导管相关血流感染预防

中国医学科学院血液学研究所血液病医院导管相关血流感染预防中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心张艳华2012年8月主要内容

导管相关感染几个概念美国导管相关血流感染情况预防导管相关血流感染进展我院应用中心静脉导管情况美国2010年静脉装置现状放置3亿个周边静脉装置700万个中心静脉管路装置(CentralVenousAccessDevice)300万个紧急放置的中心静脉管路装置（CVAD）240万个周边置入中央导管（PICC）癌症病人使用中心静脉管路∕周边置入中央导管增加，是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周边静脉血管损害。管路相关血流感染700万个中心静脉管路装置／年～35万个管路相关血流感染／年管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感染25000—56000美元／血流感染～23亿美元／年管路相关血流感染中之12-25﹪将导致因感染造成的死亡。Wenzel.RP.Theimpactofhospital-acqulredbloodstreaminfections.EmergingInfDis.2001;7(2):174-177.CentersforDiseaseControlandPreventionGudelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MorbidilyMortalityWeeklyReport.2002;51:1-29.院内感染-依感染形态区分Medicare＆Medicaid服务机构IHI(健康照护改善协会)500万个免于医疗伤害病人的活动中心静脉方面:

★手部卫生

★放置时,最大无菌面覆盖防护

★使用Chlorhexidine皮肤消毒

★选择最适合的管路放置部位：非导管式中心静脉导管以锁骨下静脉最合适

★每日评估导管必要性，一旦不需要立即拔除皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护■存在于皮肤之菌数□80﹪存在于最初的5个表皮细胞层■当皮肤被穿透□完整性被破坏□感染危险性↑■管路相关血流感染之头号危险因素□放置部位在放置前已出现大量的皮肤菌数管路相关血流感染最常见的细菌Coag(-)凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌革兰氏阴性嗜氧杆菌白色念珠菌这些是原发的皮肤微生物最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微生物进行治疗—病人的皮肤。CDC通过之消毒液■70isopropylalcohol□在皮肤上并无持续的抗菌效果■Povidone-iodine□必须完全干燥（2-3分钟）才能释出1%freeiodine→然后抗菌效果才会产生作用□在出现有机物如血液或渗液时会被去活化■Chlorhexidine□在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用□作用可达48小时□2%chlorhexidine+70%isopropyl仅于单独使用alcohol或povidone-iodine■CDC,IHI,SHEA/IDSA等机构均建议使用当作皮肤消毒剂基本功—执行手部卫生基本功清洁皮肤经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有最大相关。■敷料更换频次□2002年美国疾病管制局“预防静脉管路相关感染指引”建议：--建议使用透明的敷料--透明的敷料每7天更换--当出现松脱，潮湿或体污时则需要更换□需要每天进行评估敷料置放部位：观察—轻柔压碰■每日评估置放位置--评估管路放置部位是否有渗液--评估敷料是否有松脱，潮湿或体污--若必要则更换敷料--若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生■透明敷料优点：--容易观察放置部位--防水--CDC建议：每周进行敷料更换--具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤→降低感染风险缺点：--在出汗或潮湿气候下粘着力较低■固定：预防管路移位

□Statlock固定垫片--更换敷料时必须小心—不要拉扯周边置入中央导管--使用酒精移除--使用skinprep棉片才能粘着的更好--等待skinprep干燥到像面纸一般--每周进行敷料更换

□缝合管路装置固定翼或接头：--除非拉扯或感染否则不需更换清洁皮肤消毒液来回擦拭30秒若必要使用酒精清洁放置部位，例如：去除血渍使用chlorhexidine来回擦拭30秒，并待完全干燥清洁皮肤美容胶带，StatLock固定装置&CHG垫片使用固定装置确保导管接头的安全十分重要，使用美容胶带固定Chlorhexidine垫片敷料（CHG-ISD）随机对照实验结果成效比较结果：管路菌数率并无显著差异管路相关血循感染发生率降低70%Timslt.JF.etal.Chlorhexidine-tmpregnstedSponges&LessFrequentDressingChengesforPreventlonofCatheter-RelatedInfectionsinCriticallyIHAdults.JAMA2009.301(12):1231-1241Chlorhexidine垫片敷料在病人活动时导管会像活塞一样进出血管使用固定装置以在或接近放置部位固定管路CHG敷料是一种被放置在导管部位,浸满chlorhexidine的泡沫材质垫片一旦接触皮肤→chlorhexidine将持续发挥杀菌效果预防管腔外菌落生长每7天换药时一并更换管路接头：中心静脉管路相关血流感

染的第二个来源缺乏前后一致的手部卫生每次使用导管上的无针式接头装置时，缺乏前后一致及足够的清洁酒精即可发挥良好的功效需要来回擦拭，就像“榨柳橙汁”时间需要：3到15秒（各种不同的实验室研究）要等待酒精干燥也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特殊设计所致无针式接头不同形式的无针式接头各有不同的内外设计，虽然护理人员已经尽最大努力清洁外表面或冲洗管路，但这些设计可能藏匿细菌。Devlce1Devlce2Devlce3血栓种类管内血栓管路尾部纤维完整纤维鞘管壁血栓纤维鞘环绕管路尖端类似“保护膜”薄层的纤维及血栓

PhotocourtesyofTomVesely,MD感染与血栓的关系宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体金黄色葡萄菌：纤维连结蛋白，纤维蛋白原，其他蛋白表皮金黄色葡萄菌：与纤维连结蛋白覆盖的生物材料结合力比金黄色葡萄球菌弱

在每次使用时评估管路的畅通是