第4节-2-甲状腺功能亢进课件

第七章内分泌与代谢性疾病病人

的护理第四节甲状腺疾病

二、甲状腺功能亢进1第4节-2-甲状腺功能亢进甲状腺解剖第4节-2-甲状腺功能亢进3第4节-2-甲状腺功能亢进饮食碘合成T3，T4贮存甲状腺滤泡释放甲状腺激素（血液中）垂体TSH下丘脑TRH维持人体的新陈代谢兴奋中枢神经系统促进人的生长发育甲状腺功能T3—血清总三碘甲状原氨酸T4-甲状腺素血清总甲状腺素4第4节-2-甲状腺功能亢进

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）-指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）-甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多

而引起的甲状腺毒症。概念5第4节-2-甲状腺功能亢进弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲状腺功能亢进症（IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）垂体TSH腺瘤病因6第4节-2-甲状腺功能亢进弥漫性毒性甲状腺肿

（Graves病）GD7第4节-2-甲状腺功能亢进

自身免疫性甲状腺疾病，属器官特异性自身免疫病。典型临床表现：高代谢症群弥漫性甲状腺肿眼征一、概述8第4节-2-甲状腺功能亢进高发年龄：20～50岁女性多见男女比例：1:4～6二、流行特点

9第4节-2-甲状腺功能亢进

遗传因素免疫因素环境因素：细菌感染、应激、性激素三、病因及发病机制

1.病因10第4节-2-甲状腺功能亢进

自身免疫反应自身免疫病三、病因及发病机制

2.发病机制11第4节-2-甲状腺功能亢进遗传易感背景+感染、精神创伤等因素作用

免疫功能紊乱Ts细胞功能降低Th细胞功能增强B淋巴细胞产生大量自身抗体（TRAb）免疫复合物免疫反应导致GD多种病理生理变化TSH受体

12第4节-2-甲状腺功能亢进

甲状腺毒症

甲状腺肿大

眼征

三、临床表现13第4节-2-甲状腺功能亢进高代谢综合征

原因：TH分泌交感神经兴奋、新陈代谢加速表现：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降

三、临床表现---甲状腺毒症14第4节-2-甲状腺功能亢进

精神、神经系统多言好动紧张焦虑烦躁易怒注意力分散震颤，腱反射亢进

三、临床表现---甲状腺毒症15第4节-2-甲状腺功能亢进

心血管系统

症状：心悸、气短、胸闷体征：心率快

S1亢进心脏增大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）

Bp：脉压↑，周围血管征

三、临床表现---甲状腺毒症16第4节-2-甲状腺功能亢进消化系统排便次数增多重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸

三、临床表现---甲状腺毒症17第4节-2-甲状腺功能亢进肌肉骨骼甲状腺毒症性周期性瘫痪：青年男性，累及下肢，伴低钾肌病、肌无力骨质疏松、肢端粗厚：脱钙

三、临床表现---甲状腺毒症18第4节-2-甲状腺功能亢进生殖系统女性：月经减少甚至闭经男性：勃起功能障碍，偶见乳房发育造血系统白细胞，淋巴细胞，血小板寿命缩短紫癜

三、临床表现---甲状腺毒症19第4节-2-甲状腺功能亢进甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛

重要的体征：甲状腺上下可触及震颤

闻及血管杂音

三、临床表现---甲状腺肿大20第4节-2-甲状腺功能亢进眼征：

-单纯性突眼：自身免疫反应

-浸润性突眼（Graves眼病）：交感神经兴奋、β肾上腺能样作用

三、临床表现---眼征21第4节-2-甲状腺功能亢进单纯性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征）

上眼睑挛缩上眼睑不随眼球下落（vonGraefe）前额皮肤不能皱起（Joffroy）眼球辐辏不良（Mobius）

三、临床表现---眼征22第4节-2-甲状腺功能亢进第4节-2-甲状腺功能亢进甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病T3型甲状腺毒症淡漠型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症胫前黏液性水肿Graves眼病四、特殊临床表现及类型24第4节-2-甲状腺功能亢进甲状腺危象（thyroidcrisis）原因：大量T3、T4释放入血主要诱因：1.应激状态2.严重躯体疾病3.口服过量TH制剂4.严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺25第4节-2-甲状腺功能亢进临床表现：1.高热:T>39℃2.心动过速:心率>140次/分钟3.大汗4.大量失水、休克5.消化道症状：恶心、呕吐、腹泻6.中枢神经系统症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷甲状腺危象（thyroidcrisis）26第4节-2-甲状腺功能亢进主要表现：心房颤动心力衰竭甲状腺毒症性心脏病（thytoxicheartdisease）27第4节-2-甲状腺功能亢进主要表现：多见于碘缺乏地区和老年人实验室检查TT4、FT4正常TT3与FT3增高促甲状腺素（TSH）水平减低甲状腺131I摄取率增加T3型甲状腺毒症（T3toxicosis)28第4节-2-甲状腺功能亢进

多见于老年患者起病隐袭主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有心房颤动、震颤和肌病等淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）29第4节-2-甲状腺功能亢进特点：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有轻微的甲亢症状主要依赖实验室检查结果才能诊断亚临床甲亢（subclinical

hyperthyroidism）30第4节-2-甲状腺功能亢进

妊娠一过性甲状腺毒症新生儿甲状腺功能亢进症产后GD妊娠期甲亢31第4节-2-甲状腺功能亢进

自身免疫性疾病

多见于胫骨前下1/3

早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感胫前黏液性水肿32第4节-2-甲状腺功能亢进胫前黏液性水肿33第4节-2-甲状腺功能亢进常见临床表现:

-眼部刺激症状

-突眼度超过正常值上限4mm-眼球活动受限

-角膜溃疡、全眼炎，甚至失明Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO)34第4节-2-甲状腺功能亢进级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19～20间歇性发生视神经诱发电位异常，视力＞9/10中度21～23非持续性存在视力8/10～5/10重度＞23持续性存在视力＜5/10Graves眼病病情严重度评估标准35第4节-2-甲状腺功能亢进自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿GO疾病活动的评分方法36第4节-2-甲状腺功能亢进1.血总甲状腺素测定：受TBG的影响

-

TT4：基本筛选指标，-TT3↑：诊断早期甲亢、观察复发的敏感指标

2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）：不受TBG的影响

-FT3、FT4↑，是诊断甲亢的首选指标

五、实验室及其他检查37第4节-2-甲状腺功能亢进3.TSH的测定

-血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标4.甲状腺131I摄取率

-目前已被激素测定技术所替代

-总摄取量增高，高峰前移

-鉴别亢进与非亢进

五、实验室及其他检查38第4节-2-甲状腺功能亢进第4节-2-甲状腺功能亢进5.T3抑制试验

-用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢（不能被抑制）6.TSH受体抗体（TRAb）测定

-未经治疗的GD病人血中TSAb（促甲状腺受体抗体）阳性检出率可达75%～96%

-可判断病情活动、复发,作为停药的重要指标

五、实验室及其他检查40第4节-2-甲状腺功能亢进7．TSH受体刺激抗体（TSAb）

-反映该种抗体对甲状腺细胞的刺激功能

-未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率可达85%～100%8．影像学检查

-超声、放射性核素扫描、CT、MRI

五、实验室及其他检查41第4节-2-甲状腺功能亢进42甲亢诊断依据：高代谢综合征甲状腺肿大血清TT4、FT4增高，FSH减低(促卵泡生长激素）GD（Graves病）诊断依据：甲亢诊断成立+弥漫性甲状腺肿大

六、诊断要点第4节-2-甲状腺功能亢进（一）甲状腺功能亢进的治疗抗甲状腺药物放射性同位素碘手术治疗（二）甲状腺危象的治疗（三）甲状腺眼征的治疗

七、治疗要点

43第4节-2-甲状腺功能亢进1.常用药物

-硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主

-机制：抑制甲状腺内过氧化物酶系及碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而抑制TH合成

-最常用：丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(他巴唑MMI)，甲亢平。抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）

严重、甲状腺危象首选药物44第4节-2-甲状腺功能亢进2.药物治疗的适应证（1）病情轻、中度病人（2）甲状腺轻、中度肿大者（3）年龄在20岁以下，或孕妇、高龄（4）由于其他严重疾病不宜手术者（5）手术前或131I治疗前的准备（6）手术后复发而不宜进行131I治疗者抗甲状腺药物（ATD）45第4节-2-甲状腺功能亢进3.用药疗程

初治阶段：持续6~8周，至症状缓解或血TH恢复

正常即可减量

减药阶段：每2~4周减量1次，每次减量50~100mg，约3~4个月至症状完全消失、体征明显好转再减至维持量维持阶段：维持1~1.5年，必要时还可在停药前将维持量减半抗甲状腺药物（ATD）46第4节-2-甲状腺功能亢进

4.药物反应（1）白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症多发生在用药后2~3个月内定期复查血象血白细胞低于3×109/L应停药（2）药疹：较常见，可用抗组胺药控制抗甲状腺药物（ATD）47第4节-2-甲状腺功能亢进

欧美治疗甲亢的首选药物机制：甲状腺摄取131I释放β射线，破坏滤泡上皮减少TH分泌放射性同位素：131I48第4节-2-甲状腺功能亢进

并发症甲状腺机能减退放射性甲状腺炎突眼症加重诱发甲状腺危象放射性同位素：131I49第4节-2-甲状腺功能亢进治愈率为95%左右1.适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺肿大显著，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者（4）结节性甲状腺肿伴甲亢者手术治疗50第4节-2-甲状腺功能亢进2.并发症甲状旁腺功能减退喉返神经损伤甲状旁腺损伤

手术治疗51第4节-2-甲状腺功能亢进针对诱因治疗抑制TH的合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的释放：服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液4.β受体阻滞剂：普奈洛尔5.糖皮质激素：氢化可的松6.降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析甲状腺危象的治疗

52第4节-2-甲状腺功能亢进中度和重度GO治疗1.糖皮质激素2.眶放射治疗3.眶减压手术Graves眼病的治疗53第4节-2-甲状腺功能亢进

病史身体评估实验室及其他检查八、护理评估54第4节-2-甲状腺功能亢进营养失调：低于机体需要量活动无耐力应对无效有组织完整性受损的危险潜在并发症：甲状腺危象九、常用护理诊断/问题55第4节-2-甲状腺功能亢进1.体重监测：根据体重变化情况调整饮食计划饮食护理-三高一低一忌一适量高热量、高蛋白、高维生素、低盐、忌典、适量补钙磷两餐之间增加点心；每日饮水2000~3000ml

禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等避免进食含碘丰富的食物

十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）56第4节-2-甲状腺功能亢进3.用药护理

不可自行减量或停药密切观察药物不良反应，及时处理

常见不良反应：粒细胞减少，应定期监测血象发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，须立即停药

十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）57第4节-2-甲状腺功能亢进1.休息与活动与病人共同制定日常活动计划病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息十、护理措施（活动无耐力）58第4节-2-甲状腺功能亢进2.环境安排保持环境安静安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定3.生活护理协助病人完成日常的生活自理加强皮肤护理十、护理措施（

活动无耐力）59第4节-2-甲状腺功能亢进1.心理护理鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件十、护理措施（应对无效）60第4节-2-甲状腺功能亢进2.家庭和社会支持为病人提供有利于改善情绪的环境鼓励病人参加团体活动病人病情稳定转入社区后，应提醒社区护士继续给予心理指导3.病情观察观察病人精神状态和手指震颤情况十、护理措施（应对无效）61第4节-2-甲状腺功能亢进1.眼部护理★外出戴深色眼镜经常用眼药水湿润眼睛睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼有眼部刺激症状时，勿用手直接