胸腔积液详解

胸腔积液2021/3/29星期一1患者：孙XX，女，57岁，因“发热、咳嗽半月，加重4天”入院，诊断；肺炎。2021/3/29星期一22021/3/29星期一3患者：殷XX，女，85岁，因“胸闷、心慌3天”入院。诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心律失常（房颤）

心功能III

2.高血压病2021/3/29星期一42021/3/29星期一5内容概述发病机制和病因临床表现诊断治疗胸腔穿刺术2021/3/29星期一6胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。胸液胸膜腔内的少量液体正常：3～15ml

润滑作用胸膜腔示意图2021/3/29星期一7

发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。

2021/3/29星期一8

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制2021/3/29星期一9胸腔积液的病因胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂2021/3/29星期一10临床表现

呼吸困难胸痛

咳嗽

注意：积液量不同,临床表现不同

病因不同，其症状有所差别2021/3/29星期一11实验室和其他检查X线检查－－发现积液超声检查－－积液定量、定位，协助胸穿胸水检查－－确定积液性质胸膜活检－－进一步明确病因支气管镜检－－明确病因2021/3/29星期一12胸部X线检查少于300ml难以作出诊断；300~500ml时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：第4前肋以下为少量积液；第4至第2前肋之间为中量积液；第2前肋以上为大量积液。2021/3/29星期一132021/3/29星期一14胸部X线：右侧胸腔积液2021/3/29星期一15大量胸腔积液2021/3/29星期一16胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-

细胞学检查：恶性肿瘤细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌2021/3/29星期一17一、外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。2021/3/29星期一18二、细胞1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,

以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水2021/3/29星期一196、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。2021/3/29星期一20三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖2021/3/29星期一21四、病原体1、结核性胸水培养，阳性率不到30%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。2021/3/29星期一22五、蛋白质

渗出液：

胸水/血清>0.5,

蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;

漏出液：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主

Rivalta试验阴性;2021/3/29星期一23六、类脂1、乳糜胸：

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；

甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)，胆固醇含量不高见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）

胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.2021/3/29星期一24七、葡萄糖

正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L2021/3/29星期一25八、酶LDH：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。2021/3/29星期一26九、肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著，

恶性胸水:胸水CEA>20µg/L,胸水/血清CEA>1

胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率2021/3/29星期一27诊断漏出液渗出液病因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等外观清晰或透明清晰或浑浊凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta试验—+蛋白含量

30g/L

30g/L葡萄糖含量常

60mg%(3.3mmol/L)

60mg%（3.3mmol/L）细胞计数

0.5

109/L

0.5

109/L细菌无有可能找到胸水LDH

200IU/L

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.52021/3/29星期一281.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准2021/3/29星期一29诊断结核性胸腔积液恶性胸腔积液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/L)

60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脱氢酶)

500IU/L

500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）

20ug/L

20ug/L胸水ADA（腺苷脱氨酶）

45U/L

45U/L胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效2021/3/29星期一30诊断渗出性胸腔积液病因的确定：我国最常见病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%的胸腔积液无法得出病因。2021/3/29星期一31病因结核性胸膜炎（最常见病因）类肺炎胸腔积液、脓胸恶性胸腔积液主要表现青壮年多见有结核中毒症状PPD试验强阳性抗结核药物治疗有效感染表现有高热、寒战、胸痛等恶性肿瘤局部或全身表现如消瘦、胸痛积液特点渗出液、淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连渗出液外观浑浊培养见细菌生长多为血性液积液生成多生成速度快治疗1.抗结核药物2.大量积液＋糖皮质激素3.胸腔抽液

首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量积液抽液2~3次/w1.抗感染

选敏感抗生素2.促使肺复张

穿刺抽液＋药物灌洗3.对症支持1.治疗原发肿瘤2.积液严重时

间断抽液，注入化疗药物或免疫调节剂3.对症支持常见胸腔积液的治疗2021/3/29星期一32治疗病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。

2021/3/29星期一33治疗胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。

漏出性胸腔积液：主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。2021/3/29星期一34治疗胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。血胸与血气胸：应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。脓胸：尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万)或链激酶(5~10万)，减少粘连。2021/3/29星期一35治疗手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。

2021/3/29星期一36常见护理问题气体交换受损与大量胸腔积液压迫有关体温过高与细菌感染或肿瘤坏死有关营养失调:低于机体需要量与疾病消耗有关疼痛:胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关★2021/3/29星期一37护理措施评估生命体征

重点评估呼吸观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）胸痛及相关因素如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态

★2021/3/29星期一38护理措施措施帮助患者取半卧位或患侧卧位氧疗－－观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量同时注意观察胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）★2021/3/29星期一39护理措施措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。★2021/3/29星期一40健康指导向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力2021/3/29星期一41胸腔穿刺2021/3/29星期一42胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断大量积液积气者，排气排液缓解症状注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者对麻醉药物过敏的者