产科临床诊疗指南

目录

优生咨询

孕期保健

一、早孕期保健

二、中孕期保健

三、晚孕期保健高危妊娠

正常分娩

第二产程

第三产程

正常产褥

妊娠高血压疾病产前出血

一、前珞胎盘

二、胎盘早期剥离

三、前谿血管早产和过期妊娠

一、早产

二、过期妊娠

羊水过多和羊水过少

一、羊水过多胎膜早破

宫内感染

死胎

胎儿异常

一、巨大胎儿

二、胎儿生长受限

三、胎儿窘迫胎儿畸形

多胎妊娠

母儿血型不合妊娠合并心脏病

一、妊娠合并心力衰竭

二、妊娠合并心律失常妊娠合并肝病

一、妊娠合并病毒性肝炎

二、妊娠合并急性脂肪肝妊娠合并肾脏疾病

一、妊娠合并慢性肾炎

二、妊娠合并急性肾盂肾炎妊娠合并糖尿病

妊娠合并甲状腺疾病

一、妊娠合并甲状腺功能亢进

二、妊娠合并甲状腺危象

三、妊娠合并甲状腺功能减退妊娠合并垂体催乳素瘤

妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并贫血

一、妊娠合并缺铁性贫血

二、妊娠合并巨幼细胞贫血

三、妊娠合并再生障碍性贫血妊娠合并血小板减少性紫瘢围生期感染性疾病

一、妊娠期风疹病毒感染

二、妊娠合并生殖器疱疹

三、妊娠期巨细胞病毒感染

四、妊娠期弓形虫病

妊娠合并性传播疾病

一、淋病

二、梅毒

三、沙眼衣原体感染

四、人乳头瘤病毒感染

五、人类免疫缺陷病毒感染

六、阴道炎症

妊娠合并生殖器宫肿瘤

一、妊娠合并子宫肌瘤

二、妊娠合并卵巢肿瘤

三、妊娠合并子宫颈癌妊娠合并生殖器畸形

一、妊娠合并子宫畸形

二、妊娠合并阴道畸形异常分娩

一、不协调性子宫收缩乏力

二、协调性子宫收缩过强

三、不协调性子宫收缩过强产道异常

一、骨产道异常

二、软产道异常

胎位异常

一、持续性枕后位、枕横位

二、胎头高直位

三、面先露

四、臀先露

五、肩先露

六、肩难产

产科休克

一、失血性休克

二、感染性休克

羊水栓塞

产科弥散性血管内凝血先兆子宫破裂及子宫破裂脐带脱垂

产后出血

新生儿窒息与复苏

新生儿产伤

一、软组织损伤

二、周围神经损伤

三、骨折

内脏损伤

产褥感染

晚期产后出血

产后抑郁

一、产后忧郁

二、产后抑郁

三、产后精神病

产科B超

一、妊娠诊断

二、筛查胎儿先天性畸形

三、监测胎儿宫内生长发育及健康状况

优生咨询

优生咨询是指具有遗传、产前诊断等相关知识的医生，对咨询者所提出的优生

问题进行解答，并提出相关的处理建议和指导。优生咨询一般包括遗传咨询和产

前诊断。

【遗传咨询】

1.遗传性疾病对子代的影响

（1）常染色体显性遗传病：夫妇一方患病，子代患病的机会是1/2。

（2）常染色体隐性遗传病：夫妇双方为携带者，子代患病的机会是1/4。

2.婚前咨询根据婚前的体格检查、实验室检查、病史询问、家系调查、家谱

分析，对下一代发生遗传缺陷的风险进行计算和分析，对结婚和生育提出具体的

指导意见，以减少、避免有遗传缺陷的子代出生。对影响结婚、生育的先天畸形

或遗传性疾病，提出以下4种医学建议：

（1）暂缓结婚：例如可以矫正的生殖道畸形。

（2）可以结婚，但禁止生育：

1）男女一方患有严重的常染色体显性遗传病，子女发病机会大，疾病无有效

治疗方法，且不能做产前诊断，例如强直性肌营养不良、先天性成骨不全等。

2）男女双方均患有严重的相同的常染色体隐性遗传病，子女的患病机会极大,

例如白化病、遗传性聋哑等。

3）男女一方患有严重的多基因遗传病，且属于高发家系，例如精神分裂症

（3）限制生育：对于性连锁遗传病，子代患病的机会与性别有关，应根据这

一特点进行产前诊断，限制某一性别胎儿的出生，例如血友病等。

（4）不能结婚：

1）直系血缘亲属和三代以内的旁系血缘亲属。

男女双方均患有相同的遗传性疾病，或男女双方家系中患有相同的遗传性疾

病。

2）严重智力低下者，常患有各种畸形，生活不能自理，无法承担家庭和子女

的抚养义务，且子女智力低下的可能性也比较大。

【产前诊断】

产前诊断是指在胎儿出生之前应用各种诊断手段，了解胎儿的生长发育情况，

例如是否有器官畸形、染色体或基因异常、生化代谢异常等。根据诊断的情况，

提出相应的医学建议。

1.产前诊断的对象

（1）35岁以上的高龄孕妇：超过35岁以后，染色体异常特别是21-三体综合

征（唐氏综合征、先天愚型）的发病机会明显升高。

（2）生育过染色体异常儿的孕妇：再次生育染色体异常儿的机会升高。

（3）夫妇一方有染色体平衡易位者：其子代发生染色体异常的机会增加。

（4）生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿者:其子

代再发的机会增加。

（5）性连锁隐性遗传病基因携带者。

（6）夫妇一方有先天性代谢疾病或已生育过病儿的孕妇。

（7）在妊娠早期接受过大剂fi化学毒剂、辐射和严重病毒感染的孕妇。

（8）有遗传性家族史或有近亲婚配的孕妇。

1）有原因不明的流产、死产、畸形胎儿和有新生儿死亡史的孕妇。

2）羊水过多、过少、怀疑有胎儿畸形的孕妇。

2.常用的产前诊断方法

（1）B超检查：在孕9〜14周测量NT（颈部透明带）、NB（鼻骨长短）妊娠D6

〜22周左右常规B超检查了解胎儿的生长和发育情况，并除外胎儿畸形。

孕期保健

产前检查应从妊娠12周前确定妊娠开始，孕28周前每4周复查一次;28~36

周间每2周复查一次；36周后每周一次，正常妊娠孕期检查保证5〜8次。凡属

高危孕妇则酌情增加复查次数。

一、早孕期保健

【目的】

1.确定宫内妊娠。

2.确定妊娠周数。

3.排除不宜妊娠的疾病。

4.提供孕早期保健知识。

【内容】

1.病史

（1）基本情况：年龄、职业、文化程度等。

（2）月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、前次月经日期、末次月经

日期，并按此计算预产期。

（3）现在史：孕早期妊娠反应出现的时间及程度，有无阴道流血、头痛、心

悸等，孕期内发热及服药情况，特别注意有无内、外科疾病及其严重程度。

（4）过去史：有无高血压、心、肺、肾、内分泌疾病、出血、传染病等病史

及其治疗情况，有何手术史。

(5)婚育史：有无自然流产、早产、难产、死胎、死产及既往分娩情况，有

无产后出血、感染，婴儿体重及健康情况，如手术产应了解手术指征、手术方式、

术后情况。

(6)家族史：有无高血压、精神病、双胎、糖尿病及与遗传有关的疾病。丈.

夫健康状况，有无遗传性疾病等。

2.体格检查

(1)一般情况：观察孕妇的发育营养状况、精神状态、身材体态，注意步态、

面色是否苍白、有否黄染等。

(2)全身情况：测血压、体重、身高，观察全身皮肤有无皮疹、黄染，心、

肺、肝、脾等脏器有无异常，乳房发育，脊柱及下肢有无第一章产前保

畸形等。

(3)妇科检查：外阴、阴道有无炎症、畸形、肿瘤，阴道窥器查看有无宫颈

糜烂、息肉、肌瘤等，双合诊了解软产道和内生殖器官有无异常以及子宫大小。

根据情况行宫颈防癌涂片检查。

3.辅助检查

(1)血：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数及分类、血小板及血型检查。

(2)尿：清洁中段尿测定尿蛋白、尿糖及镜检。

(3)产科特异感染检查：乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清学、艾滋病毒等抗原

抗体检查。

(4)肝、肾功能测定。

(5)B超：早孕期有出血等异常情况者。

(6)阴道分泌物、心电图：酌情检查。

4.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行相应的处理。

有严重内、外科合并症不能妊娠者，则应尽早终止妊娠。对需要产前诊断者做相

应的处理，及早转上级医院。

5.咨询指导对每一孕妇做好早孕期保健的宣教，包括心理保健、营养指导以及

避免各种有害因素对胚胎的影响。

二、中孕期保健

【目的】

1.定期产前检查，以发现并处理影响母亲和胎儿健康的高危因素。

2.监测胎儿的生长发育。

3.筛查先天异常胎儿。

【内容】

1.问诊

(1)胎动出现时间及胎动变化。

(2)主诉：如头痛、眼花、浮肿、阴道流血等。

2.体格检查

(1)体重增加：一周内体重增加>；500g,应予重视。

(2)血压：孕妇正常血压<140/90mmHg(18.7/12kPa),超过者应进一步检查。

第一章产前保

(3)根据主诉进行相应的检查。

(4)检查下肢有无浮肿。

3.产科检查包括腹部检查、骨盆测量及绘制妊娠图等。

(1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。

(2)孕妇平卧位，排空膀胱，两腿伸直，用软尺沿腹壁皮肤测量自耻骨联合

上缘至子宫底的高度及环绕脐周处的腹围，填写妊娠图，监测胎儿发育等。

(3)听胎心：每次至少半分钟。

4.化验检查每次产前检查时行(中段尿)尿蛋或常规，异常者增加次数。血常

规至少1次/4周，异常者增加次数。

5.特殊检查产前筛查与产前诊断。

(1)B超检查：20周左右常规检查，排除胎儿畸形。

(2)50g葡萄糖筛查试验：孕24〜28周进行，对筛查阳性者再做葡萄糖耐量

试验。具有糖尿病高危因素者可在初诊时行糖筛查试验。

6.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与相

应的处理，或与相关科的医生共同处理。

7.咨询指导

(1)营养咨询。

(2)孕妇及其家属的健康教育。

三、晚孕期保健

【目的】

1.孕期并发症的防治。

2.监测胎儿状况(包括自我监护)。

3.分娩前教育。

【内容】

1.问诊

(1)胎动情况。

(2)主诉：如头痛、眼花、浮肿、腹痛、阴道流血和流水等。

2.体格检查

(1)体重增加:一周内体重增加>500g,应予重视。

血压：血压>140/90mmHg(18.7/12kPa),属病理情况。第一章产前保

(2)检查下肢有无浮肿。

3.产科检查

(1)四步手法检查子宫底高度、胎位、胎先露。

(2)测量宫高及填写妊娠图，估计胎儿大小。

(3)听胎心：每次至少半分钟。

(4)骨盆测量。

4.化验检查血、尿常规正常者1次/4周，异常者增加次数，每次产前检查时

行(中段尿)尿蛋白或常规检查，异常者增加次数，应取中段尿。

5.特殊检查

(1)B超：孕32〜34周常规，末期胎位不能确定，或羊水过多、羊水过少或

胎儿发育小或怀疑巨大儿时，应做B超检查，超过40周酌情增加检查次数。

(2)无负荷试验(NST):正常妊娠孕37周起每周NST—次，高危对象应提前

或增加次数。

(3)孕28周起教会孕妇自我监测胎动。

6.产前评估孕37周时应由主治医师以上的医生进行全面评估，提出适时分娩

计划等处理意见。

7.高危妊娠的识别与处理经一系列检查后，对发现有异常者进行系统监护与

相应的处理，或与相关科的医生共同处理。

8.咨询指导包括营养咨询及孕妇及其家属的健康教育，尤其是妊娠并发症的

预防与早发现、分娩准备及母乳喂养等知识教育。

高危妊娠

孕妇有以下情况时应在高危门诊随访和检查，进行系统监护，并针对各种不同

的病因进行治疗，必要时与相关科的医生共同处理。

1.合并症这些疾病影响孕妇本身的健康和胎儿发育，如心脏病、糖尿病、甲

状腺功能亢进、原发性高血压、慢性肾炎、血液病、肝病、精神病等。

2.不良分娩史如早产、死胎、死产、产伤史、新生儿死亡、难产、新生儿溶

血性黄疸、新生儿有先天性或遗传性疾病等。

3.并发症妊高征、前辂胎盘、胎儿宫内生长受限、母儿血型不第一章产前保

合、羊水过多或过少、多胎妊娠、性传播疾病、宫身高<150cm,体重<45kg

或>85kg,胸廓、脊柱畸形，胎位异常，瘢痕子宫，骨盆异常，软产道异常等。

5.其他包括各种不利的社会、经济及个人文化、行为等因素。

正常分娩

妊娠>28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎

儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。

一、第一产程

第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张3cm为潜伏期，宫口

扩张3cm到开全为活跃期。

【诊断要点】

规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。

【处理】

1.孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：

(1)胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常者。

(2)阴道流血者。

(3)心功能异常或某些根据胎产次、宫缩第一章产前保

强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，每15分钟听胎心一次

或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。

2.准备接生初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4〜5cm以上时，做好接生准

备。

（1）做好宣教，指导产妇屏气。第一章产前保

（2）胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻

腔内的黏液。

（3）协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。新生儿娩出后应立即擦干保暖。

（4）于胎儿（双胎系第二胎儿）前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U（或

缩宫素20U稀释后静推）。

（5）胎儿娩出后断胳。

3.有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。

4.接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。

第三产程

是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。

【诊断要点】

L阴道口外露的一段脐带自行延长。

2.阴道少量流血。

3检查

（1）子宫体变硬，子宫底升高。

（2）在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。

【处理】

1.产妇处理

（1）胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放貉消毒贮血器，收集阴道流血并

检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。

（2）胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。

（3）胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥

离胎盘。

（4）胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，

以及脐带长度、脐带血管有无异常。

（5）胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫

腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。

（6）正确测量和估计出血量，产时出血>300ml应寻找原因并开放静脉。第

一章产前保

2.新生儿处理擦干，体温，清理呼吸道。

（1）新生儿评分：出生后1、5、10分钟分别给予Apgar评分，4〜7分为轻度

室息，1〜3分为重度窒息，需紧急抢救。

(2)处理脐带和眼部护理。

(3)测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。

(4)将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院

号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注

明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。

3.产房观察

(1)应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后流血量。每15

〜30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产

后宫缩良好，无宫腔积血，于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送

回休养室。产后2小时产后体温多数在正常范围胎盘娩出后，子宫收缩圆而硬，

宫底位于脐下一指。以后宫底高度每日下降1〜2cm,产后1周子宫缩至妊娠12

周大小，耻骨联合上方可扪及宫体；产后10天子宫降至盆腔内；产后6周子宫

恢复到正常大小。第一章产前保

3.产后宫缩痛在产褥早期因子宫收缩引起的下腹部阵发性疼痛，一般产后持

续2〜3天自然消失。哺乳时反射性引起催产素分泌增加可使疼痛加重。一般无

须用药，但可酌情给予镇痛剂。

4.褥汗产褥早期皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更

明显，不属病态，产后1周可自行好转。

5.恶露产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死

蜕膜等的组织经阴道排出，称恶露(lochia)。恶露分为三种：

(1)血性恶露：色鲜红、量多，有少量胎膜及坏死组织。

(2)浆液性恶露：色淡红，量不多，含有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液、

阴道排液，有细菌。

(3)白色恶露：黏稠、色白，含有大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及

细菌等。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4〜6周，总量为250〜500ml。血

性恶露持续约3天，逐渐转为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，约持续3

周干净。

【产褥期处理】

1.营养和饮食产妇的胃肠功能恢复需要一定时间，建议少量多餐，以.清淡高

蛋白质饮食为主，同时注意补充水分。

2.排尿与排便产后4小时应让产妇自行排尿，警惕产后尿潴留。如排尿闲难

可采用热敷下腹部、针灸、肌注新斯的明Img以促进排尿。上述处理无效者可预

留谿导尿管。产妇易发生便秘，鼓励产妇早日下床活动，多食富含维生素的食物。

对便秘者可口服适量缓泻剂。

3.观察子宫复旧及恶露情况每日手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测最

前应嘱产妇排空膀胱。每日观察记录恶露的颜色、数量和气味。如子宫复旧不全、

恶露增多，应及早给予宫缩剂；如合并感染，恶露有臭味、宫体有压痛，应给予

广谱抗生素控制感染，同时行宫腔培养。

4.会阴处理每日冲洗会阴两次。会阴缝线一般于产后3〜5天拆线。如有伤口

感染，则应酌情处理。

5.乳房护理产后30分钟内开始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前产妇应先洗净双

手，清洁乳头后哺乳。一侧乳房吸空后再吸另一侧乳房。如果由于医源性因素不

能哺乳，退奶有以下方法可选择：

(1)炒麦芽60〜90g煎服，连用3〜5日；第一章产前保

(2)芒硝250g,分装于两纱布袋内，敷于两乳房，湿硬时更换；

(3)维生素B62OOmg口服，每日3次，共5〜7日；

(4)己烯雌酚5mg,每日3次，连服3天后减量，再服3天；

(5)澳隐亭2.5mg,每日2次，连用14天；

(6)针灸。

【产褥期保健】

1.适当活动及做产后健身操。

2.产后检查产后42天去分娩医院做产后健康检查，包括：

(1)全身检查：血压、心率、血、尿常规；

(2)如有内、外科合并症，需行相应的检查，对妊娠期糖尿病者应复查糖耐

量试验；

(3)妇科检查了解子宫复旧，观察恶露，检查乳房；

(4)计划生育指导；

(5)婴儿全身体格检查。

妊娠高血压疾病

一、概述

(-)妊娠期高血压

LBpK40/90mmHg(妊娠20周以后首次出现)。

2.无蛋白尿。

3.血压于产后12周恢复正常。

4.只能在产后最后确诊。

5.可有其他先兆子痫表现，如上腹不适或血小板减少症。

(二)先兆子痫

1.轻度

(1)BpN140/90mmHg,妊娠20周以后出现。

(2)尿蛋白>0.3g/24h或定性1+。

2.重度

(1)Bp>160/110mmHgo

(2)尿蛋白N2.0g/24h或定性2+以上。

(3)血肌酎>1.2mg/dl或较前升高。

(4)血小板<100000/mm3或出现微血管溶血性贫血(乳酸脱氢第一章产前

酶升高)。

(5)肝酶升高。

(6)头痛或其他脑部或视觉症状。

(7)持续性上腹不适。

（三）子痫

先兆子痫孕妇抽搐而不能用其他原因解释。

（四）先兆子痫合并原发性高血压

1.高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，20周以后出现尿蛋白N300mg/24h。

2.高血压孕妇妊娠20周以前血压高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血压增高

30/15mmHg或血小板<100000/mm3o

（五）原发性高血压

Bp>140/90mmHg,妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断为高血压，

并持续到产后12周。

二、诊断要点

1.病史详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿及/或水肿

与抽搐等症状；既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发性高血压;

本次妊娠经过有无异常。

2.体征妊娠20周以后出现。

（1）高血压：两次间隔至少6小时的血压均>140/90mmHg,可诊断为高血

压。

（2）蛋白尿：应取清洁中段尿检查，如24小时尿蛋白K）.3g或至少间隔6小

时的两次随机尿检尿蛋白定性N1+,则可诊断为蛋白尿。

3.实验室检查

（1）血常规，包括血细胞比容（HCT）、血小板计数、红细胞形态。

（2）尿常规，24小时尿蛋白定量。

（3）肝、肾功能。

（4）心肌酶谱（包括LDH）。

（5）水、电解质和血气分析。

（6）凝血功能。

4.辅助检查

（1）眼底检查。

（2）心电图。第一章产前保

（3）对可疑有颅左侧卧位，保证睡眠。

2.饮食摄入充足的蛋白质、蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必

严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。

3.药物为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥0.03〜0.06g,3次/日，或地西泮

2.5mg,睡前口服。

4.加强产前检查次数，注意病情发展。如发展为重度先兆子痫，则立即收入院。

（二）重度先兆子痫

1.立即住院治疗。如在门诊发现病情较重者，当即给予25%硫酸镁20ml,加入

葡萄糖10〜20ml静脉缓慢推注（10分钟以上）一次后，即刻由医护人员护送住

院。

2.住院后处理

（1）入院24小时内完成病历，向家属交代病情。

（2）随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适或心悸等自觉症状。

（3）住光暗、安静病室，左侧卧位。

（4）测血压，听胎心，每曰，至少4次。注意有无宫缩，有无子宫张力升高、

阴道出血等症状。

（5）隔日测体重，每日计出入量（尤其尿量），根据病情每日或隔日测尿蛋白,

必要时重复。

（6）孕32周始每周做胎心监护，即NST,必要时做催产素激惹试验（OCT,

注意避开硫酸镁作用的高峰期）。B超了解宫内胎儿状态。

（7）立即完善实验室检查和辅助检查，同前。

3.药物治疗第一章产前保

（1）镇静止抽：首选药物为硫酸镁，将25%硫酸镁10〜20ml加于5%葡萄糖100ml

中,30分钟滴完,继以25%MgS（）460ml加入5%葡萄糖500ml中，以1〜2g/h

速度静滴，每FI总量为22〜25g,不超过30g。注意事项:血Mg21在2〜3.5mmol/L

时为有效治疗浓度，达4〜5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼

吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查：

1）膝腱反射必须存在；

2）呼吸不少于16次/分钟；

3）尿量不少于25ml/h;

4）必须准备10%葡萄糖酸钙10ml,在出现Mg2+中毒时应在5〜10分钟内静

脉推注解毒。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕

和注射部位炎症。止匕外，硫酸镁还和呼吸抑制、产后出血等重大不良反应相关。

硫酸镁引起母体低体温、胎心缓慢、胎心变异减少也偶尔有报道，可使胎心加速

的幅度减少10-15bpmo新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力

下降、胎动下降、Apgar评分低等。因此，目前不建议长期使用硫酸镁，如重度

先兆子痫病情允许期待疗法,就不需使用硫酸镁,而在决定终止妊娠时开始给药，

并维持至产后24小时。

（2）降压：一般主张在产后，在收缩压>160mmHg或舒张压>105~

HOmmHg时或较基础血压升高40mmHg,以及患者出现明显头晕、眼花、恶心

等自觉症状时才用。血压不必降至太低，同时不能波动太大，一般维持收缩压

130〜140mmHg、舒张压80〜90mmHg即可。

1）硝苯地平（nifedipine）:为Ca2-通道拮抗齐C剂量为10mg口服，3〜4次/日，

大剂量如40〜60mg可抑制宫缩。此药药理作用平缓，可用于产前降压。

2）乌拉地尔:为a、p肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为50mg+葡萄糖50ml泵入，

每小时3-10ml,每半小时监测血压，调整滴速。

3）尼莫地平（nimodipine）:为Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好，剂量为20~

60mg口服，3次/R。子痫时可以0.5mg/h速度静点，1小时后l~2mg/h静点，

注意监测血压，不宜过低，以防组织灌注不足。

4）苇胺哩咻（酚妥拉明，phemolamine）:为a、p肾上腺素能受体阻滞剂。剂量

为10〜20mg,溶入5%葡萄糖注射液（GS）100〜200ml,以10Mg/min速度静脉

点滴，逐渐加量至血压满意。第一章产前保

5）硝普钠（nitropr口sside）:为强效血管扩张剂，可释放出NO,直接扩张血管。

其代谢产物硫氧化盐使组织缺氧，导致代谢性酸中毒，孕期应用可能对母儿均不

利，但短期用、产前用不超过24小时则无妨。剂量50mg溶于5%GS250ml中，

以50Mg/min速度点滴，逐渐加最至血压满意。最大不超过300g/mino

（3）镇静:

1）地西泮（安定，diazepam）:10mg肌对孕周小于34周的患者，如7日内有终

止妊娠可能时可肌内注射地塞米松（dexamethasone,DEX）10mg,Q24h,共3次。

如马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。现已证实

倍他米松的作用优于地塞米松。随诊生前用过糖皮质激素的儿童，发现用倍他米

松者的脑白质周围病变少于用地塞米松者。

5.终止妊娠

（1）终止妊娠的指征：

1）轻度先兆子痫，病情控制满意，应在39〜40周终止妊娠。

2）重度先兆子痫、先兆子痫伴脏器损害者，其终止妊娠指征为：第一章产前

保

①经积极治疗24〜48小时无明显好转；②妊娠34周以上，经治疗好转；③妊

娠<34周，经积极治疗后无好转，应用DEX促胎肺成熟后终止妊娠。在此期

间应密切监测孕母病情与胎儿状态，如发现异常，即使用DEX未达24小时终止

妊娠也有效果。

3）控制子痫2〜4小时，为防止再发作或抽搐反复发作，用足量解痉、降压药

物仍未能控制者。

（2）妊娠<34周的期待疗法：

1）条件：血压控制满意，母亲无严重合并症和脏器损伤，无子痫先兆症状，

胎儿宫内状态基本正常。

2）期待治疗过程中，应在三级医院严密监测母儿病情变化，包括孕妇的自觉

症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查、胎心监护、超声检查等。

并须有完善的NIC口。

（3）终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。

1）引产与阴道分娩：宫颈条件成熟（BishoP>6分），可人工破膜加缩宫素静

点引产。对于先兆子痫的患者，引产并不增加新生儿的患病率。而剖宫产比阴道

分娩发生RDS和肺水肿的风险增加。因此应尽量鼓励患者阴道分娩。对宫颈条

件不成熟者可用促宫颈成熟剂。临产后注意监测产妇与胎儿状态。重度先兆子痫

患者在产程中需静点硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短

第二产程，可行会阴侧切（episiotomy）、胎吸或产钳助产。因产前或产程中使用

硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫

产终止妊娠。目前文献报道，重度先兆子痫选择性剖宫产者占50%左右，而引产

患者中阴道分娩的成功率为50%,其余50%可行剖宫产终止妊娠。

2）剖宫产：以下情况应剖宫产结束分娩：①病情严重，有较重的脏器损害，或

不能耐受产程者；②子痫发作，短时间内不能阴道分娩者；③宫颈条件不成熟而

急需终止妊娠者；④并发症及产科情况，如胎盘早剥、HELLP综合征、前貉胎

盘、初产臀位、头盆不称者；⑤胎盘功能减退、胎儿缺氧、FGR者。

6.产程处理

（1）第一产程：注意孕妇的自觉症状、血压（视病情每1〜2小时量一次）、

脉搏（每4小时记录一次）、尿量（每4小时记录一次）、胎心（每半小时记录一

次)及宫缩情况。根据病情程度给予硫酸镁静第一章产前保

脉点滴，同时监测尿蛋白及比重。使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用

缩宫素。宫口开大3cm以上时，可给盐酸哌替咤lOOmg或安定10mg肌收缩压

>160mmHg或舒张压RlOmmHg时可静脉给予降压药，如硝普钠或茉胺哇咻等，

以维持血压在140—150/100mmHg。

5.脱水利尿给予20%甘露醇250ml静脉点滴，以治疗脑水肿。必要时用速尿

20mg静脉点滴。如怀疑脑梗死、脑出血，则应行脑CT确诊。

6.禁食、输液、吸氧准备吸氧器，保持呼吸道通畅，留貉尿管。立特护记录,

记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等。观察一般情况及自觉症状，注意有无

规律宫缩、产程进展情况及胎心。注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血，以早期发

现胎盘早剥。注意有无凝血机制第一章产前保

障碍出现。辅助检查同重度先兆子痫。

7.子痫抽搐控制后6小时内终止妊娠，注意分娩前给予足量硫酸镁。分娩后48

小时内仍需硫酸镁治疗。

(四)妊娠合并原发性高血压的处理

1.早孕期确定高血压的期别及有无脏器损害，如有脏器损害，如左心室肥大、

肾功能受损等，则不宜继续妊娠。

2.注意休息，低盐饮食。定期产前检查，妊娠28周前每隔两周检查一次，妊娠

28周后每隔一周检查一次。注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现先兆子痫。

如合并先兆子痫，则按照先兆子痫的处理原则进行。

3.降压治疗

(1)如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用。但如原来使用的降压药

为I)类，则应更换为B或C类。

(2)孕前未使用降压药，孕期血压升高达150mmHg/100mmHg。

(3)降压药的选择同先兆子痫。

4.当出现下列情况时应终止妊娠：

(])收缩压N200mmHg(26.7kPa)或舒张压N110mmHg(14.7kPa);

(2)FGR；

(3)合并重度先兆子痫或子痫；

(4)有胎盘早剥；

(5)有高血压脑病或脑血管意外、左心衰竭、肾衰竭、眼底病变(出血、渗出、

视网膜水肿)等。

总之，原发性高血压合并妊娠患者的妊娠结局，与其高血压的期别及有无合并

先兆子痫密切相关。故从孕早期加强产前检查，控制血压，积极防治先兆子痫的

发生，适时终止妊娠，可明显改善母儿的预后。

四、预防

先兆子痫的病因不明，故不能完全预防其发生，但做好以下措施，可减少先兆

子痫的发生和发展成重症。

1.建立健全各级妇幼保健网，认真做好孕期保健。孕早期检查需测血压，以后

定期检查，每次必须测血压、体重与尿常规。及时发现第一章产前保

异常，及时治疗，可明显降低子痫的发生率。

2.注意加强孕妇的营养与休息。孕期多摄入蛋白质、维生素及各种营养素。过

去认为孕20周后补充钙(600~2000mg/d)和(或)低剂量阿司匹林(50〜80mg/d),

可降低先兆子痫的发生。但Levine等(1997)总结文献中3篇共13231例服钙与

3篇共22064例服阿司匹林孕妇的病例对照研究结果，发现均无降低先兆子痫的

作用。同时长期服用低剂M阿司匹林者的胎盘早剥和产后出血率增加。

3.加强对高危人群的监护。妊娠中期平均动脉压>85mmHg(11.3kPa)和翻身

试验阳性者，孕晚期易患先兆子痫。原发性高血压或肾脏病患者妊娠期易合并先

兆子痫。有先兆子痫病史者，下次妊娠易再发生先兆子痫。对上述人群应加强孕

期检查。

产前出血

一、前辂胎盘

【概述】

前珞胎盘指妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫在妊娠晚期(少数在妊娠

中期)反复出现无痛性阴道出血。

2.检查

(1)腹部检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，常为臀位或横

位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合

上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。

(2)阴道检查：目前基本不做。

(3)产后检查胎盘：阴道分娩如胎膜破口与胎盘边缘大于7cm,可除外前谿

胎盘。

(4)超声检查：胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而第一章产前

保

确定前谿胎盘的诊断和类型。妊娠中期B超检查约1/3的胎盘位貉较低甚至越

过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B

超检查发现胎盘低貉时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位貉变化。

【治疗方案及原则】

1.积极保守治疗因中央性前貉胎盘出血时间早，过早终止妊娠会使围生儿的死

亡率升高。

(1)住院，绝对卧床休息。

(2)纠正贫血，如失血过多可输血。

(3)必要时在配血备用、输液、手术准备的条件下，由有经验的医生进行阴

道检查，禁止肛查。

(4)孕35周前阴道出血可用硫酸镁松弛子宫。

(5)对妊娠28〜34周的孕妇，可用地塞米松(参见“早产”节)，促进胎儿肺

成熟。

（6）反复阴道出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。

2.终止妊娠如无活动性阴道出血，中央性前貉胎盘孕周已超过36〜37周者，或

一次阴道出血>200ml者均需终止妊娠。

（1）剖宫产术：中央性前辂胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最

为迅速，对母儿均宜。

1）术前做好输血准备，保持静脉通畅，术时应有高年医生在场指导或参与。

2）切口应尽量避开胎盘。

3）胎盘取出后，除在子宫肌层上注射宫缩剂外，可及时对子宫下段及内口附

着部位渗血处用肠线做8字形缝合止血。如仍有渗血，应填塞宫纱。

4）对出血多难以控制者、胎盘植人而止血困难者，可以切除子宫。如植入范围

小，可在局部做楔形子宫肌层切除重新缝合或局部注射MTX25mgo

5）剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。

（2）阴道分娩：凡部分性前貉胎盘或边缘性前貉胎盘，临产后胎膜自行破裂，无

活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，第一章产前保

可经阴道分娩。

3.孕妇转院若因当地条件有限而难以就地处理，应确诊后转院，如果有阴道

出血再立即做阴道大纱垫填塞，并在输血或输液的情况下转院治疗，并有医生陪

送。

4.产后处理无论剖宫产或阴道分娩，对贫血应予迅速纠正，并用抗生素预防

感染。

二、胎盘早期剥离

【概述】

妊娠20周后至分娩期，正常位貉的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁

剥离，称为胎盘早期剥离。这是一种严重的产科并发症，可以引起子宫卒中、肾

衰、产后出血、弥散性血管有妊娠高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。

2.临床表现

（1）轻型：常为显性型或混合型。

1）有少量阴道出血，有腹痛，但轻微。

2）血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。

3）产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。

（2）重型：常见于隐性型。

1）发病突然，腹痛明显。

2）恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。

3）阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。

4）腹部检查：腹部呈板状，子宫强直性收缩，有压痛，胎位扪不清，胎心听

不清。

5）若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。

3.辅助检查

（1）B超检查：可明确胎盘位貉、胎盘后有无液性暗区，借以与第一章产前

保

前珞胎盘鉴别；B超亦可协助区别显性型及隐性型，以决定处理办法，此尚可

了解胎儿大小及存活情况。但对后壁胎盘B超往往诊断率低，主要依靠临床症

状与体征诊断。

（2）实验室检查：

1）血常规，血小板计数，出、凝血时间，试管法凝血时间。

2）动态检测凝血功能。

3）尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。

【治疗方案及原则】

1.凡疑有胎盘早剥者，应住院治疗。

（1）立即报病重，严密观察血压、脉搏、呼吸。

（2）注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。

（3）胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。

（4）B超检查：紧急情况或临床诊断明确时可不必做B超检查。

2.纠正休克

（1）建立有效的静脉通道，补液。

（2）输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。

3.胎盘早期剥离的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。

（1）轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，严密观察其血

压、脉搏、宫底高度、阴道出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即

行剖宫产术。

（2）重型：立即行剖宫产。

（3）剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血

而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍

多，应在输血、输液的同时切除子宫。

4.防止产后出血及感染。

5.DIC时应及时补充凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆凝血酶原复合物、浓

缩血小板等。在纤溶阶段，可用氨甲环酸25g〜0.5g,或甲苯酸0」〜0.2g,或6-

氨基己酸4〜6g等，溶于5%葡萄糖溶液100〜200ml中静脉点滴，或氨甲环酸

1g入小壶内缓慢滴入。

6.密切注意尿量以了解有无急性肾衰竭，如尿量<30ml/h,可静脉注射吠塞米

（速尿）20〜40mg,并可重复使用；必要时透析。

7.注意原发病的治疗。第一章产前保

三、前貉血管

【概述】

胎膜未破裂时，在宫口处可摸到有搏动的血管。

3.辅助检查

（1）彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏动的血管。

【治疗方案及原则】

立刻就地分娩，做好新生儿复苏及输血的准备。

早产和过期妊娠

一、早产

【概述】

妊娠满28周至不足妊娠37周（196~258日）间分娩称为早产。妊娠满24周

至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早

产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而

需要提前终止妊娠者。

【诊断要点】

1.早产的诊断妊娠28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩（每20分钟4

次或60分钟8次）伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于1cm。

（1）先兆早产：妊娠晚期（<37周，258日）出现规律宫缩，同时伴有宫颈

改变。

（2）早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。

（3）早产（不可免早产）：孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以第■—章产前

保

上，经产妇宫口开大4cm以上。

2.早产的预测当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。

（1）超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：宫颈长度预测早产首选经阴道

测量，在可疑前貉胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。

1）妊娠期宫颈长度的正常值：①经腹测量3.2〜5.3cm;②经阴道测量2〜4.8cm；

③经会阴测量2.9〜3.5cm。

2）无症状孕妇的早产预测：妊娠22~24周宫颈长度：①<20mm,预测早产

特异性97%;②<25mm，预测早产特异性92.2%;③<30mm，预测早产特异性

76.3%o

3）有早产症状孕妇的早产预测：宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除

先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏

斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。

4）对双胎妊娠的早产预测：双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%~

10%的双胎在33周前分娩，40%〜50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，

早产风险越大。22周时，如宫颈长度<25mm,预测32周前早产的敏感性为

54%,特异性为89%,足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8〜1.8mm/周，而早产者

缩短速度为2.9mm/周。

3.早产高危因素

（1）早产史；

（2）晚期流产史；

（3）年龄过小或高龄孕妇；

（4）患有躯体疾病和妊娠并发症；

（5）体重过轻；

（6）无产前保健，经济状况低下；

（7）药物滥用；

（8）孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；

（9）有生殖道感染（RTI）/性传播感染（STI）高危史或合并STD,如梅毒;

（10）多胎妊娠；

【治疗方案及原则】第一章产前保

早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广

谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。

1.卧床先兆早产无胎膜早破者建议卧床，可如厕。

2.糖皮质激素糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组

织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用

糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）、PVL的

风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：①妊娠

未满34周而7日内有早产分娩可能者；②孕周>34周但有临床证据证实胎肺

未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。

（1）糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg,im,ql2hx4肌肉注射。多胎妊娠

则应用地塞米松5mg,im,q8hx6o

（2）应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时

有下丘脑、垂体轴抑制。

（3）禁忌证：临床已有宫内感染的证据。

3.宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长2〜7天，但并不降低早产率。有助于使

胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显

著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。

目前常用的宫缩抑制剂包括B受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。

（1）硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属

于B类。

1）用法：硫酸镁的首次剂量为5g,半小时内静脉滴入，以后可将25%MgSO4

60mg（15g）加入5%葡萄糖1000ml中，以1.5〜2g/h的速度滴

入，宫缩抑制后继续维持4〜6小时后可改为lg/h,宫缩消失后继续点滴12小

时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度

5〜2.5mmol/L时可抑制宫缩，但6.Ommol/L时可抑制呼吸，12mmol/L时可使心

跳停止。

2）禁忌证：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。

3）副作用：①孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反

射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。②胎儿：NST无反第一章产前保

应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。③新生儿：呼吸抑制，

低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。

4）监测：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2+水平；应用时准备10%葡萄糖

酸钙10ml用于解毒。

（2）0肾上腺素能受体兴奋剂。

1）口服硫酸沙丁胺醇（舒喘灵2.4〜4.8mg,qid）。如心率>140次/分应停药。

一般应用24〜72小时地塞米松起作用后即停药。

2）绝对禁忌证：孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的

糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。

3）相对禁忌证：糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。

4）副作用：①母体：心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛,

恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。②胎儿：心动过速，心律失常，心肌缺

血，高胰岛素血症。③新生儿：心动过速，低血糖，低钙，高胆红素血症，低血

压，颅研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。

（1）预防性应用抗生素用于感染的高危人群，如B族链球菌感染状态携带者,

首选青镭素G或氨茉西林，并建议临产后应用，以预防第一章产前保

新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。

（2）对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情进行个体化治疗。

（3）对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。

5.胎儿监测主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分,

及时发现胎儿宫包括生命体征监测，尤其是体温和脉搏监测，常可早期发现感染

迹象。定期复查血、尿常规，必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。

7.分娩时机的选择

（1）对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。

（2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。

（3）妊娠<34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染，则应尽

快终止妊娠。

（4）对于N34周的患者可以顺其自然。

8.分娩方式的选择

（1）对有产科指征者可行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选

择。

（2）阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程

常规行会阴侧切术。

（3）分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。

（4）所有使用宫缩抑制剂者均要预防产后出血。

【预防】

1.个人因素、社会-经济因素的改善。

2.孕妇疾病的治疗如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染

（如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。

3.预防性的宫颈环扎仅用于高危孕妇。

4.重视孕妇的教育与宫缩监测。

二、过期妊娠

第一章产前保

【概述】

经核实妊娠达到或超过42周（294天）尚未临产，称为过期妊娠。

【诊断要点】

1.正确核对预产期根据LMP、月经周期、早孕反应出现日期、尿妊娠试验阳性

日期、早孕期妇科检查和B超、胎动出现时间，来估计预产期。

2>41周收入院监测。

3.判断胎盘功能

(1)胎动计数：凡12小时内胎动累计数次，或逐渐下降>50%而不

能恢复，或突然下降50%,应考虑胎盘功能不良，胎儿有缺氧的可能性。

(2)胎心监护：NST无反应，需做宫缩激惹试验(OCT)。

(3)超声监测：41周后每周做2次超声监测，观察羊水量。

【治疗方案及原则】

1.产前处理

(1)凡已确诊妊娠>41周者，有下列情况时应考虑终止妊娠：

1)宫颈已成熟；

2)胎儿>4000g;

3)每12小时内胎动计数<10或NST显示无反应，CST阳性或可疑时；

4)羊水过少或羊水粪染；

5)妊娠合并其他并发症；

6)胎盘功能监测显示胎盘功能下降者。

(2)终止妊娠方法：

1)宫颈成熟者：可采用人工破膜加缩宫素点滴，如羊水粪染或羊水极少，则

剖宫产结束妊娠。

2)宫颈未成熟者：促宫颈成熟。

2.产时处理

(1)严密观察宫缩及胎心变化、产程进展，有条件者进行长时间胎儿电子监

护仪监测，并及时处理产程延长或停滞，及早发现难产征兆。

(2)给氧。

(3)做好新生儿的复苏抢救准备，胎儿娩出后及时清理口鼻黏液，第一章产

前保

对羊水污染者可行气管内插管清除呼吸道分泌物。加强对过期儿的观察和护

理。

3.剖宫产指征

(1)羊水过少，羊水粪染；

(2)胎儿过大或胎儿宫内生长受限；

(3)胎盘功能不良，胎儿窘迫；

(4)引产失败；

(5)产程异常。

羊水过多和羊水过少

一、羊水过多

【概述】

凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者称为羊水过多。发生时间愈短，羊水

量愈多，临床症状愈明显。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大

儿、母儿血型不合及双胎输血综合征有关。

【临床表现】

1急性羊水过多

（h症状：数天内子宫急剧增大，横膈上抬，呼吸困难甚至呈现发组，不能

平卧，腹部过度膨胀，行走不便。

（2）体格检查：孕妇表情痛苦，腹壁张力大，可以有疼痛感，胎位查不清，

胎心听不清，可出现下肢及外阴静脉曲张。

2.慢性羊水过多

（1）症状：羊水在数周内缓慢增多，子宫逐渐膨大，压迫症状不明显，多数

孕妇能适应。

（2）体格检查：子宫大于正常妊娠月份，宫高超出第90百分位数，腹壁及子

宫张力大，腹壁皮肤发亮变薄，有液体震颤感，胎位不清，扪及胎儿部分浮沉感,

胎心遥远或听不到。

【诊断要点】

1.临床表现。

2.辅助检查

（1）B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度（AFD）>8cm可考虑羊水过多。

羊水指数（AFI）>20cm时，羊水过多的诊断可以成立。B超还第一章产前保

可以同时对无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或多胎妊娠做出诊断。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：如胎儿有神经管畸形及消化道畸形，都可使血及

羊水中AFP升高，因此，检查母血或羊水中AFP亦可辅证胎儿畸形的存在。

【治疗方案及原则】

治疗应视胎儿有无畸形、孕周及孕妇症状的严重程度来决定。

1.羊水过多合并胎儿畸形应尽早终止妊娠。

2.羊水过多而胎儿无明显畸形

（1）症状较轻者，妊娠不足37周可以继续妊娠。

（2）症状严重，胎龄不足37周，可考虑经腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜

过快，以500ml/h为宜，放液总量不超过1500〜2000ml,注意观察血压、脉搏、

胎心，以便早期发现胎盘早剥。术后给抗生素预防感染，酌情用镇静保胎药预防

早产。如术后羊水继续增长，间隔1〜2周可重复穿刺减压。妊娠近37周，羊水

量反复增长，症状严重，可在羊膜腔穿刺的同时确定胎肺成熟度。如已成熟，可

行人工破膜引产终止妊娠，如胎肺未成熟，可以在羊膜腔最大羊水池深度

（AFD）<2cm或AFI<5cm为羊水过少，第一章产前保

羊水指数（AFI）<8cm为羊水较少。

3.羊水直接测量法破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于300ml。

【治疗方案及原则】

1.妊娠中期进行B超检查，如发生羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、

胎儿宫孕妇突然感到有液体自阴道孕35周前无感染体征，可应用抗生素预防感

染，安静卧床，保持外阴部清洁。严密监测体温、胎心、白细胞总数及分类、血

清C反应蛋白及宫颈分泌物培养。

对妊娠小于34周需要终止妊娠者在除外感染的情形下，应用糖皮质类激素促

进胎肺成熟，已有规律宫缩或宫颈容受、宫口开大，用宫缩抑制剂尽可能延长孕

期24〜48小时，使糖皮质激素起作用后分娩，改善早产儿的预后，并用抗生素

预防感染。

2.终止妊娠孕35周以后头位破膜者未临产，无感染体征，可等待自然临产。孕

36周以后破膜超过12小时，用抗生素预防感染并引产。第一章产前保

一旦出现宫孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，

子宫收缩及胎心率增快。

2.辅助检查

(1)白细胞计数和分类：白细胞分类出现杆状核中性粒细胞和分叶核中性粒

细胞增多，以及白细胞计数大于15X109/L。

(2)C反应蛋白升高。

(3)产妇及新生儿细菌培养：产妇子宫颈及宫腔和新生儿咽及耳拭子培养阳

性。

(4)羊水葡萄糖水平降低。

(5)胎盘病理检查。

【治疗方案及原则】

1.抗生素的选择所选的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感，常需要静

脉滴注。

2.终止妊娠短期内不能阴道分娩者，需剖宫产终止妊娠。

死胎

【概述】

死胎系指胎儿在妊娠20周后于宫内死亡，如胎儿在分娩过程中死第一章产前

保

亡称为死产。

【诊断要点】

1.临床表现孕妇自觉胎动消失，子宫不再增大，反而缩小。听不到胎心。

2.辅助检查B超检查示胎心消失，胎体变形包括颅骨重叠、脊柱成角

等。

【治疗方案及原则】

1.应及时引产终止妊娠。

2.应做凝血功能检查，包括血小板计数、凝血时间、凝血酶原及凝血酶时间、

纤维蛋白原等，必要时针对检查结果对DIC进行治疗。

3.临产后应配新鲜血备用，分娩时及时用宫缩剂以防产后出血。

4.分娩结束后应仔细检查胎盘、脐带、胎膜及胎儿，如有可能则送病理检查,

以明确死亡原因。

5..疑有宫内感染者，产后应给抗生素预防感染。

6.产后及时服用退奶药。

胎儿异常

一、巨大胎儿

【概述】

胎儿体重达到或超过4000克，称为巨大胎儿。

【诊断要点】

1.临床表现

(1)病史：有巨大胎儿分娩史，妊娠合并糖尿病。

(2)腹部检查：腹部明显膨隆，宫底高，宫高超过第90百分位以上。腹围大。

(3)辅助检查B型超声：胎头双顶径、胎儿腹围测量超过同孕龄第90百分位

以上。

【治疗方案及原则】

L妊娠期检查发现胎儿大于孕龄或分娩巨大儿者，应进行孕妇糖尿病检查。

2.对糖尿病孕妇进行疾病治疗，妊娠38周后，根据胎儿成熟度、第一章产前保

胎盘功能及糖尿病控制程度，择期引产或行剖宫产。

3.胎儿体重>4500g,择期剖宫产终止妊娠。

4.胎儿体重>4000g、产程进展异常，剖宫产终止妊娠。

5.阴道分娩时，注意肩难产。

二、胎儿生长受限

【概述】

胎