重度颅脑损伤的护理查房

重度颅脑损伤的护理查房

概述颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位。在中国，每年大约60万人发生颅脑损伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。第2页,共60页，2024年2月25日，星期天三种头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤可分为第3页,共60页，2024年2月25日，星期天一、头皮损伤头皮解剖：分五层特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜第4页,共60页，2024年2月25日，星期天（一）头皮血肿共同表现：局部隆起、疼痛、触痛皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿第5页,共60页，2024年2月25日，星期天处理①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。

第6页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）头皮裂伤检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清创缝合清创缝合时限可至24小时抗感染，注射TAT处理特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克第7页,共60页，2024年2月25日，星期天第8页,共60页，2024年2月25日，星期天第9页,共60页，2024年2月25日，星期天（三）头皮撕脱伤

因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。第10页,共60页，2024年2月25日，星期天头皮撕脱伤压迫止血、防止休克，迅速送往医院保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏处理特点：剧烈疼痛，出血多、易休克第11页,共60页，2024年2月25日，星期天护理措施

急救过程中注意保护撕脱的头皮；出现休克的病人注意体位；植皮后保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活；镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。第12页,共60页，2024年2月25日，星期天二、颅骨骨折定义

颅骨受暴力作用致颅骨结构改变颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏。第13页,共60页，2024年2月25日，星期天

颅骨骨折

颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。颅盖骨折可引起骨膜下血肿。颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管由之出入颅腔。颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。第14页,共60页，2024年2月25日，星期天颅骨结构第15页,共60页，2024年2月25日，星期天颅骨结构第16页,共60页，2024年2月25日，星期天颅底结构第17页,共60页，2024年2月25日，星期天分类部位形态与外界关系颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折第18页,共60页，2024年2月25日，星期天线性骨折凹陷性骨折第19页,共60页，2024年2月25日，星期天颅底骨折

多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见第20页,共60页，2024年2月25日，星期天第21页,共60页，2024年2月25日，星期天第22页,共60页，2024年2月25日，星期天第23页,共60页，2024年2月25日，星期天第24页,共60页，2024年2月25日，星期天

处理原则

（一）颅盖骨折：

1.

线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.

凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗

1合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔2骨折片压迫脑重要部位3凹陷深度超过1cm或直径超过5cm4开放性骨折第25页,共60页，2024年2月25日，星期天处理原则

（二）颅底骨折：

重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行硬脑膜修补术。第26页,共60页，2024年2月25日，星期天护理措施（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT第27页,共60页，2024年2月25日，星期天（二）病情观察：明确有无脑脊液漏准确估计脑脊液外漏量注意有无颅内继发性损伤注意颅内低压综合征第28页,共60页，2024年2月25日，星期天脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。第29页,共60页，2024年2月25日，星期天脑脊液漏的护理

一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕2.避免从鼻腔插管3.避免摒气排便四禁止：1.禁严堵深塞2.禁冲洗3.禁滴药4.禁腰椎穿刺

第30页,共60页，2024年2月25日，星期天

健康教育

告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损者避免碰撞。第31页,共60页，2024年2月25日，星期天

三、脑损伤

是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。第32页,共60页，2024年2月25日，星期天分类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:脑水肿、颅内血肿第33页,共60页，2024年2月25日，星期天第34页,共60页，2024年2月25日，星期天（一）脑震荡

脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】1.神志不清或昏迷<30分钟

2.逆行性遗忘

3.神经系检查无异常

4.CT正常【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。第35页,共60页，2024年2月25日，星期天二、脑挫裂伤

包括脑挫伤和脑裂伤

脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。

脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。第36页,共60页，2024年2月25日，星期天临床表现和诊断

1、意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数＞半小时，重者长期持续昏迷

2、局灶症状和体征:失语、偏瘫

3、头痛、呕吐:ICP↑、蛛网膜下腔出血

4、颅内压增高和脑疝:脑水肿：3-7日，3-4日高峰

5、诊断依“CT”和“MRI”检查

第37页,共60页，2024年2月25日，星期天【处理原则】

（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿

是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复

应用营养神经药。

（二）手术治疗：

如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。第38页,共60页，2024年2月25日，星期天脑挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。第39页,共60页，2024年2月25日，星期天原发性脑干损伤

1、伤后意识障碍深，时间长2、严重的生命体征紊乱3、眼部体征4、四肢肌张力增高、去皮质强直5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆第40页,共60页，2024年2月25日，星期天一般处理静卧、休息，床头抬高15-30°保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡应用抗菌药物预防感染对症处理，镇静、止痛、抗癫痫严密观察病情变化第41页,共60页，2024年2月25日，星期天护理措施(一)保持呼吸道通畅体位清除呼吸道分泌物开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染第42页,共60页，2024年2月25日，星期天(二)预防并发症①压疮；不可忽视敷料覆盖处②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤废用综合征:关节挛缩、肌萎缩第43页,共60页，2024年2月25日，星期天护理措施（三）病情观察

1.意识

2.生命体征

3.神经系统病征

4.其他第44页,共60页，2024年2月25日，星期天

睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2T分：插管或气切无法正常发声

无反应1格拉斯哥昏迷分级(glasgowcomascale,G.C.S)第45页,共60页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤病人的伤情分型

轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。

重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。其中3~5分为特重型，得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。第46页,共60页，2024年2月25日，星期天瞳孔的变化患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；眼球不能外展且复视→外展神经受损；眼球震颤→小脑或脑干损伤。有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。第47页,共60页，2024年2月25日，星期天护理措施(四)加强营养肠内外营养定期评估病人的营养状况(五)其他并发症的观察与处理蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血尿崩第48页,共60页，2024年2月25日，星期天颅内血肿

颅内血肿(intracranialhematoma)是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。最多见，最危险，可逆性，继发性第49页,共60页，2024年2月25日，星期天急性型

<72小时亚急性型

3日-3周慢性型

>3周颅内血肿

分类按血肿来源和部位按时间硬脑膜外血肿（EDH）硬脑膜下血肿（SDH）脑内血肿（ICH）第50页,共60页，2024年2月25日，星期天第51页,共60页，2024年2月25日，星期天硬脑膜外血肿临床表现

1、意识障碍中间清醒期

1）头伤后昏迷—清醒—昏迷

2）头伤后昏迷—昏迷进行性加重

3）头伤后清醒—昏迷2、颅内压增高3、局部神经受损症状第52页,共60页，2024年2月25日，星期天硬膜外血肿的CT表现第53页,共60页，2024年2月25日，星期天硬脑膜下血肿最常见的颅内血肿出血来源：挫裂的脑实质血管临床表现：1、并存原发脑挫裂伤重，意识障碍突出。2、较早出现颅内高压和脑疝症状3、慢性硬膜下血肿：老年人、头伤轻慢性颅内压增高慢性脑受压症状第54页,共