肾小球通透性增高的疾病？2.肾小管损伤为主的疾病有哪些？3.肾小球和肾小管损伤的疾病有哪些？第14页,共65页，2024年2月25日，星期天常见的肾脏疾病归类1.肾小球损伤为主的疾病（1）肾小球滤过率降低的疾病有：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（2）肾小球通透性增高的疾病有：肾病综合征、糖尿病性肾病2.肾小管损伤为主的疾病：急慢性间质性肾炎、肾小管性酸中毒3.肾小球和肾小管损伤的疾病：急慢性肾功能衰竭、尿毒症第15页,共65页，2024年2月25日，星期天全身性疾病的肾脏损害

导致肾脏损害的全身性疾病主要有：内分泌代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主。自身免疫性疾病如红斑狼疮性肾炎。肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死。遗传性疾患如多囊性肾病、Alport综合征。血液疾患如多发性骨髓瘤等。第16页,共65页，2024年2月25日，星期天第一节肾小球功能检测肾小球滤过功能肾小球屏障功能第17页,共65页，2024年2月25日，星期天肾小球滤过膜滤过膜的三层结构内层为毛细血管的内皮细胞层中间为非细胞性的基膜层外层是肾小囊上皮细胞两个滤过屏障孔径屏障

＜15kD自由通过，＞70kD不能滤过电荷屏障

带负电荷物质不易通过第18页,共65页，2024年2月25日，星期天决定肾小球滤过作用的主要因素结构基础：滤过膜滤过面积（总滤过面积约1.6m2）通透性（形成两个滤过屏障）动力基础：有效滤过压物质基础：肾血流量第19页,共65页，2024年2月25日，星期天物质经肾排出的方式全部由肾小球滤出，肾小管既不吸收也不分泌，如菊粉，能完全反映GFR全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐，基本代表GFR全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，如葡萄糖，可测定肾小管最大吸收率除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨基马尿酸、碘锐特，可测定肾血流量第20页,共65页，2024年2月25日，星期天几个概念肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,

GFR）：单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆量（120~160ml/min）。某物质的清除率（C）：单位时间内双肾能将多少毫升血浆中的某物质完全清除。

肾小球滤过率（A物质清除率）＝

尿量（v）×尿中A物质的浓度（U）血中A物质的浓度（P）第21页,共65页，2024年2月25日，星期天几个概念肾小球滤过功能试验指标内生肌酐清除率（Ccr）测定血清肌酐（serumcreatinine，Scr）测定血清尿素（bloodurea,Urea

）测定血清ß2-微球蛋白(

ß2-M)

）测定血清胱抑素C（CystatinC，CysC）测定其他：菊粉、放射性物质测定一、肾小球滤过功能检测第22页,共65页，2024年2月25日，星期天肾小球滤过功能试验指标

外源性指标:菊粉和一些放射物优点：药量可控，影响因素较少，测定GFR的金指标缺点：操作复杂，放射性核素对人体有潜在的危害，且不适用于孕妇等患者，价格昂贵等内源性指标血肌酐(Cr)血尿素(Urea)血尿酸(UA)血β2微球蛋白(β2-MG)第23页,共65页，2024年2月25日，星期天血清肌酐(creatinine，Cr)测定1.来源：外源性和内源性（肌酸代谢的终产物，机体生成量恒定）2.排泄：肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量较少3.机制：在外源性肌酐摄入稳定的情况下，血中Cr的浓度取决于肾小球滤过能力，GFR下降到正常人的1/3时，血Cr浓度明显升高。4.参考值范围男性53~106μmol/L女性44~97μmol/L第24页,共65页，2024年2月25日，星期天各种原因引起的肾小球功能减退①急性肾衰竭：血Cr进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿②慢性肾衰竭血Cr<178μmol/L，代偿期血Cr>178μmol/L，失代偿期血Cr>445μmol/L，肾衰竭期

Cr测定临床意义第25页,共65页，2024年2月25日，星期天老年人肌肉消瘦者Cr偏低Cr升高提示肾功能减退鉴别肾前性和肾实质性少尿Cr测定临床意义①非肾因素，如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症引起有效血容量不足，肾血流量减少，血Cr多不超过<200μmol/L②器质性肾衰竭Cr>200μmol/L第26页,共65页，2024年2月25日，星期天内生肌酐(Ccr)清除率测定

1.概念:肾在单位时间内，把若干毫升血液中的肌酐全部清除出去2.测定方法标准24h留尿法

4h留尿改良法经验法3.参考值：80~120ml／min4.临床意义第27页,共65页，2024年2月25日，星期天24h留尿法①禁食肉类3天，避免剧烈运动，饮用足量的水②准确收集24小时尿，记录尿量、身高、体重③在收集尿液同时采集血样④对收集的尿液及血样进行肌酐测定⑤按公式计算内生肌酐清除率

Ccr

＝

尿肌酐浓度×尿量（ml／min）

血肌酐浓度第28页,共65页，2024年2月25日，星期天Cockcroft计算公式：适用肾功能轻度损害患者

[140

年龄（岁）]

体重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐浓度（mg/dl）

72[140

年龄（岁）]

体重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐浓度（mg/dl）

85

经验法第29页,共65页，2024年2月25日，星期天Ccr测定临床意义

当Ccr低至50ml/min（<正常值的50%），血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。①判断肾小球损害的敏感指标②评估肾功能受损程度

51<Ccr<70ml/min轻度损害

31<Ccr<50ml/min中度损害Ccr<30ml/min重度损害第30页,共65页，2024年2月25日，星期天

④

指导治疗慢性肾衰竭时Ccr<40ml/min，应限制蛋白质的摄入Ccr<30ml/min，氢氯噻嗪等利尿剂无效Ccr<10ml/min，应进行肾替代治疗

Ccr测定临床意义③根据Ccr将肾衰竭进行分期第1期（肾衰竭代偿期）50<Ccr<80ml/min第2期（肾衰竭失代偿期）20<Ccr<50ml/min第3期（肾衰竭期）10<Ccr<20ml/min第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）

Ccr<10ml/min第31页,共65页，2024年2月25日，星期天血清尿素（bloodurea,Urea

）测定

1.来源:蛋白质代谢终产物2.排泄：由肾小球滤过，30%~40%被肾小管重吸收，肾小管排泌量较少3.作用:粗略地观察肾小球滤过功能4.参考值范围:

成人：3.2~7.1mmol/L

婴儿、儿童：1.8~6.5mmol/L第32页,共65页，2024年2月25日，星期天临床意义Urea降低：酗酒、慢性肝病、蛋白摄入不足。Urea升高：（1）器质性肾功能损害

①急性肾衰竭，轻度肾损Urea不变，GFR下降至50%Urea才升高②慢性肾衰竭，Urea增高程度与病情严重性一致

7.1<Urea<9.0mmol/L代偿期

9.0<Urea<20.0mmol/L失代偿期

Urea>20.0mmol/L衰竭期第33页,共65页，2024年2月25日，星期天（2）肾前性因素①肾前性氮质血症：蛋白质分解代谢亢进或摄入过多，血清Urea增高。②循环血量减少（肾前性少尿）（3）肾后性因素前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿瘤致尿道受压等使尿路阻塞。临床意义第34页,共65页，2024年2月25日，星期天Urea与Cr同时测定意义

区分肾性和肾前性肾功能异常器质性肾衰竭，血Urea和Cr同时增高，Urea/Cr<10:1

肾前性少尿or肾前性氮质血症，Urea快速增高，但血Cr不相应上升，Urea/Cr>10:1第35页,共65页，2024年2月25日，星期天尿素和肌酐在肾小球功能评价中的价值1.血尿素和肌酐是临床常用的反映肾小球功能的标志物。经肾小球滤过后肌酐不被肾小管重吸收，但尿素约40％～50％被肾小管重吸收，故肌酐比尿素更准确地反映肾小球的滤过功能；2.二者在肾脏病变较为严重时才会升高；不能作为肾早期损害的指标；3.肌酐可评估肾功能损害程度；4.鉴别肾前性或肾性：肾前性，Urea↑，但Cr升高不明显，Urea/Cr>10：1；肾性，Urea和Cr同时升高，Urea/Cr<10：1。第36页,共65页，2024年2月25日，星期天

血ß2-微球蛋白(ß2-MG)

测定1.性质：由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞等产生的小分子球蛋白（MW11.8kD），广泛存在于血、尿、脑脊液、唾液中。2.排泄：自由通过肾小球，在近端小管几乎全部重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏。3.参考值范围：1~2mg/L第37页,共65页，2024年2月25日，星期天临床意义（1）血ß2-MG升高：Ccr<80ml/min，则血ß2-MG升高。评估肾小球滤过功能比肌酐更灵敏。（2）血和尿ß2-MG均升高，则肾小球和肾小管功能均受损。（3）肾外疾病：肝炎、类风湿关节炎等炎症性疾病和恶性肿瘤时增高。第38页,共65页，2024年2月25日，星期天血清胱抑素C（CystatinC，CysC）测定

性质：120aa，MW13kDa的低分子量、碱性非糖化蛋白质，产生及释放入血速率恒定。优点：反映GFR变化的理想的内源性标志物。（1）能自由通过肾小球，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解；（2）不和其他蛋白形成复合物；（3）血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关。3.参考值范围：男性0.62-0.91mg/L

女性0.52-0.83mg/L第39页,共65页，2024年2月25日，星期天临床意义反映GFR的灵敏指标：CysC较血清Urea、Cr有更高的敏感性和特异性。（下表）

(1)评估肾小球损伤。

(2)在糖尿病肾病中的应用：CysC检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%。

(3)高血压肾病中的应用：在常规血液及尿液检查都正常的情况下，通过CysC测定可以发现高血压病的早期肾损害。第40页,共65页，2024年2月25日，星期天血清CysC、Cr与GFR的比较GFR血肌肝血清胱抑素C89-71ml/min全部正常45%-70%正常70-61ml/min50%左右正常90%以上异常61-51ml/min24%左右正常100%异常第41页,共65页，2024年2月25日，星期天二、肾小球屏障功能检测

两个滤过屏障孔径屏障

＜15kD自由通过，＞70kD不能滤过电荷屏障

带负电荷物质不易通过检测方法：尿蛋白检测---肾小球性蛋白尿检测第42页,共65页，2024年2月25日，星期天第二节肾小管功能试验第43页,共65页，2024年2月25日，星期天重吸收肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质部分或全部转运回血液的过程。分泌或排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。肾小管和集合管的转运功能

第44页,共65页，2024年2月25日，星期天肾小管的重吸收

重吸收方式选择性主动重吸收和被动重吸收。重吸收部位与功能近曲小管：物质重吸收最重要的部位。髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。远曲小管和集合管：主要参与体液及酸碱等调节。第45页,共65页，2024年2月25日，星期天肾小管、集合管的排泌排泌方式选择性主动排泌和被动排泌。主动排泌：进入机体的异物（药物）、强碱被动排泌：H+、K+、弱酸和弱碱排泌限量肾小管最大排泄量（Tm）第46页,共65页，2024年2月25日，星期天

近端肾小管功能试验

尿ß2-微球蛋白（ß2-MG）

测定尿α1-微球蛋白（α1

–MG）

测定

远端肾小管功能检测昼夜尿比密试验

尿渗量（urineosmol，Uosm）测定第47页,共65页，2024年2月25日，星期天1.尿ß2-微球蛋白（ß2-MG）

测定（1）参考值：﹤

0.3mg/L（酸性尿中易破坏）（2）临床意义尿ß2-MG升高：肾小管-间质性疾病、药物或毒物致肾小管损伤、肾移植急性排斥早期、恶性肿瘤及各种炎症。注：只有血ß2-MG﹤5mg/L时，尿ß2-MG升高才反映肾小管损伤。（一）近端肾小管功能试验

第48页,共65页，2024年2月25日，星期天2.α1-微球蛋白(α1

-MG)

测定（1）合成：肝细胞、淋巴细胞合成的糖蛋白，MW26kD（2）存在方式：游离或与清蛋白/IgG结合（3）排泄途径和方式：游离α1

–MG可自由通过肾小球，99%在近曲小管重吸收并分解破坏（4）参考值：尿α1

-MG﹤15mg/24h

血α1

-MG10~30

mg/L（一）近端肾小管功能试验

第49页,共65页，2024年2月25日，星期天临床意义（1）

尿α1

–MG是反映近端肾小管功能损伤的特异、敏感的指标。不受恶性肿瘤的影响，在酸性尿中不被破坏。（2）

血α1

–MG是较敏感的评估肾小球滤过功能的指标，在Ccr<100ml/min时即可升高。（3）血和尿α1

-MG同时升高，表明肾小球滤过功能及肾小管功能均受损。（4）血α1

-M降低见于严重肝实质受损。第50页,共65页，2024年2月25日，星期天（二）远端肾小管功能检测1.昼夜尿比密试验原理：远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，检测尿比密可以了解肾脏的稀释-浓缩功能。尿比密：在4℃尿液与同体积纯水的重量之比。受溶质微粒大小和分子量的影响。方法：正常进食，限制饮水，昼尿从晨8时至晚8时每2h收集一次，夜尿从晚8时至次日晨8时收集一次。分别测定尿量和比密。第51页,共65页，2024年2月25日，星期天参考区间成人24h尿量为1000~2000ml，12h夜尿量<750ml，昼夜尿量比值（3-4）:1最高尿比重>1.018，尿液最高比重与最低比重之差>0.009第52页,共65页，2024年2月25日，星期天浓缩功能受损早期：夜尿增多而尿比密正常，见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病等早期。稀释-浓缩功能严重受损：夜尿增多而尿比密或差值降低。稀释-浓缩功能丧失：尿比密固定在1.010-1.012（等渗尿）。尿崩症：多尿（>4000ml/24h），低比重尿（<1.006）。急性肾小球肾炎（肾小管功能正常）：少尿、高比密尿（固定在1.018，差值<0.009）；也见于血容量不足引起的肾前性少尿。临床意义第53页,共65页，2024年2月25日，星期天2.尿渗量（urineosmol,Uosm）测定原理：尿渗量反映尿内全部溶质的总数，反映溶质的离子数。特点：不受溶质种类、微粒大小和分子量的影响，也不受蛋白质、葡萄糖等不能离子化的物质的影响，比尿比密更确切地反映肾浓缩稀释功能。第54页,共65页，2024年2月25日，星期天参考值正常人禁饮后尿渗量为600~1000mOsm/kgH2O,平均为800mOsm/kgH2O；血浆渗量为275~305mOsm/kgH2O,平均为300mOsm/kgH2O

尿/血浆渗量比值为3~4.5：1第55页,共65页，2024年2月25日，星期天

临床意义

判断肾浓缩功能：尿渗量<600mOsm/kgH2O,尿/血浆渗量比值<1则肾浓缩功能障碍，见于慢性肾盂肾炎等慢性间质性肾炎和慢性肾炎后期。一次性尿渗量用于鉴别肾前性和肾性少尿：肾前性少尿Uosm>450mOsm/kgH2O，肾性少尿<350mOsm/kgH2O。第56页,共65页，2024年2月25日，星期天

尿渗量尿比重Urea/Cr

（mOsm/kgH2O）mg/dl

肾前性>450>1.016>10:1

肾性<350<1.014<10:1

急性少尿的鉴别诊断第57页,共65页，2024年2月25日，星期天1.

来源：核蛋白、核酸中嘌呤代谢产物2.合成部位：肝3.排泄：自由透过肾小球，肾小管排泌，90%在肾小管重吸收4.测定方法：严格禁食含丰富嘌呤类的食物3天，测定血清尿酸水平。参考区间：男性150~416umol/L

女性89~357umol/L第三节血清尿酸(uricacid,UA)

测定第58页,共65页，2024年2月25日