室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识2021要点解读

室上性心动过速诊断及治疗专家共识（2021）版

-共识要点解读2022.06

室上性心动过速急性期处理室上性心动过速的定义和分类CONTENT适合腺苷治疗的疾病与人群室上性心动过速的鉴别诊断室上性心动过速的定义和分类1分类定义PSVT以突发突止为主要特征的心动过速临床综合征，主要包括AVNRT和AVRT,是室上速的一个子集房颤以心房激动紊乱、心房无效收缩为主要病理生理表现的室上性心律失常。其心电图特征：(本共识并未涉及房颤的相关内容)①没有明显的P波；②代之以不规则的心房激动(f波);③RR间期不规则(除外存在三度房室传导阻滞)。窦速由窦房结主导的心房率>100次/min的心动过速生

理

性

：适当的窦性心率加快以应对劳力活动或交感神经张力增高等生理情况不

恰

当

：静息时窦性心率>100次/min,24h平均心率>90次/min。除外明确病因，如甲状腺功能亢进、贫血等疾病，引起的心动过速POTS从卧位到站立位超过30s时，心率增快30次/min(或在12~19岁人群中，增快40次/min),同时可伴有头晕、心悸等症状，须除外直立性低血压(收缩压下降20mmHg)窦房结折返性心动过速由窦房结内部的小折返引起，其特征是突发突止房速由心房其他部位(非窦房结)主导的心房率>100次/min的心动过速局

灶

性

：有规律的、起源于心房某一或多个局灶部位，由自律性、触发性活动或折返引起心律失常，发作和终止呈突发突止或渐发渐止大折返性：围绕心房内某一固定解剖结构折返(直径>2cm)而形成的心动过速，可发生于左、右心房。最常见是围绕三尖瓣环逆钟向折返的典型房扑局限区域折返起源于心房某一局部区域的折返性(直径≤2cm)心律失常，常见于房颤消融术后室上性心动过速的定义和分类室上性心动过速分类及定义表1分类定义AVNRT一种涉及房室交界区不同径路间的折返性心动过速典

型

性

：其折返径路的前传支为慢径路，逆传支为快径路不典型性：其折返径路前传支为快径路或慢径路，逆传支为慢径路AVRT由房室旁路介导的折返性心动过速顺向型：折返径路的前传支为房室结/希氏-浦肯野系统传导，逆传支为房室旁路逆向型：折返径路的前传支为房室或房束旁路，逆传支为房室结/希氏-浦肯野系统传导或另外房室旁路交界性心动过速起源于房室交界区(包括希氏束)的一种非折返性心动过速多种室上速组合由上述2种或2种以上机制参与的室上速室上性心动过速的定义和分类

室上性心动过速分类及定义

表1注：室上速为室上性心动过速，PSVT

为阵发性室上性心动过速，房颤为心房颤动，窦速为窦性心动过速POTS

为体位性直立位心动过速综合征，

房速为房性心动过速，AVNRT

为房室结折返性心动过速，

AVRT

为房室折返性心动过速，房扑为心房扑动；1mmHg

=0.133

kPa室上性心动过速的鉴别诊断21.窄QRS波心动过速的定义：指频率超过100次/min,

QRS时限≤120ms的心动过速。2.根据心电图进行鉴别诊断(图1)①心动过速的发作和终止：在典型AVNRT患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。②心动过速周长的规律性：不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。③P/QRS波关系：根据P/QRS波的关系，窄QRS波心动过速可分为短RP间期或长RP间期两种类型。3.刺激迷走神经或者腺苷对室上速的鉴别诊断作用：通过刺激迷走神经(如颈动脉窦按摩)和注射腺苷(或三磷酸腺苷，下文提及腺苷时均指代两种药物)有助于对窄QRS波心动过速进行临床鉴别，尤其是在心动过速时心电图不清楚的情况下。刺激迷走神经和注射腺苷后可有多种反应模式(表2、图2)。4.电生理检查：在电生理室，可采用一些电生理技术和操作用来鉴别规律的窄QRS心动过速。窄

QRS波心动过速(QRS

时限≤120ms)规则性心动过速否AF、局灶AT,

房扑不等比例下传、多源性AT是心房率>心室率否心室率>心房率是

否高位间隔VT

、JET、AVNRT(少见)、结室/分支-结折返(少见)短RP间期(RP

间期<PR间期)≤90ms典型AVNRT,局灶ATJET、AVRT(少见)一、窄

QRS

波心动过速的鉴别诊断

AF为心房颤动，AT为房性心动过速，AVNRT为房室结折返性心动

过速，AVRT为房室折返性心动过速ET

为交界性心动过速，房扑为心房扑动窄

QRS

波心动过速的鉴别诊断

是房扑、局灶AT

、AVNRT(少见)是可见吱短RP间期(RP间期

<PR间期)>90msAVRT、不典型AVNRT、

局灶AT长RP间期(RP间期

>PR

间期)局灶AT,AVRT

不典型AVNRT图

1考虑RP间

期否<反应无效逐渐变慢然后再加速突然终止持续房性心动过速伴一过性高度AVB注：AVNRT

为房室结折返性心动过速，AVRT诊断剂量不足/无作用高位间隔室性心动过速窦性心动过速自发性局灶房性心动过速交界区异位性心动过速AVNRTAVRT窦房结折返部分局灶性房性心动过速剂量不足/无作用高位间隔室性心动过速为房室折返性心动过速，AVB

为房室传导阻滞可能的反应意义减慢房室结传导，引起间歇性房室传导阻滞心房电活动被显露出来，表现出分离的P波(局灶房性心动过速、心房

扑动或心房颤动波)一过性降低自律性心动过速的心房率局灶房性心动过速，PSVT和交界区异位性心动过速心动过速终止作用于位于折返环中的房室结，而中断AVNRT和AVRT的折返环路。

少数情况下，窦房结内折返及触发活动引起的房性心动过速也可能减慢和终止一、窄

QRS

波心动过速的鉴别诊断

窄

QRS

波心动过速对迷走神经刺激和

腺苷可能的反应

表2注：PSVT

为阵发性室上性心动过速，AVNRT

为房室结折返性心动过速，AVRT为房室折返性心动过速窄

QRS

波心动过速对腺苷的反应腺苷在规则的窄QRS波心动过速图2二、宽

QRS

波心动过速的鉴别诊断

1.

宽

QRS

波心动过速的定义：宽QRS

波心动过速指频率超过100次/min,QRS

时限>120ms

的心动过速。以下情况需要和室速进行鉴别：①

室上速伴束支阻滞。②

室上速通过房室旁路前向传导。此类患者同时存在预激综合征。③

由于药物或电解质紊乱导致室上速时

QRS

波变宽。④

起搏器介导的无休止循环心动过速和伪差，也可以类似室速。2.采用电生理技术和操作用来鉴别：①

房室分离：心动过速时心电图上记录到房室分离或心室夺获/融合波，都是诊断室速的关键线索。②

QRS

时限：呈RBBB

形态的Q

RS时限>140

m

s,或呈左束支传导阻滞(LBBB)

形态的

Q

RS

时限>160

m

s

均提示室速。③QRS

波额面电轴：由于室速的起源点或者折返环的出口通常位于正常希浦系统之外，所以常合并显著的额面电轴偏移。④

胸前导联

QRS

波的同向性：胸前导联

Q

RS波形态呈负向同向性，即

V

₁

~V₆导联所有

Q

RS

波均呈单相波且波峰向下时几乎可以确定室速的诊断。⑤

胸前导联呈

RBBB

形态。⑥

胸前导联呈

LBBB形态。3.

电生理检查：可采用一些电生理技术和操作用来诊断宽

QRS

波心动过速。心电图指标心电图表现房室分离融合/夺获波胸前导联的负向一致性

胸前导联RS型aVR导联QRS波QRS波电轴-90°~±180°

Ⅱ导联R波达峰时间胸前导联呈RBBB形态胸前导联呈LBBB形态心室率>心房率QRS波形态不同于心动过速时所有胸前导联均呈负向胸前导联无RS形态；任一导联RS>

100

ms起始R波；起始R波或Q波>40ms;

主波为负向存在切迹RBBB和LBBB时都存在R波达峰时间≥50msV₁导联：单向R、Rsr'、双向qR波、宽

R波(>40ms)及双峰R,且左峰高于右峰(兔耳征);V。导联：R:S比值<1(rS、QS形态)V₁导联：宽R波，r波顿挫或向下切

迹的S波，S波最低点延迟；V。导

联：Q或QS波二、

宽

QRS

波心动过速的鉴别诊断

注：[3A:旁路前传房室折返性心动过速；3B:胸前导联正向同向性室性心动过速(室速);3C:胸前导联负向同向性室速]

宽

QRS

波心动过速心电图

图3波心动过速时倾向于室性心动

过速诊断的心电图表现V₁r'V注：:RBBB

为右束支传导阻滞，LBBB

为左束支传导阻滞ⅡⅢaVRⅢ-aVR

aVL

·aVFV₁VaVLaVF/ⅢaVRVV₃aVLaVF宽QRS表3三、不规则的心动过速

■不规则的窄QRS波心动过速大多提示房颤、多源性房速或局灶房速

/房扑伴不等比例下传，这种情况下QRS波可以是窄的也可以是宽

的。Ⅲ

nm

-州■不规则的宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括房颤伴房室旁路前传或

多形性室速，或房颤、房速伴不同程度的差异性传导。不规则的宽QRS波心动过速02室上性心动过速急性期处理32.宽QRS

波心动过速■对于血流动力学不稳定的患者，应直接进行同步电复律治疗。■对于血流动力学稳定的患者，需完成12导联心电图检查，便

于鉴别心律失常类型，避免仅进行单导联心电监测。如果不

能明确诊断且患者血流动力学稳定，可进行刺激迷走神经动

作。对于QRS

波起始无预激波的心动过速，亦可应用腺苷尝

试治疗。■规则的宽

QRS

波心动过速急诊处理流程见图5,推荐见表5。■在处理规则的窄QRS

波心动过速时，首先需判断患者血流动力学，对于血流动力学不稳定的患者，首选立即同步直流电复律治疗。■对血流动力学稳定的心动过速，需完成12导联心电图检查，

以便于鉴别心律失常类型，避免仅进行单导联心电监测。即

使在未明确窄QRS波心动过速机制时，仍可首选迷走神经刺

激进行尝试治疗(有效率在19%～54%)。对于刺激迷走神

经无效的患者，首选腺苷治疗，其有效终止AVNRT

或AVRT所致的室上速成功率可达90%以上。■未确诊的规则窄

QRS

波心动过速急诊处理流程见图4,推荐级别见表4。一、规则心动过速1.窄QRS

波心动过速推荐推

荐

证

据级

别

水

平血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者推荐同步电复律

血流动力学稳定推荐在心动过速期间行12导联心电图检查推荐进行迷走神经刺激方法，可优先使用改良Valsalva动作(取仰卧位，双下肢抬高)[49-51,79]如果刺激迷走神经方法无效，推荐使用腺苷(6~18

mg静脉注射)如果刺激迷走神经和应用腺苷无效，应当考虑静脉

王射维拉帕米成地尔硫苦[61.72,81-82如果刺激迷走神经动作和腺苷均无效可考虑静脉

应用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)刺激迷走神经时，可进行心电监测并备好除颤设

备，以防止罕见室性心律失常发生如果刺激迷走神经、腺苷、钙通道阻滞剂/β受体阻

滞剂无效，可考虑应用普罗帕酮或胺碘酮[75-78]心房扑动推荐静注伊布利特转复窦律IIIIⅡaⅡaⅡaⅡbIBCBBBBBCBBBC对于心房扑动的患者，不推荐单独静脉应用普罗帕Ⅲ

酮[87]当药物治疗无效或有禁忌时，推荐同步直流电复律

I用于血流动力学稳定的患者当药物治疗无效或有禁忌时，食管调搏可用于血流Ila动力学稳定的患者血流动力学稳定是

否刺激迷走神经(I,B)同步电复律(I,B)无效腺苷(I,B)无效静脉应用地尔硫草或维拉帕米(Ⅱa,B)静脉应用β受体阻滞剂(Ⅱa,C)无效

规则窄QRS波心动过速的急诊处理流程·

图4窄QRS波心动过速

-

规则窄

QRS

波心动过速的急诊处理推荐

同步电复律(I,B)经食管心脏调搏术(Ⅱa,C)静脉应用普罗帕酮或胺碘酮(Ⅱb,C)表4无效推荐推荐证据

级别水平血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者推荐同步直流电复律[到

I

B血流动力学稳定推荐在心动过速时行12导联心电图推荐进行迷走神经刺激如果刺激迷走神经方法无效和静息心电图上没有

预激，应当考虑使用腺苷如果迷走神经操作和腺苷无效，应考虑静脉应用

普鲁卡因胺[91,则如果迷走神经操作和腺苷失败，可考虑静脉应用

胺碘酮[9IIlaⅡaⅡbCCCBB如果迷走神经操作和腺苷失败，可考虑静脉应用

普罗帕酮考虑到颈动脉按摩、按压眼球可能造成的伤害，不

推荐使用如果药物不能复律或控制心动过速，推荐同步直

流电复律[39,94]Ⅱb

CⅢ

BI

B对未知病因的宽QRS波心动过速，不推荐使用维

Ⅲ拉帕米[92,95-%当药物治疗无效或有禁忌时，可考虑食管调搏[0]ⅡbBC宽QRS波心动过速血流动力学稳定

是刺激迷走神经(I,C)无效无预激波可应用腺苷(Ⅱa,C)无效静脉应用普鲁卡因胺(Ⅱa,B)静脉应用胺碘酮(Ⅱb,B)静脉应用普罗帕酮(Ⅱb,C)

规则宽QRS波心动过速的急诊处理流程·

图5

规则宽

QRS

波心动过速的急诊处理推荐

无效无效同步电复律(I,B)表5否推荐意见推荐类别证据水平血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者推荐同步直流电复律IB血流动力学稳定对于房颤、房扑，按照房颤相关诊疗指南处理IC预激综合征合并房颤患者，推荐应用伊布利特ⅡbC对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者，无器质性心脏病、无心功能不全，可以应用静脉普罗帕酮复律治疗.ⅡbB■对于血流动力学不稳定的心动过速，电复律仍是首选治疗。■对于预激伴房颤的宽QRS

波心动过速，即使血流动力学暂时稳定，仍是一种潜在高危的心律失常，可使

用伊布利特和普鲁卡因胺。■对于血流动力学稳定的窄QRS

波的不规则心动过速，可予药物控制心室率，对于房颤、房扑，发作48h

内或除外血栓后可行药物复律或电复律治疗，抗凝策略按照房颤相关诊疗指南处理。

不规则心动过速的急诊治疗推荐

表6

二、不规则心动过速适合腺苷治疗的疾病与人群4一、局灶性房性心动过速

■局灶性房速的发生机制复杂，可以是自律性、触发活动或微折返。触发活动引起的房速具有刺激周期依赖现象，静脉注射腺苷和维拉帕米常能终止心动过速。血流动力学不稳定否腺苷(Ⅱa,B)无效静脉应用维拉帕米或地尔硫草(Ⅱa,C)无效静脉应用伊布利特、氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮(Ⅱb,C)血流动力学不稳定对于血流动力学不稳定的患者，推荐同步直流

I电复律血流动力学稳定应考虑使用腺苷(6~18mg静脉注射)[61,89]Ⅱa

B如腺苷无效，在没有失代偿性心力衰竭的情况

ll

a

C下，应考虑静脉用β受体阻滞剂(艾司洛尔或美托洛尔)[168,174如腺苷无效，在没有低血压或射血分数减低的

lⅡa

C心力衰竭情况下，应考虑静脉用维拉帕米或地尔硫黄[61,89]如果上述措施无效，可使用以下方法

Ⅱb

静脉注射伊布利特[173]或静脉注射氟卡尼或普罗帕酮[171-172或静脉注射胺碘酮[175当药物无效时，推荐同步直流电复律

B

局

灶

性

房

性

心

动

过

速

的

急

性

期

治

疗

流

程

局灶性房性心动过速的急性期治疗推荐

图6

表7是同步电复律

(I,B)静脉应用β受体

阻滞剂(Ⅱa,C)局灶性房性心动过速证据

水平推荐

级别无效推荐房室结折返性心动过速院外患者是刺激迷走神经(I,B)刺激迷走神经(I,B)无效腺苷(I,B)无效静脉应用地尔硫草或维拉帕米(ⅡIa,B)静脉应用β受体阻滞剂(lla,C)无效无效

同步电复律(I,B)经食管心脏调搏术(Ⅱa,C)二、房室结折返性心动过速

■刺激迷走神经推荐用于AVNRT

患者的急性期治疗，无效时推荐静脉注射腺苷作为AVNRT

患者的急性期房室结折返性心动过速的急性期治疗流程

图7静脉应用普罗帕酮或胺碘酮(IⅡb,C)同步直流电复律(I,B)治疗。血流动力学不稳定否/是否作用于房室结的药物包括腺苷、β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米，而作用于旁路的药物包括伊布利特、普罗帕酮或普鲁卡因胺。■

急性期治疗(表8):预激伴房颤是临床急，治疗可首选同步电复律，在患者血流动力学不稳定时更应及早行电复律。如预激伴房颤患者的血流动力学稳定，也可选用伊布利特或普罗帕酮，或谨慎应用胺碘酮。这些药物的应用均需在有除颤器备用以及心电监护的情况下完成。无失代偿心力衰竭，可使用艾司洛尔/美托洛尔静脉推注迷走神经刺激和腺苷无效的逆向性AVRT,可使用伊布利特/普鲁卡因胺/氟卡尼/普罗帕

酮静脉推注或直流电复律顽固性逆向性AVRT可考虑胺碘酮如药物治疗无效或不能控制心率，推荐同步直流电

复律慢性期的治疗推荐反复发作的症状性AVRT行旁路射频消融急性期的治疗血流动力学不稳定患者推荐同步直流电复律血流动力学稳定患者推荐迷走神经刺激，仰卧位并抬高下肢迷走神经刺激无效的顺向性AVRT,推荐腺苷

6~18

mg弹丸注射迷走神经刺激和腺苷无效的顺向性AVRT,可使用维拉帕米/地尔硫草静脉推注迷走神经刺激和腺苷无效的顺向性AVRT,如■药物治疗主要针对AVRT

折返环的不同组成部分，

推荐

平据水证级

别推荐三、房室折返性心动过速

房室折返性心动过速治疗的推荐

如不愿意消融或不可行，静息心电图无预激，可给Ⅱa予β受体阻滞剂或地尔硫草/维拉帕米(心功能正常时)如不愿意消融或不可行，无缺血性/结构性心脏病，Ⅱb可给予普罗帕酮/氟卡尼预激伴心房颤动不推荐地高辛、β受体阻滞剂、地

B

尔硫草、维拉帕米和胺碘酮，可能有害

注：AVRT为房室折返性心动过速BBBBCBB

BBBBIIIⅡa

ⅡaⅡaⅡb

II表8推荐推荐

级别证据等级急性发作室上速急性发作时应首先尝试迷走神经刺激

终止心动过速IB推荐腺苷用于先天性心脏病合并室上速急性发作的药物治疗IB腺苷治疗无效的患者可静脉应用β受体阻滞

剂和钙通道阻滞剂ⅡaC血流动力血不稳定的患者行同步电复律IB存在药物禁忌证的患者可以通过快速心房起

搏终止心动过速laB房速、房扑急性发作时抗凝策略与房颤患者相同IC长期管理房速、房扑患者的长期抗凝策略与房颤相同IC建议在有经验的中心行导管消融ⅡaC导管消融后仍有房速、房扑反复发作，可考虑

应用β受体阻滞剂控制心室