遗尿的病因和发病机制

遗尿的病因和发病机制遗尿遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminology流行病学Epidemiology病因/发病机制Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattention–why?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作experienceinCHFU第2页,共77页，2024年2月25日，星期天定义

遗尿俗称“尿床”，是一种不随意的排尿，临床上系指睡眠时不自觉地排尿于床上。第3页,共77页，2024年2月25日，星期天

分类原发性遗尿症尿床从出生开始，其中不尿床的时间不超过6个月。继发性遗尿症有过大于6个月的无尿床后，出现尿床。

第4页,共77页，2024年2月25日，星期天分类夜间遗尿症日间遗尿症混合性遗尿症单纯性遗尿症复杂性遗尿症第5页,共77页，2024年2月25日，星期天原发性夜间遗尿症（PNE)

大于5岁的儿童，自出生起发生的夜间尿床，每周尿床大于2次，不伴有器质性疾病和其他泌尿系统症状。第6页,共77页，2024年2月25日，星期天InternationalChildren’sContinenceSocietyMNEstandardisationdocumentAnattempttoreachaconsensusonrecommendedevaluationandtreatmentofchildrenwithmonosymptomaticnocturnalenuresis,basedontheevidenceandexperienceavailablein2009ICCSwebsite:EndorsementalsofromtheAAP,ESPUandICSEvaluationandtreatmentofmonosymptomaticenuresis-astandardisationdocu-mentfromtheInternationalChildren’sContinenceSociety(ICCS).NevéusT,EggertP,EvansJ,MacedoJrA,RittigS,TekgülS,VandeWalleJ,YeungCK,RobsonL.2009第7页,共77页，2024年2月25日，星期天Terminology

定义IncontinenceUncontrollableleakageofurineContinous/intermittentDaytime/nightime/sleepingEnuresisIntermittenturinaryincontinencewhileasleepinachildatleastfiveyearsofagePrimary

Hasneverbeencontinuallydryformorethan6monthsSecondary第8页,共77页，2024年2月25日，星期天Terminology

定义MonosymptomaticnocturnalenuresisEnuresisinachildwithoutanyotherlowerurinarytractsymptomsNonmonosymptomaticnocturnalenuresisEnuresisinachildwithLUTsympotmse.g.urgency,frequency,daytimeincontinence......

BUT

Pathogenesis,evaluationandtreatment overlapbetweenMNEandNMNE第9页,共77页，2024年2月25日，星期天遗尿发病率

NocturnalEnuresis

Epidemiology第10页,共77页，2024年2月25日，星期天第11页,共77页，2024年2月25日，星期天PNE流行病学特征原发性遗尿症(PNE)在儿童和青少年中常见15%ataged510%ataged77%ataged101.5-2%adults自发缓解率-15%peryear随着年龄的增长PrevalencedecreasesFrequencyandseverityincreasesThosewithseverePNEismorelikelytohavepersistentproblemsinadulthood？第12页,共77页，2024年2月25日，星期天SeverityofPNEinHKSchoolChildrenYeungetal.BJUInt2006;97:1069–1073第13页,共77页，2024年2月25日，星期天小儿遗尿症问卷调查结果

上海2000年

静安、徐汇、卢湾7所小学年龄（岁）遗尿人数（人）问卷人数（人）患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0总数4846071.04第14页,共77页，2024年2月25日，星期天其他报道目前我国还未有过大规模的遗尿患病率调查多局限在省内（如河南、山东）儿童遗尿症的高发年龄段为5-12岁第15页,共77页，2024年2月25日，星期天患病率差异大的原因对遗尿的定义分类不统一采取的标准不统一年龄段的选择不同人口组成差异、文化差异及对遗尿认识、重视度的差异等

第16页,共77页，2024年2月25日，星期天遗尿的病因和发病机制遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminology流行病学Epidemiology病因/发病机制Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattention–why?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作Shanghaiexperience第17页,共77页，2024年2月25日，星期天病因/发病机制

遗传

尽管夜间膀胱充盈或逼尿肌收缩仍不能醒来

inabilitytowakeupfromsleepdespitenocturnalbladder(over)fillingand/ornocturnaldetrusorcontractions高睡眠唤醒域夜间膀胱容量减少

夜间多尿第18页,共77页，2024年2月25日，星期天第19页,共77页，2024年2月25日，星期天发病机制遗传因素过深的睡眠夜间尿量增加和ADH的分泌减少夜间膀胱容量减少、夜间逼尿肌收缩行为心理因素？？第20页,共77页，2024年2月25日，星期天遗传丹麦基因研究中心遗尿基因：第13对染色体父母双方均有PNE70%父母一方有PNE40%第21页,共77页，2024年2月25日，星期天第22页,共77页，2024年2月25日，星期天第23页,共77页，2024年2月25日，星期天睡眠1950年Strom-Olsom提出遗尿发生在深睡期或一个睡眠时相转入另一个时相时近期研究可发生于任何一个睡眠时相临床观察睡眠过深不易唤醒第24页,共77页，2024年2月25日，星期天SleepArousalMostparentsdeeplybelievetheirenureticchildrenare“deepsleepers”;theyarethefirsttosuggestthiscauseConflictingresultonpolysomnography(donotcorrelatewitharousability)Nodifferences

Sleep.25:579-583Subtlechangesofdeepersleep

ScandJUrolNephrol2000.34:294-302HKenureticchildrenhadmoresuperficialsleepbutdidnotwakeupbeforevoidingYeungetal.NEnglJMed2008:358:2414-2415第25页,共77页，2024年2月25日，星期天夜间尿量增加夜间抗利尿激素分泌不足对精氨酸加压素（DDAVP)不敏感第26页,共77页，2024年2月25日，星期天第27页,共77页，2024年2月25日，星期天夜间多尿

结果有争议ConflictingresultsDDAVPrespondershavemoreurinethancontrolduringwetnights ScanJUrolNephrol1995;S173:77-79

Unselectedenureticchildrendidnotuniformlyshownocturnalpolyuria JPediatr.2007;151:574-580Nocturnalurineproductionisgreateronwetnightsthandrynightssuggestingafluctuatingphenomenonofthecircadiandefect

ScandJUrolNephrol.1997;183:25IncreasedsoluteexcretionmayalsocausenocturnalpolyuriaandnotrespondingtoDDAVP

JUrol.2007;178:1048-1052第28页,共77页，2024年2月25日，星期天夜间膀胱容量下降ConflictingresultSmallfunctionalbladdercapacityvs.normalConstipation20-75%UnderreportedbyparentsReliefofconstipationresultedin63%remission

Pediatrics.1997;100:228-232Mechanicalimpact?Nocturnalcolonicmovementstimulatedetrusorcontraction?QuiteoftencoexistwithdetrusoroveractivityCystitis第29页,共77页，2024年2月25日，星期天夜间膀胱容量下降DetrusoroveractivityinPNEadults30PNEadultsinHK53%significantreducedbladdercapacity<300ml93%detrusoroveractivity73%functionalbladderoutflowobstruction6.7%urethrallesioncausingobstructionYeungetal.

JUrol.2004;171:2595-259820PNEadults(19nobladdersymptoms)50%detrusoroveractivity40%hypocompliance5%detrusor-sphincterdyssynergy50%noabnormality

Urology.2004;64:1020-1025第30页,共77页，2024年2月25日，星期天行为心理因素家长的态度自尊心受伤害自我评价低社会交往障碍第31页,共77页，2024年2月25日，星期天第32页,共77页，2024年2月25日，星期天遗尿遗尿（原发性/继发性遗尿）定义Terminology流行病学Epidemiology病因/发病机制Etiologies/Pathogenesis是否需要治疗？Needmedicalattention–why?临床评估和治疗方法Clinicalassessmentandtreatment我们以往工作experienceinCHFU第33页,共77页，2024年2月25日，星期天第34页,共77页，2024年2月25日，星期天复旦大学小儿遗尿诊治中心2001年成立（肾内科，泌尿外科，中医科）2005年四周年庆“儿童遗尿症的防治策略”的公益课堂儿童遗尿症学术研讨会浙江省温州医学院附属儿童医院广东中山市妇儿医院江苏省无锡市儿童医院浙江省宁波市妇幼医院南京军区解放军总医院儿科徐州医学院附属医院儿科上海市儿童医学中心DDAVP治疗遗尿门诊随访中药治疗遗尿门诊随访Alarm健康宣教第35页,共77页，2024年2月25日，星期天2009第二届全国小儿遗尿研讨会

2009.12上海香港玛嘉烈医院吴辉娥医师澳大利亚悉尼儿童医院的GadKainer教授复旦大学附属儿科医院的毕允力教授遗尿发病机制和诊疗进展儿童多尿和夜尿问题尿流动力学检查去氨加压素治疗儿童原发性遗尿症近期疗效观察（安徽省立儿童医院肾内科董扬等）儿童遗尿症184例临床分析（广东省中山市博爱医院儿科刘玉玲等）

倡议进一步加强重视儿童遗尿症，提出全国儿童遗尿症患病率调查计划第36页,共77页，2024年2月25日，星期天问卷调查（2000年4-11月上海静安、徐汇、卢湾区7所小学，4607人，年龄6-10岁）PNE患儿尿流率分析检测PNE患儿尿液AQP2水平，探讨反映PNE水平衡紊乱的无创的临床检测方法随机对照评价DDAVP和生物反馈治疗效果了解PNE儿童自我意识评估的状况以及遗尿治疗对于患儿自我评价的影响复旦大学小儿遗尿诊治中心

近年工作第37页,共77页，2024年2月25日，星期天小儿遗尿症问卷调查结果

2000年

静安、徐汇、卢湾7所小学年龄（岁）遗尿人数问卷人数患病率（%）667470.87138781.48877120.989910020.90101312681.0总数4846071.04第38页,共77页，2024年2月25日，星期天236例原发性遗尿症儿童

尿流率分析复旦大学附属儿科医院遗尿诊治中心第39页,共77页，2024年2月25日，星期天研究背景原发性遗尿症儿童存在不同程度的尿动力学异常Yeung：33/95例白天尿动力学检查正常而夜晚熟睡时逼尿肌不稳定和功能性膀胱容量减小，62/95例出现白天尿动力学检查异常

－－BJUInt,2002,90(3):302-307文建国：60％遗尿患儿发生不同程度的膀胱功能异常－－郑州大学学报医学版,2003;38(2):155-159

第40页,共77页，2024年2月25日，星期天研究背景遗尿儿童尿动力的检查主要方法经耻骨上膀胱穿刺经尿道插管不易为儿童和家长所接受第41页,共77页，2024年2月25日，星期天研究背景尿流率一种简单的非侵入性的尿动力检查方法可以客观的反应下尿路的排尿过程，是尿动力学检查的一个最基本、最必不可少的组成部分操作简单，非侵入无痛苦，易于为儿童所接受第42页,共77页，2024年2月25日，星期天研究目的通过回顾性分析探讨原发性遗尿症患儿尿流率的类型、特点及尿流率与尿动力检查结果的符合性2005第43页,共77页，2024年2月25日，星期天研究方法病例选择：2001年10月至2004年10月在我院尿动力学室进行尿流率检查的原发性遗尿症患儿尿流率检测：患儿饮水，有强烈尿意时在不受干扰的环境中采取自然体位排尿于尿流率测量仪器上，电脑记录结果。同时以肛门口贴片电极同步测量募集肌电图第44页,共77页，2024年2月25日，星期天研究结果基本情况

原发性遗尿症236例，男149例，女87例年龄5岁至18岁，平均年龄7.74±0.34岁临床症状遗尿次数2－3次/周～5次/夜单症状性夜间遗尿59例，占25％白天有症状的复杂性遗尿有177例，占75％尿频140例，占59.32％尿急130例，占55.09％尿失禁84例，占35.59％

X线检查发现有隐裂者44例，占18.64％

B超发现残余尿多于10ml者18例，占7.63％第45页,共77页，2024年2月25日，星期天尿频59.32％尿急55.09％尿失禁35.59％第46页,共77页，2024年2月25日，星期天研究结果尿流率曲线钟形曲线141例，占59.75％Staccato曲线37例，占15.68％间断尿流曲线25例，占10.59％功能性膀胱出口梗阻形曲线17例，占7.20％压迫型尿流曲线10例，占4.23％狭窄型尿流曲线2例，占0.85％不规则曲线4例，占1.69％正常钟形曲线异常尿流曲线第47页,共77页，2024年2月25日，星期天最大尿流率平均值较正常同龄儿童小，其中以女孩明显（p<0.05）75.32％达峰时间在1/3尿流时间以后尿流率曲线发现7.2％的患儿存在典型的功能性膀胱出口梗阻曲募集肌电图15.25％的患儿出现排尿时括约肌收缩现象提示部分患儿存在逼尿肌-括约肌收缩不协调研究结果第48页,共77页，2024年2月25日，星期天讨论原发性遗尿的患儿应常规行尿流率的检查该检查的缺陷几乎不能提示逼尿肌不稳定收缩及膀胱内压力它收集的肌电图为募集肌电图，易受干扰等只作为筛查手段，一些严重的和复杂的病人还应该进一步行尿动力学检查第49页,共77页，2024年2月25日，星期天总结部分原发性遗尿症患儿存在尿动力学异常，以功能性膀胱容量降低、逼尿肌-括约肌收缩不协调为主尿流率结合肌电图的检查对于功能性膀胱容量降低及逼尿肌-括约肌收缩不协调可以有效的检查，并且具有无创易行的特点，值得在原发性遗尿儿童中进行筛查但它也存在一定的局限性，必要时还需进行尿动力学检查第50页,共77页，2024年2月25日，星期天

DDAVP和生物反馈治疗

在原发性遗尿症儿童中的应用研究

第51页,共77页，2024年2月25日，星期天对象与方法PNE儿童50例1998,ICCS标准病史，查体，实验室检查分组(随机数字表)治疗生物反馈DDAVP随访（治疗结束，结束后第三个月）评判标准

（1998,ICCS标准）第52页,共77页，2024年2月25日，星期天遗尿表格病史排尿日记尿流率＋肌电图检查第53页,共77页，2024年2月25日，星期天DDAVP，弥凝1-deamino-8-D-argjininevasopressin1-去氨-8-D-精氨酸血管紧张素胺治疗原发性遗尿症经典药物0.1mg每天一次口服×30天生物反馈治疗加拿大Laborie公司仪器电脑游戏形式训练（行为治疗）每次30分钟，每周2次，治疗1个月第54页,共77页，2024年2月25日，星期天结果年龄

5-16岁（8.4±0.9岁）地区

江、浙、沪（86%）日间症状

40%尿频、尿急、湿裤唤醒困难

70%家族史

38%（父母占30%）既往史

46%治疗（30.4%√&69.6%×）表现

18%文静内向或胆小少言第55页,共77页，2024年2月25日，星期天结果正常非正常DDAVP组A13（52.0%）12（48.0%）P112（50.0%）12（50.0%）P212（54.5%）10（45.5%）生物反馈组A7（28.0%）18（72.0%）P115（60.0%）10（40.0%）P214（58.3%）10（41.7%）尿流曲线构成比

注：A：治疗前P1：治疗后第一次随访P2：治疗后第二次随访正常钟形曲线异常尿流曲线第56页,共77页，2024年2月25日，星期天结果逼尿肌-括约肌收缩协调逼尿肌-括约肌收缩不协调第57页,共77页，2024年2月25日，星期天结果两组近期疗效比较组别人数治愈改善无效失访A2510（40.0%）6（24.0%）8（32.0%）1（4.0%）B2512（48.0%）11（44.0%）2（8.0%）0（0.0）合计5022（44.0%）17（34.0%）10（20.0%）1（2.0%）A组：DDAVP治疗组，B组：生物反馈治疗组治愈＋改善P<0.05第58页,共77页，2024年2月25日，星期天结果两组远期疗效比较组别人数治愈改善无效失访复发A255（20.0%）8（32.0%）9（36.0%）3（12.0%）5（20.0%）B2510（40.0%）11（44.0%）3（12.0%）1（4.0%）2（8.0%）合计5015（30.0%）19（38.0%）12（24.0%）4（8.0%）7（14.0%）A组：DDAVP治疗组，B组：生物反馈治疗组治愈＋改善P<0.05第59页,共77页，2024年2月25日，星期天讨论输出回馈第60页,共77页，2024年2月25日，星期天讨论与DDAVP相比近期/远期治愈率无差异近期/远期有效率高(92%&64%，84%&52%)远期复发率无差异生物反馈与DDAVP治疗效果首次进行比较

第61页,共77页，2024年2月25日，星期天讨论对尿动力影响提高最大尿流率和尿量建立正常的尿流曲线调整逼尿肌-括约肌收缩协调性PNE患儿治疗之前应常规进行尿动力学评估生物反馈治疗适用于膀胱功能紊乱（如逼尿肌-括约肌收缩不协调）者第62页,共77页，2024年2月25日，星期天

原发性遗尿症儿童尿液中

Aquaporin-2的检测

DDAVP→肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上→管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多→对水的转运增加

第63页,共77页，2024年2月25日，星期天对象与方法对象

病例组－PNE儿童20例(10例DDAVP/10例生物反馈)

对照组－非遗尿儿童16例步骤留取晨尿15ml→浓缩→Western-Blotting方法检测AQP2随访治疗之前、治疗结束、结束后随访第3个月第64页,共77页，2024年2月25日，星期天结果43KD

29KD

对照对照患者患者

病例组对照组病例组对照组29KD43KD第65页,共77页，2024年2月25日，星期天结果43KD29KD

治疗前第一次随访第二次随访第66页,共77页，2024年2月25日，星期天结果

生物反馈组第67页,共77页，2024年2月25日，星期天讨论本研究：PNE患儿晨尿尿液AQP2水平显著低于对照组Valenti：PNE儿童夜间尿液中AQP2水平较正常儿童下降

——JAmSocNephrol.2000,11(10):1873既往：24h尿液标本/12h尿液标本我们：晨尿标本，在门诊有可行性

晨尿AQP2可能成为临床监测PNE患儿水代谢异常的指标第68页,共77页，2024年2月25日，星期天讨论外源性补充DDAVP可以增加晨尿尿液AQP2水平Saito等和Valenti等：外源性补充DDAVP后，尿液中AQP2的排出量明显增加

——JClinEndocrinolMetab.1997,82(6):1823——JAmSocNephrol.2000,11(10):1873DDAVP→肾脏集合管主细胞内囊泡上AQP2蛋白转移至管腔侧细胞膜上→管腔侧细胞膜上AQP2蛋白量增多→对水的转运增加DDAVP治疗停止后，尿液AQP2蛋白水平再次回落可能提示补充DDAVP治疗的患儿停药后复发的原因第69页,共77页，2024年2月2