胰岛素的起始和强化治疗

胰岛素的起始和强化治疗胰岛素的起始与强化治疗2第2页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗内

容3第3页,共64页，2024年2月25日，星期天随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进行性衰退诊断时间（年）β细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时β细胞功能降低超过50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12494第4页,共64页，2024年2月25日，星期天药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗口服降糖药物胰岛素治疗5第5页,共64页，2024年2月25日，星期天UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加6第6页,共64页，2024年2月25日，星期天LinongJi,etal.ChinJDiabetesMellius,2012,4(7):397-401.覆盖417家医院和143,123名患者的中国T2DM患者，糖化血红蛋白监测网项目调研结果：67.7%血糖不达标达标(HbA1c<7.0%)不达标(HbA1c≥7.0%)HbA1c≥7%且HbA1c<8%HbA1c≥8%且HbA1c<9%HbA1c≥9%中国2型糖尿病的治疗现状：血糖达标率低第7页,共64页，2024年2月25日，星期天注：每名患者可能有多种并发症AlexeyV.Zilovetal,ADA71stAnnualmeetingAbstract.No:2485GuijunQin.etal,CDS15thAnnualmeetingAbstract.No:341-OPN=10961糖尿病并发症患病率A1chieve®研究基线数据：

T2DM患者慢性并发症患病率较高中国2型糖尿病的治疗现状：慢性并发症患病率高第8页,共64页，2024年2月25日，星期天中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):1-6.面对现状，如何把握胰岛素起始治疗时机？1.新诊断患者HbA1C≥9%2.两种及以上口服降糖药次大剂量治疗3月后HbA1C≥7%第9页,共64页，2024年2月25日，星期天一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物

或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南推荐：血糖不达标，及早启动胰岛素治疗第10页,共64页，2024年2月25日，星期天开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制胰岛素治疗的方案起始治疗强化治疗11第11页,共64页，2024年2月25日，星期天起始治疗的胰岛素选择中国2型糖尿病防治指南.2010年版.12第12页,共64页，2024年2月25日，星期天1.基础胰岛素起始治疗方案：

继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素每晚睡前注射

种类：中效人胰岛素长效胰岛素类似物2.预混胰岛素起始治疗方案：每日2次，早/晚餐前注射

种类：预混人胰岛素预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年版胰岛素起始治疗的方案第13页,共64页，2024年2月25日，星期天模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素早餐示意图生理胰岛素分泌基础胰岛素基础胰岛素的起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第30-31页.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24页.起始剂量：0.2U/(kg·d)调整原则：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，3~5天调整1~4单位，直到血糖达标第14页,共64页，2024年2月25日，星期天起始基础胰岛素继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，从而改善全天的血糖控制每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:21015第15页,共64页，2024年2月25日，星期天NPH胰岛素马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.16第16页,共64页，2024年2月25日，星期天基础胰岛素的起始剂量和调节起始剂量为0.2U/kg剂量调节根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3-5日调整一次剂量根据血糖水平每次调整1-4U直到空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南.2010年版.17第17页,共64页，2024年2月25日，星期天优化治疗：NPH胰岛素

由每日1次增加为每日2次18第18页,共64页，2024年2月25日，星期天病例分享——起始基础胰岛素治疗Adoptedfrom杨凯杰等.实用内科杂志2(4):37-38.19第19页,共64页，2024年2月25日，星期天同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖改善β细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日两次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间

预混胰岛素

预混胰岛素早餐午餐晚餐示意图生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲线短效/速效成分中效成分预混胰岛素每日2次的起始方案中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第31-2页.第20页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐示意图预混人胰岛素30R/50R每日两次注射起始剂量：0.2~0.4U/kg·d按1:1的比例分配到早、晚餐前剂量调整原则：根据空腹和晚餐前血糖水平分别

调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量3~5天调整一次，每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010年版预混人胰岛素的使用方法第21页,共64页，2024年2月25日，星期天起始剂量和调节每日一次预混胰岛素起始剂量0.2U/kg体重/日晚餐前注射剂量调整根据患者空腹血糖调整胰岛素用量3-5日调整一次每次调整量1-4U直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素起始剂量0.4-0.6U/kg体重/日按1:1比例分配到早餐/晚餐前剂量调整根据空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量每3-5日调整一次根据血糖水平每次调整量在1-4U直至血糖达标当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南.2010年版.22第22页,共64页，2024年2月25日，星期天空餐或餐前血糖水平剂量调整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6UUnnikrishnan

etal.IJCP2009;63(11):1571-7.预混人胰岛素剂量调整方法根据空腹和晚餐前血糖水平分别

调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量第23页,共64页，2024年2月25日，星期天何时选择预混胰岛素为起始？HbA1c较高的T2DM患者，不适合基础胰岛素，可直接使用预混胰岛素起始ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)200724第24页,共64页，2024年2月25日，星期天起始预混胰岛素的两种情况25第25页,共64页，2024年2月25日，星期天两种情况下起始预混胰岛素的研究26入选患者应用格列齐特每日超过320mg或应用格列吡嗪每日超过40mg血糖仍控制不佳的分组一组为磺脲类失效后未用胰岛素（初次组）一组为磺脲类失效后已应用胰岛素，但血糖控制不佳需调整胰岛素（再次组）给予预混胰岛素30R早晚餐前皮下注射根据血糖调整剂量监测三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一个血糖谱检查所有患者入院后行糖耐量试验初次组同时胰岛素释放试验再次组做C肽释放试验荣蓉等.中国糖尿病杂志2001,9(1):8-11.第26页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗结果27*与治疗前相比P<0.0001*与治疗前相比P<0.0001****两组空腹和餐后2小时血糖治疗前后都有显著性差异说明每日2次预混胰岛素30R可有效控制磺脲类失效的2型糖尿病患者的血糖荣蓉等.中国糖尿病杂志2001,9(1):8-11.第27页,共64页，2024年2月25日，星期天两组一般资料分析28荣蓉等.中国糖尿病杂志2001,9(1):8-11.第28页,共64页，2024年2月25日，星期天互动问题——选择30R还是50R？空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R29第29页,共64页，2024年2月25日，星期天小

结随着病程延长，β细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎不可避免起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖根据既往治疗及HbA1c水平，可以起始基础胰岛素或预混胰岛素30第30页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗内

容31第31页,共64页，2024年2月25日，星期天开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制胰岛素治疗的方案起始治疗强化治疗32第32页,共64页，2024年2月25日，星期天强化治疗的定义根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，在较短的时间内把血糖控制在目标范围这样可以在短时间内降低血糖，改善高糖毒性该治疗方案需要维持一段时间或需长期使用该方案治疗33第33页,共64页，2024年2月25日，星期天强化治疗的方案方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗胰岛素口服药+胰岛素口服药联合治疗饮食，运动，口服药单药治疗生活方式改变34第34页,共64页，2024年2月25日，星期天中国2型糖尿病防治指南（2010年版）胰岛素的强化治疗2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗.35第35页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的适用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能达到目的初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国2型糖尿病防治指南（2010年版）36第36页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的禁忌证有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者幼年和高年龄患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况酒精中毒和有药物成瘾者精神病或精神迟缓者37第37页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗常见方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5预混胰岛素每日3次38第38页,共64页，2024年2月25日，星期天方案1：4针/日胰岛素治疗3针短效或速效+1针中效或长效

，晚餐或睡前经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

时间3餐前注射常规或速效胰岛素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

39第39页,共64页，2024年2月25日，星期天方案2：3针胰岛素治疗2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时12Am-3Am低血糖，量小时FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am时间10-8-6-4-2-0

40第40页,共64页，2024年2月25日，星期天方案3：3针胰岛素治疗早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

时间早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)108-6-4-2-0

中午:RI41第41页,共64页，2024年2月25日，星期天方案4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础胰岛素输注血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌CSII42第42页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素泵简介持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basalrate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量中国胰岛素泵指南.2009版.43第43页,共64页，2024年2月25日，星期天短期胰岛素泵治疗的适应证T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中国胰岛素泵指南.2009版.44第44页,共64页，2024年2月25日，星期天长期胰岛素泵治疗的适应证T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者中国胰岛素泵指南.2009版.45第45页,共64页，2024年2月25日，星期天不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍的高血糖者中国胰岛素泵指南.2009版.46第46页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗研究47王鹏虎等.中国误诊学杂志2007,7:3751-3752.A组继发失效患者80例诊断标准是：口服第二代磺脲类药物有效1年以上饮食控制良好口服磺脲类药物足量≥3个月空腹血糖≥10mmol/L持续1个月以上糖化血蛋白≥9.5%B组初发2型糖尿病患者80例根据1997年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断及分型标准未接受口服降糖降脂药物或胰岛素治疗OGTT75g葡萄糖耐量试验，查空腹及餐后2h的血糖、胰岛素、c肽停用胰岛素针后次日重复上述检查其他观察指标（治疗前后）血压体重指数糖化血红蛋白β细胞功能指数（HOMA-β）胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）治疗严格控制饮食胰岛素针强化治疗三餐前应用甘舒霖R睡前应用甘舒霖N针治疗时间为3周第47页,共64页，2024年2月25日，星期天继发性磺脲类药物失效的患者48王鹏虎等.中国误诊学杂志2007,7:3751-3752.第48页,共64页，2024年2月25日，星期天初发2型糖尿病患者49王鹏虎等.中国误诊学杂志2007,7:3751-3752.第49页,共64页，2024年2月25日，星期天强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配-方法1

一般从0.4/Kg/d起量中效或长效的量占全天总量的20%---30%3针短效或速效的量可以平均分配，或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%强调个体化50第50页,共64页，2024年2月25日，星期天强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配-方法2强调个体化潘长玉主译.Josilin’s糖尿病学.第14版.51第51页,共64页，2024年2月25日，星期天强化治疗的胰岛素起始量-胰岛素泵中国胰岛素泵指南.2009版.52第52页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素泵的剂量分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定临床大多分为1～62个时间段初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量53第53页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的血糖监测多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的SMBG方案：中国血糖监测临床应用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已达标××××未达标××（×）×（×）×××测血糖的时间；（×）可以省去测血糖的时间54第54页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的剂量调整中国2型糖尿病防治指南2010版讨论稿.中国胰岛素泵指南.2009版.55第55页,共64页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨56回顾分析214例住院胰岛素治疗的T2DM患者临床资料以FPG<6.1mmol/L、2hPG<8.0mol/L作为达标标准，记录达标时间(以天为单位)及达标时Ins总量(以U/kg为单位)根据治疗前用药情况分为6组初发组磺脲失效非超重组磺脲+双胍失效组三药（磺脲+双胍+糖苷类）联合失效组双胍失效组磺脲失效超重组（BMI≥25kg/m2)根据达标时伴随用药情况分为4组单纯胰岛素治疗组联合α糖苷酶抑制剂组(Ins+α-Glu联合增敏剂组(Ins+Met组)联合增敏剂、α糖苷酶抑制剂组(Ins+α-Glu+Met组)姚军等.中国糖尿病杂志2008,16(3):163-165.第56页,共64页，