国际心血管病医院临床诊疗操作常规

临床诊疗操作常规

XX国际心血管病医院

目录

临床常见基本操作........................................................2

周围静脉压测定.......................................................2

中心静脉压测定......................................................3

心脏漂浮导管检查.....................................................5

心内膜心肌活检术.....................................................10

动脉穿刺.............................................................14

动脉置管.............................................................15

气管插管术...........................................................16

心包穿刺术..........................................................20

胸膜腔穿刺术........................................................24

胸腔闭式引流术......................................................25

腹腔穿刺............................................................26

腹膜透析............................................................27

动脉及深静脉穿刺置管术..............................................30

电生理科检查常规.......................................................42

心电图检查常规......................................................42

心得安试验检查常规..................................................44

阿托品试验检查常规..................................................45

动态心电图检查常规..................................................48

平板运动心电图检查常规..............................................51

经食道心房调搏检查常规..............................................55

动态血压检查常规....................................................61

心磁图检查常规......................................................63

直立倾斜试验检查常规................................................65

肺功能检查常规......................................................68

睡眠呼吸监测检查常规................................................72

优加利远程心电诊断检查常规..........................................74

核医学运动负荷试验ECT显像.............................................75

体外循环...............................................................79

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临床常见基本操作

周围静脉压测定

周围静脉压是指在外周大静脉测得的相当于右房水平的静脉血压，用来判断

右心功能、回心血量和静脉回流等情况。它不同于中心静脉压，其测值可受静脉腔内

瓣膜及其他机械因素影响，不能确切反映心功能、血容量情况，但测定方法简便易行,

可作参考，1临床常用肘静脉测量。

【适应证】

1.协助诊断右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉受阻等疾病，协助休

克原因的诊断。

2.复测周围静脉压用以评价治疗效果。

【术前准备】

1.向患者及家属说明检查的必要性及术中注意事项。

2.药品，1%利多卡因、肝素及各种抢救药品。

3.器械，18号针头、有刻度的测压玻璃管。

【测定方法】

1.患者取仰卧位，如有呼吸困难，取半卧位。

2.将带有18号针头有刻度的测压玻璃管先用1〜2ml的肝素溶液冲洗，以防测定

时凝血（冲洗时，避免玻璃管内存留气泡而影响压力的准确性）；或向管内注满

生理盐水。

3.将患者测量的上肢外展45。角，避免衣袖或止血带对上肢的束缚，以免影响检

测结果。

4.在肘窝部常规消毒，然后用连有测压管的针头刺入肘正中静脉观察管内血柱的

高度（如管内预先用生理盐水充盈者，则观察水柱的高度）。

5.测压时，测压玻璃管应维持于垂直位。其下端零刻度点应与右心房最低位平行。

即在半卧位时零刻度点与第4前肋软骨同高，在卧位时零刻度点在腋中线上，

此时管内血柱或水柱的高度即为静脉压。

【临床意义】

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肘静脉压正常值为3〜14.5cmHo0。

1.右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征、阻塞性肺气肿，

静脉压均可增高。

2.低血容量或低血容量性休克时，静脉压减低。

3.重复测定静脉压力可用于评价心力衰竭的治疗效果。

【并发症】

周围静脉压测定与常规静脉穿刺相似，操作相关的并发症较少且轻微，可能的并

发症包括：①局部感染；②静脉血栓形成、血栓性静脉炎。

中心静脉压测定

中心静脉压(CVP)测定是指用置人导管的方法测定右心房及上、下腔静脉胸

腔段的压力，其正常值为5〜12cmH：0oeVP测定可反映人体血容量、右心功能

和血管张力等情况，是临床常用的有创性血流动力学检查手段。

【适应证】

1.在休克、低血压等情况下评价血容量状态。

2.急性心力衰竭。

3.大量输液或心脏病患者输液时监测血容量。

4.危重患者或体外循环手术进行围手术期补液时。

【禁忌证】

1.拟穿刺部位皮肤感染。

2.有严重凝血功能障碍或接受抗凝治疗者。

3.菌血症或败血症。

4.对局麻药或特定材质过敏者

【操作步骤】

1.告知患者及家属，签署知情同意书。

2.患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。

3.局部麻醉后行静脉插管。采用经皮穿刺法，如锁骨下静脉、颈内静脉或头静脉

插管至上腔静脉；或经股静脉插管至下腔静脉。经锁骨下静脉和颈内静脉穿刺

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的插入深度为12〜15cm,其余均为35〜45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静

脉压更精确。

4.测压。可用压力换能器测定或直接测定。注意测压零点定为右心房水平，如体

位有变动则随时调整。

【并发症】

与右心导管术相似，常见的并发症包括：

1.感染。

2.栓塞

3.对导管材质或麻醉药过敏

4.余同右心导管术

【注意事项】

1.留置导管者术后行胸部x线检查确定导管位置。

2.检查是否有伤口血肿形成或持续出血。

3.穿刺部位若有感染现象，应拔除导管，给予抗菌药物治疗。

4.穿刺部位定期换药。

5.在锁骨下静脉及颈内静脉置管时，一定要留意堵住静脉导管或针头，避免气体

进入静脉循环而造成栓塞。

6.如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心

室，立即退出一小段后再测。

7.如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通

畅，则用肝素盐水冲洗。

8.测压管留置时间一般不超过5d,时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，长时

间留置中心静脉导管者，须定期用肝素盐水冲洗，以防血栓形成。

【临床意义】

1.cvP降低（〈5cm氏0）时提示血容量不足，应考虑补充血容量；CVP>

2.15〜20cmH20表明体循环淤血，有心衰加重和发生肺水肿的危险，应控制输

液，给予利尿和血管扩张剂治疗。

3.如有明显腹胀、肠梗阻、腹腔内巨大肿瘤或腹部大手术时，股静脉插管测量的

eVP可高达25cmH。0以上，但并不代表真正的CVP,应注意鉴别。

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4.少数重症感染患者虽然CVPGOcmHzO,但仍可能发生肺水肿。严重左心功能不

全或急性右心室梗死时，CVP评估价值有限，不应完全根据CVP补液，而应根

据PAwP指导治疗。

心脏漂浮导管检查

【原理】

利用气囊血流导向导管即漂浮导管（Swan-Ganz导管），在床边通过静脉置

入，送抵肺动脉，进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原

理测定心排血量。

【适应证】

有或可能有血流动力学不稳定及氧和功能改变的情况。

1.急性心肌梗死并发症：

（1）严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征；

（2）右室梗死的诊断及指导治疗；

（3）各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断

及指导治疗。拟进行或已进行主动脉内气囊反搏术者

2.多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积

烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。

3.失代偿的心瓣膜病及急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。

4.鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成入呼吸窘迫综合征（ARDS）、

急性肺栓塞。

5.鉴别引起严重血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包

压塞。

6.心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血

流动力学监测。

【禁忌证】

导管通过途径上有严重解剖畸形为绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

1.急性或亚急性感染性心内膜炎、心肌炎、风湿活动。

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2.未控制的严重心律失常。

3.免疫功能低下，凝血异常及出血性疾患。

4.心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞。

5.严重肺动脉高压。

6.心脏及大血管内有附壁血栓。

7.不具备手术条件的室壁瘤。

【操作方法及程序】

血流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病

监护室（CCU）、危重监护室（ICU）、或手术室等进行。对少数导管植入困难者,

可在X线透视下完成。

1、所需的设备

（1）药品：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素盐水、无菌注射器及各种抢救药

品o

（2）静脉穿刺针和血管鞘、Swan-Ganz导管、压力冲洗系统、压力换能器。

（3）生理监测记录仪、除颤器、临时起搏器、气管插管辅助通气设备。

2、术前准备

（1）应向患者及家属解释操作目的以及可能发生的并发症，以取得配合，

并签署知情同意书。

（2）检查漂浮导管气囊的完整性囊内注入IT.5ml过滤空气，观察有无

充气和偏心，观察球囊的完整性，最后用肝素盐水冲洗管。

（3）导管插入部位应备皮、消毒、铺无菌巾，提供尽可能大的无菌范围。

导管置入过程中应严格无菌操作并尽可能要求无菌环境。

3、手术方法

（1）将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力

监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时（距颈内静脉或锁骨下静

脉的穿刺点约10-15cm,距股静脉穿刺点40-45cm）,球囊充气

1.0-1.5ml,然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通

过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔

压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再

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出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一

般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入45-50cm,或从股静脉穿刺点

导管进入65cm,则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管

锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。

（2）心排血量（CO）测定方法：将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附

件相连；在漂浮导管右房腔近端用三通连接10ml注射器和注射液的输

液管；启动监护仪上的CO开关，并进行参数调定，待准备（ready）

信号出现，用专用注射器吸入10ml室温生理盐水，（心衰患者可用5%

葡萄糖10ml）,排空气体。按启动（start）键，5s内将10ml液体

快速、均匀、连续注入右心房，正确推注曲线应平滑、无切迹、上升

迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均

变异性约4%。

【并发症的预防及处理】

1、心律失常常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患

者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发

生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。

2、导管内血栓形成见于高凝状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措

施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔

除导管。

3、感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措施包括严

格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔除导

管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。

4、气胸见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病

（COPD）或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体；少

量气体可自行吸收，无须特殊处理。

5、肺栓塞由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形成强行

冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导管，

重新定位，X线胸片检查导管位置；每次测定肺楔压时间应VI5s。

6、气囊破裂发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功能。

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7、少见并发症有

(1)肺动脉破裂：由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原有

肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置入过深；尽量减少气囊充盈次

数和充盈时间；避免导管在肺动脉内打折。

(2)束支传导阻滞：由于导管对传导系统刺激或损伤所致，一般为良性和

暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动

脉。

(3)导管打结：由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右

室扩大的患者。预防措施为，当导管向前推送入15cm以上仍无压力

改变时，应缓慢回撤导管后再向前送，以避免导管打结。

(4)心脏损伤：由于在置管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管

造成。在回撤导管时应先放气。

【注意事项】

1.操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变化。

2.在测量压力前行量程的调定，一般6-8h校正1次。

3.对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压；正在机械通气的患者，压力测量

仍以呼气末为准；对采用呼气末正压(PEEP)或持续气道正压通气(CPAP)的

患者，可用实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压(PWP)=测得

PWP-1/2所用PEEP或CPAPo

4.当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管是

否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。

5.气囊破裂。应关闭气囊腔开关。

【主要指标和临床意义】

1.右房压(rightatrialpressure,RAP)

(1)右房压力正常值：正常平均右房压(RAP)为2-6mmHg。

(2)右房压升高：见于瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右心

室衰竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性

心包炎，血管内容量负荷过重。

(3)右房压力降低：见于低血容量。

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2.右心室压(rightventricularpressure,RVP)

(1)右室压力正常值：正常右室收缩压20-30mmHg,舒张早期压力为0。舒

张末期压力5mmHg,右室平均压力25nlmHg)。

(2)右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压(如慢性阻塞性肺疾

患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄)；左向右分流的先天性心脏

病(如房间隔、室间隔缺损)。

(3)右室舒张压升高：与右房压升高的原因相同。

(4)右室舒张压降低见于：低血容量，三尖瓣狭窄。

(5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即

非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。

3.肺动脉压(pulmonaryarterypressure,PAP)

(1)肺动脉压力正常值：收缩压为20-30mmHg,舒张压为6T2mmHg,平均

压为10T8mmHg。正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺

血管或二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张压(PADP)可间接反映肺毛细

血管楔压，即PWP=PADP-(2-4mnHg)„

(2)肺动脉压增高：见于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原发

性肺动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞)；增加肺静脉压的疾病

(如二尖瓣疾病、左室衰竭)；肺血流增加疾病(如房间隔或室间隔缺

损导致左向右分流)。

(3)肺动脉压力降低：见于低血容量，肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄，三尖瓣

狭窄，三尖瓣闭锁。

(4)肺动脉舒张压高于PWP：见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如

COPD、肺栓塞、成入呼吸窘迫综合征(ARDS)等。

4.肺毛细血管楔压(puirnonarycapillarywedgepressure,PWP)

(1)PWP正常值：一般记录PWP平均压。PWP平均压为：6-12mmHg:

(2)PWP升高：见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰竭；容量负荷

过重。

(3)PWP降低：PWP平均压低于4-5mmHg提示低血容量；急性心肌梗死时

PWP平均压低于6—12mmHg也提示低血容量。

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(4)PWP图形中的a波消失：见于心房颤动、心房扑动、房性静止。

(5)PWP图形中出现高v波或巨大v波提示左房充盈过多，如任何原因导致

的急或慢性二尖瓣反流。当PWP波形中存在巨大v波时，应测量a波

平均值才能准确反映左室充盈压。

5.心排出量(cardiacoutput,CO)

心排出量，是指单位时间内心脏的射血量。用升/分(L/min)表示。为便于不同

患者比较，经常用体表面积校正后的心脏指数(C1)表示。心排出量和心脏指数是评

价心血管功能的重要指标。

(1)CO正常值:静息状态下CO为：4-8L/min；Cl为:2.5-4.2L/(min•m2)。

(2)CO或Cl降低：见于各种原因导致的心力衰竭、心源性休克和心包疾病。

(3)CO或C1增加见于：感染中毒性休克早期的高动力状态；贫血性心脏病

代偿阶段。

心内膜心肌活检术

【原理】

心内膜心肌活检术是利用导管式活检钳，经周围血管到达右心室或左心室以夹取

心内膜下心肌组织进行组织学检查的一种技术。

【适应证】

1.各类心肌疾病的病因诊断。

2.急慢性心肌炎的诊断、严重程度判断和监测疗效。

3.心脏同种异体移植术后观察患者排斥反应的早期征象。

4.心脏肿瘤的诊断。

5.其他可能引起心肌病变的全身性疾病。

【禁忌证】

1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者。

2.急性心肌梗死、有心室内附壁血栓或室壁瘤形成者，禁忌左心室活检。

3.心脏显著扩大伴发严重左心功能不全者。

4.近期有急性感染者。

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5.不能很好配合的患者。

6.分流缺损是相对禁忌证，应避免做右心室活检，以免引起矛盾性体循环栓塞。

【操作方法及程序】

1.术前准备

（1）器械：经皮血管穿刺针、导引钢丝、与活检钳相适应的鞘管及心室导管、

活检钳（KonnoSakakibara钳、Scholten活检钳、King活检钳、Caves

钳）。

（2）标本容器和固定液。

（3）向患者说明检查的必要性和可能出现的并发症，取得患者的合作。

（4）签署手术知情同意书。

2.导管进入途径右心内膜心肌活检可选颈内静脉或股静脉，左心内膜心肌活

检可选肱动脉或股动脉，主要取决于基础疾病和所使用的活检钳。

3.右心内膜心肌活检的操作程序

（1）颈内静脉路径：一般选用scholten和Caves活检钳。

1）患者平卧于导管床上，连接心电监测。

2）穿刺右侧颈内静脉，置入与活检钳相配套的鞘管。

3）检查活检钳的完整性，并用肝素盐水冲洗活检钳。闭合钳口，在x线监视

下将活检钳经鞘管送人上腔静脉、右心房达右心室。按逆时针方向旋转活

检钳手柄，使其指向后方，此时钳尖指向室间隔。保持钳尖指向室间隔的

位置，向前送活检钳至右室心尖部。钳尖与室间隔接触时术者可感觉到心

脏搏动，出现室性早搏提示活检钳位于右心室内，而不在冠状窦。前后位

x线透视可见钳头端位于脊柱左缘4〜7cm左横膈处，左前斜位可见钳头端

指向胸骨柄。必要时可用超声心动图证实。

4）当活检钳头端位置适当后，可开始钳取标本。回撤活检钳1〜2cm,张开钳

口；再前送活检钳，不作任何旋转，抵住室间隔；将活检钳轻轻压在室间

隔上，合上钳柄，使钳尖咬切口闭合，钳取心肌组织。

5）轻拽活检钳使其脱离心室内壁，如轻拽2〜3次仍不能使之脱离，则可能是

钳咬的组织块过大，应开放钳柄，松开钳口，然后重新操作。一旦活检钳

脱离心室内壁，应使标本保存在闭合的钳口内，顺时针方向旋转活检钳将

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其撤回至右心房，然后撤出鞘管。

6）张开钳口，取出标本，不要挤压，立即放入适当的固定液中。用无菌肝素

盐水冲洗活检钳，以清除钳口内的组织和血凝块，重复上述操作2〜4次，

通常至少取3块标本。

（2）股静脉路径：选用King活检钳。

1）用seidinger法穿刺股静脉，将套有长鞘管的右心导管经股静脉送至右室

心尖部并指向室间隔。

2）将长鞘管沿导管送入右心室，撤出导管，抽吸并冲洗长鞘管，透视下观察

鞘管的位置，可注入少量造影剂以更加清晰显示鞘管的位置。

3）经鞘管送入活检钳，在透视下送至距离管尖1cm处，使鞘管和活检钳保持

顺钟向旋转且不使鞘管前后移动，轻轻将活检钳送出鞘管，接触室间隔右

室面。

4）回撤活检钳0.5~1.0cm,张开钳口，前送活检钳，直到重新接触到室间

隔，然后闭合钳口；轻拽活检钳使之脱离室间隔，先从右室回撤到鞘管中，

再经鞘管撤出体外。

5）抽吸并冲洗鞘管，并保持鞘管位置不动，同时由助手自活检钳中取出标本。

可将鞘管移至室间隔不同部位钳取多个标本。

4.左心内膜心肌活检的操作程序亦常选用附有长鞘管的King活检钳。

（1）用seidinger法穿刺股动脉，注入肝素5ooOu,送人带有长鞘管的左室

造影导管至左心室腔，撤出造影导管，抽吸并冲洗鞘管。可注入少量

造影剂以确定鞘管顶端在心室腔而未抵住心室壁。

（2）送入活检钳，通过鞘管将其送至左室心尖或左室外侧壁；透视检查活检

钳位置，出可用超声心动图定位活检钳。

（3）回撤活检钳1.0cm,张开钳口，重新将活检钳送至左室心尖，快速闭合

钳口，平稳回拽活检钳使其脱离左室壁。

（4）经鞘管回撤活检钳，取出活检标本放入适当的固定液中。在完全撤离鞘

管前，即使没有取到标本，也不宜张开钳口。

（5）两次活检操作间期必须用肝素盐水冲洗鞘管。操作结束后，撤出鞘管，

局部止血并观察病情变化。

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【注意事项】

1.整个活检过程应在X线透视及持续心电监护下进行。

2.活检钳定位除x线透视外，还可借助腔内心电图或超声心动图，以免误损乳头

肌和腱索等组织。

3.右心室活检应在室间隔或右室心尖部，避免在右室前壁钳夹，以免发生心肌穿

孔或心脏压塞；左心室活检多在左室心尖部。钳咬过程应在1〜2个心动周期

内完成，只需紧紧咬合，切勿用力牵拉，钳夹组织块不宜过大，一般为1〜3m口。

4.活检术后在导管室观察患者5〜lOmin,注意有无胸痛、低血压、呼吸困难等心

脏压塞征象，并透视检查除外气胸或胸腔积液，然后可将患者送回病房，继续

严密观察。

【并发症及处理】

1.心脏穿孔、心包积血和压塞是心内膜心肌活检术的主要并发症，但发生率不高，

有经验的术者其发生率低于1%。如患者出现胸痛、呼吸困难、低血压、心动

过缓或过速、颈静脉怒张等表现，应怀疑心脏穿孔可能，可用超声心动图观察

有无心包积液。一旦发生，须严密观察和监测病情，补充血容量，应用升压药

物；如有心脏压塞征象，血流动力学不稳定，应立即行心包穿刺抽液；持续出

血者偶尔需要开胸手术。

2.血栓栓塞左心室心内膜活检或右心室心内膜活检伴有心内分流时可出现体循

环血栓栓塞。注意每次操作前用肝素盐水仔细冲洗导管和活检钳，可减少血栓

栓塞的危险；主要处理措施是支持疗法；栓塞所致症状常呈自限性。

3.心律失常在心室内操作导管或钳夹过程中常出现室早或非持续性室速，不须

特殊处理；持续性室速很少发生，一旦出现，可静注利多卡因或电复律；右心

室心内膜活检过程中，在右房内操作导管会诱发房颤，通常呈自限性，如不能

自行复律，可选择电复律；术前已存在左束支传导阻滞者做右心室心内膜活检

时，可引起完全性心脏传导阻滞，须置入I临时起搏器治疗。

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动脉穿刺

【适应证】

1.凡需要确定或排除呼吸或代谢性酸碱失衡者；

2.对代谢性或呼吸性疾病的性质、严重程度及预后进行评估；

3.判断有无低氧血症及缺氧的严重程度和氧疗效果的监测；

4.收集机械通气前的重要病理生理指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机以

及插管、拔管提供重要依据。

【禁忌证】

无特殊禁忌证。若病人凝血功能异常，在穿刺后适当延长局部压迫时间可防止发

生出血。

【操作方法及程序】

1.穿刺部位通常选用税动脉（也可选肱动脉或股动脉），采血量为3〜5ml。病人手

心向上，腕关节轻度过伸，扪及横动脉搏动，选择动脉搏动最强处为进针点。

2.安尔碘消毒局部皮肤，将注射器抽取少量肝素溶液，使之与针头及管壁充分接

触后推出多余的肝素溶液。

3.左手示指及中指扪及槎动脉搏动。右手持空针由远端沿血管走行，从示指与中

指之间垂直或与皮肤呈30。角进针。针头一旦穿入动脉，血液可随动脉压力自

动压入针管，一般不必抽吸。若使用塑料针管时则须回抽。

4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵针头。用双手来回搓滚注射器5〜15s,使

肝素溶液与血样充分混合。

5.在拔除针头后，用力压迫穿刺点数分钟，其力度以摸不到脉搏为准。

【注意事项】

1.塑料注射器可影响血样的氧分压，而且易进入气泡，穿刺一般采用玻璃注射器。

2.注射器内存留过多的肝素溶液可使所采血样的PaO。升高和PaCO：降低，向直

接影响碳酸氢盐的测定。

3.采取的血样应尽快送检。若不能立即检查，可放人冰箱内（4〜10℃）保存，2h

内检测不至于影响结果。假如不能尽快进行血气分析测定，或在较高的温度下

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时间过长，可因氧气被白细胞、血小板、网织红细胞消耗造成pH降低，二氧

化碳分压升高。

4.假如需在同一部位多次或频繁采取动脉血样，应考虑动脉置管。

动脉置管

【适应证】

1.用于严重创伤和多脏器功能不全，以及其他血流动力学不稳定病人的围手术期

处理；

2.大量出血病人拟行手术时；

3.各类休克、严重高血压及其他危重病人围手术期；

4.术中需进行血液稀释、控制性降压的病人；

5.低温麻醉的病人；

6.须反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。

【禁忌证】

1.Allen试验阳性者禁行同侧横动脉穿刺。

2.局部皮肤感染者应更换测压部位。

3.凝血功能障碍者为其相对禁忌证。

【操作方法及程序】

动脉压随血管分支而逐渐降低，但大血管内的压力下降极小，所以理论上任何一

支管径〉2〜3mm的动脉血管都可作为监测部位，如槎动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉、

足背动脉、踝动脉等。槎动脉穿刺测压前需常规进行Allen试验，以判断尺动脉掌浅

弓的血流是否足够。

1.病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷，使腕关节背伸，拇指保

持外展。常规消毒铺巾，清醒病人在腕横纹梳动脉搏动的表面用少量局麻药做

浸润麻醉，直达血管两侧，以预防穿刺时发生动脉痉挛。

2.定位：在横侧屈肌腱与横骨下端之间纵沟中，税骨茎突上下均可摸到搏动，摸

及税动脉搏动，示指在远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显的远端0.5cm处。

3.套管针与皮肤呈45。角，对准中指摸到的横动脉搏动方向，当针尖接近动脉表

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面时刺入动脉，直至针尾有鲜红的血流溢出为止，然后将穿刺针尾压低至10°

角，向前推动穿刺针1〜2mm,使穿刺针尖完全进入动脉管腔，然后将套管送入

动脉，抽出针芯，即穿刺成功。

4.如无血流出，将套管压低呈30。角进针，并将导管缓缓后退，直至尾端有血畅

流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。

5.排尽测压管道通路中的空气，接上连接管，装上压力换能器和监测仪，调至零

点,加压袋压力保持26.6kPa（200mmHg）□

6.将穿刺针用胶布固定于腕部，以防针滑出，去除腕部纱布垫，将腕关节固定于

中间位。用肝索盐水冲洗导管1次，保持导管畅通，或以每分钟2〜4滴的速

度连续冲洗管道。

【注意事项】

1.应当持续冲洗导管，保证通畅，防止血栓的发生。

2.动脉穿刺时可出现低血压，并有心动过缓，给予阿托品可迅速纠正。

3.应注意动脉留置针的位置及保持管腔通畅，当留置针尖端贴壁或管腔内血栓形

成导致管腔部分堵塞时，动脉波形的收缩压明显下降，平均压变化较小，波形

变得平坦。

4.在压力监测观察压力数据的同时，应观察压力波形的形态，出现异常时应查找

原因并及时排除之。

气管插管术

【适应证】

气管插管术用于气管内麻醉、急诊抢救和需要气管插管的病人

【禁忌证】

1.急性喉炎。

2.急性呼吸道感染。

【插管前准备】

L插管难度估计遇有以下情况者，插管有困难。

（1）颈部活动受限、颈粗短、过度肥胖。

（2）张口困难、口裂小于3横指，下颌发育差（短小），门齿摇动、缺损、上

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颌门齿过突。

（3）舌肥大或口咽疾患。

（4）喉头过高，可能导致声门暴露困难。

（5）鼻腔插管应注意有无鼻中隔偏曲或鼻息肉。

2.气管导管管号选择

规格齐全，标号明显（见表），成人男7.5—8.0mm,女7.0—7.5mm。

不同年龄的气管导管平均口径和编号表

年龄导管内径（mm）F编号气管导管从口唇至气管中段的距离（cm）*

早产儿2.5-3.010-1210

足月儿3.0-3.512-1411

1-6个月3.5-4.01611

6-12个月4.01812

2岁4.52012

4岁5.02214

6岁

5.52415-16

8岁

6.02616-17

10岁

12岁6.52817-18

14岁以上7.03018-20

7.5-832-3620-24

*经鼻者加2-3cm

小儿导管内径（ID）计算：内径（mm）=年龄/4+4,并准备ID±0.5的导管各一根。

3.插管器械需准备

（1）喉镜：一般用弯镜片，成人男性中号、大号、女性中号；小儿小号，新生

儿特小号直镜片。镜片电珠光度明亮不动摇。

（2）口咽通气道、牙垫（口塞）和导管固定带（胶布）。

（3）导管芯、润滑剂、吸痰管、无菌水、注射器和插管钳等。

4.监测血压、心电图、SP02和PETC02。

5.开放静脉通路。

6.麻醉机准备（见“麻醉装置”）。

【插管方法】

1.经口明视插管

（1）建立麻醉状态：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，待呼吸开

始抑制，下颌松驰，用纯氧过度通气后插管。

（2）病人取仰卧位头部置标准或修正位。

（3）用右手拇指和示指呈交叉状将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入,

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将舌推向左侧，避免口唇和口腔粘膜损伤，暴露悬雍垂后即转向正中

线，看到会厌后，以镜片尖端伸至会厌上方，将喉镜上提暴露声门。

如暴露不良可适当调节喉镜位置，并在颈部压迫喉头。

（4）喉镜显示声门后，右手以握笔式持气管导管插入至适当深度（声门下

3-5cm,有些导管标有明显的刻度以指示插管深度），为便于插管可用

管芯将导管轻轻插入声门后拔出管芯。

（5）置牙垫或通气道后，退出喉镜，将导管与麻醉机连接并施行人工呼吸，

听诊两侧肺呼吸音是否相同，连接PETC02监测，判断导管是否误入食

管、是否插入过深或过浅。将导管套囊适当充气压力不宜过高，稍漏

为好，用胶布将导管与牙垫妥善固定。

（6）一次插管失败后，重新面罩吸氧，过度通气Imin以上，再行插管。仍不

成功，持续面罩给氧扶助呼吸，应更换有经验的操作人员或应用辅助

插管方法。每次插管的呼吸停止时限以不超过2min为宜，肥胖、肺功

能障碍、婴幼儿不超过l-2min,或者持续监测，S◎下降至90%时

即应重新吸氧。

（7）清醒明视插管（经口）：①适应证：插管可能困难，有误吸危险者：对全

麻诱导后插管和通气无把握（如颌面手术后）：插管和安置体位后需评

定神经系统功能者（如颈椎不稳定者）。②插管前用镇静药，不应引起

反射迟钝或气道梗阻，保持自主呼吸。③经口和气管喷涂设丁卡因，

或用喉上神经阻滞，麻醉喉头及气管粘膜，抑制咳嗽反射。④口腔明

视插管（方法见前）。⑤插管后立即静注全麻药物。

2.经鼻腔插管适用于口腔不能张开者或婴幼儿手术麻醉。面罩通气无困

难可张口者选用全

麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管；口腔不能张开者可采用盲探插管或在纤维喉

镜引导下插管。

（1）明视鼻腔插管：①麻醉前鼻腔涂麻黄碱使血管收缩，防止插管时鼻出血，

滴入或涂润滑剂于鼻腔内。②建立全麻或局部麻醉状态。③导管外壁

涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，过后鼻孔至咽部。④

左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插

管钳夹持导管尖端进入声门。

（2）盲目经鼻插管：①全麻下或局麻插管，必须保留自主呼吸。②导管从鼻

孔插入，鼻后孔至咽部，一边用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推进，

越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即见屏气或咳嗽，

且导管内有气体呼出。③如未插入气管，则管性呼吸音消失，应将导

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管拔出少许，使头左右转动或垫高后仰，以利导管进入声门，如经一

侧鼻孔失败，可改换另一侧鼻孔插管。④可采用呼气末二氧化碳波形

监测，替代听取呼吸音，判断导管尖端所处的位置。

双腔气管内插管

（1）适用于大血管手术、微创房颤消融术等。

（2）麻醉诱导同一般插管，麻醉应稍深，肌松更完善一些。暴露声门后，

（3）右手持管，导管尖端弯度向上，顺会厌下插入声门，导管旋转

180°（Carlens管；White导管顺时针转；Robertshow管无隆突小钩,

不旋转），使隆突小钩向上，进入声门。然后再反方向旋转90。，继续

推进，有阻力感时停止，接麻醉机控制呼吸，听双肺呼吸音，调整导

管深度。

（4）插管后，听诊检查可发现以下情况：①若双侧管腔均开放而仅闻一侧

（5）呼吸音，说明导管过深。②若双侧呼吸音正常，关闭一侧管腔，同侧呼

吸音消失，说明导管位置正确。③若关闭一侧管腔后，双侧仍有呼吸

音，说明导管过浅。④若关闭一侧管腔，对侧呼吸音消失，说明导管

扭转，应退至总气管内重新插入。

（6）插管后及体位变动后应用纤维气管镜调整（双腔管右侧开口对准右支

（7）气管开口即可）

【注意事项】

插管前：

1.检查麻醉机、氧源、呼吸回路是否完好。

2.检查气管插管用具是否齐全完好并选择合适的气管导管型号。

3.吸引装置。

4.插管期间连续监测SiQ及RTCO”避免缺氧和二氧化碳潴留，确保病人安全。

5.选择适当的麻醉诱导药物和方法。

6.准备复苏器械和药物。

7.诱导前注意病人有无气管插管困难体征等，并做好相应准备措施。

气管插管时：

1.停止呼吸不宜过长，一般要求在30-60s内完成，最长不可超过60-120S,如

插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2-3min后再行操作，必要时使其呼吸

恢复后再经喉逆引导引气管插管。

2.预计气管插管困难应提前准备好导引管芯、喉罩等辅助插管设备。

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【并发症】

1.导管进入支气管导管插入过深或外固定不确实而移动位置，可产生肺不张和

缺氧。

2.导管阻塞可因①分泌物积聚。②导管扭曲。③手术器械压迫导管。④套囊过

度充盈导致导管阻塞。

3.气管粘膜坏死、出血，套囊长期过度充盈，压迫气管壁所致。长期插管者，可

采用低压高容量套囊，避免充气过多。

4.气管脱出或自动拔管可造成急性梗阻和窒息，须立即再插管。

5.其他喉水肿、呛咳、异物误吸、气管炎、气管狭窄、声带麻痹等。

心包穿刺术

【适应证】

1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。

2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。

3.心包腔内给药治疗。

【禁忌证】

1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。

2.拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。

3.不能很好配合手术操作的患者。

【术前准备】

1.药品，2%利多卡因及各种抢救药品。

2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引

流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、

三通、肝素帽2个、纱布等。

3.心脏监护仪、除颤器。

4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位

至心包的距离，以决定进针的深度。

5.开放静脉通路。

6.向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。

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7.签署手术知情同意书。

【操作方法】

1.心包穿刺术

（1）患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选

好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最

近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确

定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。

以剑突下和心尖部最常用。

（2）消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。

（3）将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具

体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹

壁成300-450角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心

尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进

针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：

沿超声确定的部位、方向及深度进针。

（4）缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到

心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；

若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后

再试。

（5）进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，

当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进

入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包

积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，

缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。

（6）抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固

定。

2.持续引流

（1）心电、血压监测。

（2）取半卧位30°,暴露前胸、上腹部。、

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（3）消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻

醉。

（4）一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°—45°角，向上、

向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺

针的方向和位置。

（5）沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及

皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要

时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。

（6）封针固定，接引流袋，缓慢引流。

（7）覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。

【并发症及处理】

1.肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤

周围脏器。

2.心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位

离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针

的深度，同时缓慢进针。

3.心律失常穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的

深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4、感染严格遵

守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生

素。

【注意事项】

1.严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。

穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。

2.为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。

3.向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。

4.穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。

5.引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体

很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压

塞症状出现，并采取相应的抢救措施。

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6.抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。

7.取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。

8.为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心

包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。

附操作要点：

1.患者取坐位或半卧位，再次确定穿刺点。

（1）心尖穿刺点：根据隔肌高低而定，一般在左侧第五肋间或第六肋间绝对

浊音界内1—2cm,确定与超声心动图定位是否一致，一般都是一致的。

（2）剑突下穿刺点：位于剑突与左肋弓夹角处下方2cm。

2.常规消毒皮肤，术者及助手均戴无菌手套，铺洞巾。自皮肤至心包壁层以2%

利多卡因作局麻，剑突下穿刺时肋弓下麻醉要完全。

3.穿刺进针：

（1）尖部穿刺进针方法：术者持针，用小号文氏钳夹住与针头相连的导液橡

皮管远端1.5cm处，将橡皮管缠绕在文氏钳上使其排出空气，造成负压，

针头与肋骨平行，并指向脊柱，缓慢从穿刺点刺人。

（2）剑突下穿刺进针方法：于剑突与左肋弓夹角下Zcm进针，针体与腹壁夹

角150—200,沿皮下进针2cm左右达剑突与左肋弓夹角下方，左手轻压

剑突与左肋弓夹角下方，使穿刺针越过肋弓，然后调整针体与腹壁夹角

成40“一45”，向上向后指向左肩刺入。其余各项操作过程同心尖部穿刺

进针法。

4.抽液刺人皮肤后将橡皮管从文氏钳上松开，但仍夹紧橡皮管不松开，此时橡

皮管内处于真空负压状态，边徐徐推进针头，边观察橡皮管，如进人心包腔，

则橡皮管很快有液体充盈，术者用左手固定针头后，此时即可叫助手用注射器

连接导液橡皮管，术者放开橡皮管上的文氏钳，抽取心包液。注射器从橡皮管

上卸下时夹闭橡皮管，以免空气进人心包腔。记录抽取液量、性状，留标本送

检。某些疾病，如结核性心包炎、化脓性心包炎、心包间皮瘤等，心包增厚明

显，针头抵达心包后阻力明显增大，并可感觉到心脏的搏动感和浮动感，此时

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宜将针头稍向后退，搏动感消失，如此重复几次后，确定针头在心包外边，再

进针，进针时持针手指尽量靠近皮肤，以免穿破心包腔后进针过多误伤心脏。

当进针过多时，针尖触及心脏表面，可感觉到搔刮感，此时宜将针头稍向后退

出，以免划伤心脏。

5.拔针抽液完毕后，用文氏钳夹闭橡皮管，缓慢拔出针头，盖消毒纱布，压迫

数分钟用胶布固定。