骨质疏松症的预防与治疗黄宏兴教授

骨质疏松症的预防与治疗黄宏兴教授中国人口逐渐老龄化

≥60yrs6.1%7.6%8.6%20.0%≥65yrs3.5%4.9%5.6%12.9%

1964198219902025国人平均寿命:1945年为35岁，2010年延长至74.83岁10年提高3.43岁第2页,共53页，2024年2月25日，星期天全国2006年50岁以上人群中：6944万骨质疏松患者2亿1千万存在低骨量骨质疏松是骨骼健康的“劲敌”中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。2011;4(1):2－17.14.40%20.70%第3页,共53页，2024年2月25日，星期天卫生部2009年

《中国居民营养与健康状况调查》骨和关节疾病骨质疏松关节炎糖尿病冠心病中风癌症超过1.5亿中老年人正遭受骨和关节疾病折磨骨质疏松：8000万关节炎：1亿以上第4页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松性骨折已成为全球严重的疾病负担国际骨质疏松基金会：全世界每3秒发生1次骨质疏松骨折1/2女性和1/5的男性会在50岁后遭遇一次骨折50%的人在遭受1次骨质疏松骨折后会遭受第2次骨折20%的髋部骨折者在骨折后6个月内死亡IOFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle第5页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松性骨折也是中国人的健康痼疾50岁以上人口髋部骨折患者数：2006年：68.7万预计2020年：163.8万预计2050年：590.8万50岁以上人口椎体骨折患者数：目前：女性患病率15%预计2020年：3675万预计2050年：4850万《骨质疏松症中国白皮书2010》：中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志，2009;3(3):148-154第6页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松性骨折费用巨大1.AACEGuidelines.以美国2005年骨质疏松性骨折治疗费用为例：骨质疏松性骨折费用巨大，其中髋部骨折治疗费用最高2005年共200万例骨折第7页,共53页，2024年2月25日，星期天中国髋部骨折医疗费用持续增加中国髋部骨折患者直接医疗费用在2007年是3603美元，并以每年6%增长而髋部骨折医疗直接总费用更高，在2006年是15亿美元，预计2050年将增长至2647亿美元

中国髋部骨折患者的直接医疗费用中国髋部骨折直接医疗总费用1.Epidemiology,CostsandburdenofosteoporosisinAsia2009./download/osteofound/filemanager/publications/pdf/Asian-audit-09/1-2009-Asian_Audit-China.pdf第8页,共53页，2024年2月25日，星期天广东省部分地区女性绝经后骨质疏松症调查分析

(2010.10-2011.1))第9页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症知晓率和诊断率低吴琨,等.中国骨质疏松杂志.2011,17(6):503-508.对50岁以上综合医院门诊就诊患者的问卷调查结果已知晓自己患有骨质疏松/低骨量第10页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1

“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”

NIH定义2

“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.第11页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症概述—分类原发性骨质疏松症

绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）

老年骨质疏松症（Ⅱ型）

特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.三类第12页,共53页，2024年2月25日，星期天特点：本病多发于绝经后妇女、老人和多种慢性疾病患者，尤以绝经期后的女性多见，男：女＝1：7，且具有三高(发病率高、病致残率高、医疗费用高)，二长(病程长、疗程长)，一低(生存质量低)的特点。隐蔽性强：隐形杀手不查不知道、症状不特异、骨折才知道。危害性大：骨质疏松症第13页,共53页，2024年2月25日，星期天CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S患者(%)骨质疏松性骨折致死、致残率高40%不能独立行走30%永久致残20%1年内死亡80%髋部骨折1年后至少有一项日常活动不能自理100%80%60%40%20%0%第14页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症概述—临床表现骨折

腰背疼痛或周身骨骼疼痛临床表现脊柱变形疼痛

骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限

脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第15页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的严重并发症：骨折骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折的最常见部位是脊椎、髋部和前臂远端髋部骨折男性：6%女性：17.5%椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.第16页,共53页，2024年2月25日，星期天病例-洪某某、陈某某第17页,共53页，2024年2月25日，星期天病例-刘某某第18页,共53页，2024年2月25日，星期天病例-刘某某第19页,共53页，2024年2月25日，星期天病例-芩某某第20页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素危险因素及风险评估2011年新指南1新增：更详细阐述危险因素风险评估工具风险预测工具跌倒及其危险因素2006年指南2简单阐述了危险因素没有风险评估1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.第21页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的危险因素固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第22页,共53页，2024年2月25日，星期天哪些人容易患『骨质疏松症』？乱减肥，怕日晒，少运动。--都市生活三大杀手第23页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX®)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第24页,共53页，2024年2月25日，星期天国际骨质疏松症基金会（IOF）

骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.第25页,共53页，2024年2月25日，星期天亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）×0.2

结果评定如下：风险级别OSTA指数低>-1中-1～-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第26页,共53页，2024年2月25日，星期天27骨折风险预测简易工具(FRAX®)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.http://www.shef.ac.uk/FRAX/第27页,共53页，2024年2月25日，星期天跌倒及其危险因素环境因素健康因素神经肌肉因素恐惧跌倒光线暗年龄行动障碍平衡功能差路上障碍物女性药物肌肉无力地毯松动心律失常久坐、缺乏运动驼背卫生间缺乏扶手视力差抑郁症感觉迟钝路面滑应急性尿失禁精神和认知能力疾患以往跌倒史焦急和易冲动直立性低血压营养不良原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第28页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的诊断检查和评估个人的身体状况，日常生活习惯与方式，以帮助诊断致病的原因。了解骨的存量－检查骨密度了解骨量流失速度－生化指标测定第29页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第30页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症诊断(基于骨密度测定)骨密度——指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第31页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症诊断(基于骨密度测定)基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症>−1−1~−2.5<−2.5<−2.5并伴有脆性骨折诊断T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：

Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.T值第32页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症诊断(基于骨密度测定)第33页,共53页，2024年2月25日，星期天测定骨密度的临床指征女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果≤-1（2011新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第34页,共53页，2024年2月25日，星期天骨转换生化标志物骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）Ⅰ型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）Ⅰ型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿Ⅰ型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第35页,共53页，2024年2月25日，星期天36预防和治疗原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.第36页,共53页，2024年2月25日，星期天37预防的目的及措施

获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予合适的饮食、运动及光照

减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素避免发生脆性骨折避免发生脆性骨质或再次骨折预防原则：营养、阳光、运动第37页,共53页，2024年2月25日，星期天38骨质疏松症治疗目的缓解疼痛纠正骨重建，改善骨质量降低骨折率

降低骨折发生率，提高生活质量，是治疗的主要目标第38页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式：饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗第39页,共53页，2024年2月25日，星期天基础用药钙剂：绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量500～600mg钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化（用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用）高钙血症时应避免使用钙剂维生素D：成年人推荐剂量200IU（5μg）/d；老年人推荐剂量400～800IU（10～20μg）/d；骨质疏松症患者,剂量800～1200IU（20～30μg）/d有条件的医院酌情检测患者血清25OHD水平，了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平≥30ng/mL（70nmol/L），以降低跌倒和骨折风险第40页,共53页，2024年2月25日，星期天药物干预----适应症具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%第41页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松药物治疗原则a目标原则

1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折）

2.具体目标：减缓、改善、矫治导致骨松性骨折的风险因素低骨量（骨量低下→骨松改变）异常骨代谢（转换状态）有关导致骨量和骨质量的危险因素（固有、非固有）1.BodyJJetal:OsteoporosInt,2010,21:1657-16802.CommingsSRetal:JBMR,2013,3:433-438第42页,共53页，2024年2月25日，星期天

骨质疏松药物治疗原则b3.药物治疗的个体化原则人群差异性治疗可达目标:60’yr.≠85’yr.

个体差异性治疗1.Servermanetal:OsteoporosInt,2011,22:1-92.CummingsSRetal:JBMR,2013,3:433-438循证医学规范操作

个体化各国指南并无制定个患者目标治疗决策

Goal-directedtherapy3.药物治疗的个体化原则人群差异性治疗可达目标:60’yr.≠85’yr.

个体差异性治疗循证医学规范操作个体化各国指南并无制定个患者目标治疗决策

Goal-directedtherapy第43页,共53页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的药物概览a）以抑制骨吸收为主要机制的药物双膦酸盐类药物选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）雌激素类降钙素类阿仑膦酸钠或阿仑膦酸钠+维生素D利噻膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠唑来膦酸注射液雷洛昔芬雌二醇类：17-β雌二醇、戊酸雌二醇结合雌激素雌孕激素复合制剂替勃龙鲑鱼降钙素：有鼻喷剂和注射剂鳗鱼降钙素：注射剂b）促进骨形成为主要机制c）多重作用机制甲状旁腺激素rhPTH（1-34）锶盐类活性维生素D及其类似物维生素K类特立帕肽雷奈酸锶骨化三醇−α-骨化醇四烯甲萘醌骨质疏松症诊断和质量控制标准第44页,共53页，2024年2月25日，星期天药物治疗能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，2.骨松症与衰老进程的机制相同，3.骨松症系基因、环境和生活方式综合作用结果，4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象

只能降低，不能消灭第45页,共53页，2024年2月25日，星期天

降低首次和再次骨折药物治疗三注意积极矫正异常骨丢失

(包括伴发其他疾病和用药所致)2.积极缓解骨松及骨折后不适症状3.尽可能缩减残疾程度，保护好残存功能最大限度的发挥第46页,共53页，2024年2月25日，星期天各类药物的推荐疗程及注意事项药物推荐疗程注意事项钙和维生素D（含活性维生素D）长期定期监测血、尿钙水平降