胎儿电子监护

胎儿电子监护胎心监护已经普遍应用，经过20年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题

支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率

反对者：认为它可明显增加剖宫产率

必须回顾胎心监护的历史必须理解它的临床价值前言第2页,共76页，2024年2月25日，星期天指导产科医生及助产士合理使用胎心监护本讲目的第3页,共76页，2024年2月25日，星期天

胎心监护历史

胎心率生理学

胎心监护仪装置

胎心率曲线本讲内容一四三二第4页,共76页，2024年2月25日，星期天胎心监护历史第5页,共76页，2024年2月25日，星期天1821年开始胎心音听诊（现代产科有文献记载）1822年LejumeauJA、deKergaradecV.首创听筒听FHR

1833年Depaul描述胎儿心动过缓可导致宫内窘迫及死亡19世纪中期：母体发热、宫缩过强、胎动对FHR有影响…………19世纪末

“心动过缓”定义作了很好描述（<120bpmor>160bpm作为产钳助产指征）1893年

VonWinkel提出胎儿宫内窘迫诊断标准（持续至20世纪中期，甚至今天）1917年

DavidHills发明头部听诊器（芝加哥）1933年

WilliamKennedy（英、产科医生）首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心动过缓有19世纪末

“心动过缓”定义作了很好描述（<120bpmor>160bpm作为产钳助产指征）1893年

VonWinkel提出胎儿宫内窘迫诊断标准（持续至20世纪中期，甚至今天）1917年

DavidHills发明头部听诊器（芝加哥）1933年

WilliamKennedy（英、产科医生）首次提出胎儿窘迫名词，认为晚期减速与胎儿预后差有关，同时正确提出胎头受压与心动过缓有关胎心听诊法1第6页,共76页，2024年2月25日，星期天

VonWinkel’s胎儿宫内窘迫（criteriaoffetaldistress）标准（1893）心动过速Tachycardia(FHR>160bpm）心动过缓Bradycardia(FHR<120bpm）胎心不规律IrregularityofFHR

羊水粪染Passageofmeconiuminvertexpresentation

胎动明显改变Grossalterationoffetalmovement

DatafromFreemanRK,GariteJJ.Fetalheartratemonitoring.2nded.Philadelphia:Williams&Wilkins;1991第7页,共76页，2024年2月25日，星期天

1906年：Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG）记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿ECG，直至1960S中期

1950S末和1960S早期：世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎儿ECG

1969年：FHRM制造成功

1971-1972年：举行国际FHRM研讨会，统一术语、标2电子胎心监护第8页,共76页，2024年2月25日，星期天

（随机试验-FHRM、间歇性听诊）1976年（最早试验）：新生儿结局两者无差异，但FHRM

者剖宫产率明显增加（出现失望和不信任）1980S末期：Dublin经过周密设计、精确统计分析进行了试验，表明不一致（不信任感减少）1995年：

Thackeretal为FHRM支持者带来一丝希望

（分娩期FHRM较听诊法发生癫痫的相对危险性为0.5。观察18000例——FHRM组为0.8%听诊组为1.1%）13电子胎心监护的争议第9页,共76页，2024年2月25日，星期天

尽管持续FHRM并未降低新生儿死亡率临床医生仍继续使用？

许多产科医生认为他（她）们进行的FHRM是灵验的。不相信别人随机试验的结果

实际上，所有职业产科机构相信胎监是必需的2第10页,共76页，2024年2月25日，星期天胎心率生理学第11页,共76页，2024年2月25日，星期天足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降胎心率1第12页,共76页，2024年2月25日，星期天

起搏点：

右心房心室控制心率较低完成或部分传导组滞，心率可在正常以下

（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）胎心变异性：

采用多卜勤或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为变异性。——临床上判断预后有重要性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）第13页,共76页，2024年2月25日，星期天

神经系统自动调节作用（最主要）

心脏调节神经：

起源延髓（相当于呼吸中枢）

交感神经兴奋

去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加

副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降2胎心率的调节1第14页,共76页，2024年2月25日，星期天

化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）

化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：

成人：血循环中，O2下降反射性FHR上升搏出量上升

胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应（胎儿心血管系统对缺O2反应开始是，由神经和激素机制参与）

压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感

血压上升压力感受器刺激迷走神经传入支进入脑干迷走神经传出支心脏心率下降2第15页,共76页，2024年2月25日，星期天

直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等

No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：

流速：

360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）

影响：

发热、贫血、体位、缠绕

3第16页,共76页，2024年2月25日，星期天胎心监护仪装置ElectronisFetalHeartRateMonitoring第17页,共76页，2024年2月25日，星期天外部——间接

超声波传送器压力传送器内部——直接

胎儿心电图、心率描记器压力传送器

电子线路、计算机处理显示胎心率、宫缩曲线打印输出、存储等记录1监测方法信号检测处理

记录信号检测第18页,共76页，2024年2月25日，星期天第19页,共76页，2024年2月25日，星期天第20页,共76页，2024年2月25日，星期天优点：

获得子宫活动度，证实周期性改变易使用、无害任何时候可用缺点：

不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪音或错误讯号会被计算进去）母亲分娩时移动不方便母亲肥胖时，传递信号较困难透明凝胶干燥时，信号会丢失2外部监护第21页,共76页，2024年2月25日，星期天

最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法:

胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱门或脸部）电极在导引器内，移去导引管，电极固定在母亲大腿内侧监视器连接记录胎儿心电图、心率及宫缩周期性变化。宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染（所以很少使用）3内部监测第22页,共76页，2024年2月25日，星期天胎心率曲线FetalHeartRatePatterns第23页,共76页，2024年2月25日，星期天发现胎儿宫内窘迫（FetalDistress）目的第24页,共76页，2024年2月25日，星期天基线是否正常（120-160bpm）有无胎动后FHR加速有无宫缩时（后）FHR下降分析各种（减速）类型分析FHR基本变异类型结论（结合临床）临床上怎么判断？第25页,共76页，2024年2月25日，星期天

（BaselineFHR）1、定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线2、分类：

正常（normocardia）：120-160bpm

过速（Tachycardia）：>160bpm

过缓（Bradycardia）：<120bpm1胎心基线率第26页,共76页，2024年2月25日，星期天3、基线率变异性（BaselineFHRVariability）：

定义：1分钟or更找时间基线率的起伏数。起伏形状似“正弦波”，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。

原因：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率每次心跳（frombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化所以记录曲线是不规则的（Irregularity）

（若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线）

分类：短变异长变异第27页,共76页，2024年2月25日，星期天（1）短变异（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）

各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV（2）长变异（LongTermVariability，LTV）

胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波波=振幅+周期数

振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cyclesperminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）第28页,共76页，2024年2月25日，星期天振幅分类（EdwardHon标准）：无变异性0-2bpm（基线变异性消失）极小变异3-5bpm（基线变异性减少）一般变异6-10bpm（正常）中等变异11-25bpm（正常）显著变异>25bpm（基线变异性增加）周期分类（Hammacher标准）：不活跃<2cpm

中等2-6cpm

正常≥6cpm第29页,共76页，2024年2月25日，星期天4、基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：主要是缺氧——中枢神经损害（也有心肌缺氧致）

其它：早产（<32W)

镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂第30页,共76页，2024年2月25日，星期天5、细变异性增加的临床意义：

脐带受压：

脐静脉受压回心血下降FHR

代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降

（是胎儿宫内缺氧的早期记录）第31页,共76页，2024年2月25日，星期天6、怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异<5bpm）应注意胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时FHR减速。

（先胎动及加速下降——细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，则是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗——死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）第32页,共76页，2024年2月25日，星期天

综合评判胎儿情况（Fischer法）

（基线率、基线变异、周期性改变）项目012基线率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速无周期性非周期性减速LD、or重度VD轻度VD无判断标准8-10分——胎儿良好5-7分——可≤4——胎儿缺氧第33页,共76页，2024年2月25日，星期天7、FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义

未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血第34页,共76页，2024年2月25日，星期天（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！

窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压第35页,共76页，2024年2月25日，星期天（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？

分娩过程：FHR进行性上升

FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫

FHR过速持续>180bpm第36页,共76页，2024年2月25日，星期天8、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见

110-120bpm——

一般无不良后果

<100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓

（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病（3）诊断胎儿宫内窘迫：

<120bpm，逐渐下降

<120bpm，变异减少，晚减，变异减退

<100bpm，持续3-5分钟以上第37页,共76页，2024年2月25日，星期天

亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现

FHR加快或减慢的变化。

（相对“细变异”要“粗”）2FHR的周期性变化（粗变异）第38页,共76页，2024年2月25日，星期天加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)减速（Deceleration）：

早期减速（Earlydeceleration,ED)

晚期减速（Latedeceleration,LD)

变异减速（Variabledeceleration,VD)粗变异分类规则第39页,共76页，2024年2月25日，星期天1、加速：

FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，<2分钟

延长加速：加速时间持续≥2分钟，<10分钟心动过速：加速时间持续≥10分钟

周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速

第40页,共76页，2024年2月25日，星期天2、减速：主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢

（1）早期减速

定义：

宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。第41页,共76页，2024年2月25日，星期天原因：

胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：

仅见于头先露，且已破水常出现在宫口开大，6cm左右一般对胎儿无害若渐加重，下降幅度>50-80bpm或频发于产程早期——考虑窘迫第42页,共76页，2024年2月25日，星期天（2）晚期减速：定义：

FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多>30秒。原因：

（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降第43页,共76页，2024年2月25日，星期天

临床意义：

原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致

多出现伴胎盘功能不良

判断：结合宫缩强弱、产程进展

宫缩正常+LD频发+产程早期——严重宫缩正常+LD频发+基线过缓——严重宫缩正常+LD频发+变异消失——严重宫缩正常+LD偶发+宫口开——无大害第44页,共76页，2024年2月25日，星期天（3）变异减速：定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原因主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义

发生率>宫缩频率30%有意义

发生率>75%——窘迫第45页,共76页，2024年2月25日，星期天（4）延长减速：定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续>10分钟心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止第46页,共76页，2024年2月25日，星期天（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时

<15秒，呈“U”型

NST常见。（胎动脐带受压）突变型：

常见、LTV的一种振幅大，25-30bpm

分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：

基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）第47页,共76页，2024年2月25日，星期天正弦型：

波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失振幅小者5-15bpm

振幅大者30-50bpm

同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上

（中枢N控制紊乱）第48页,共76页，2024年2月25日，星期天3胎心率曲线分析判断NSTOCTCST第49页,共76页，2024年2月25日，星期天1、NST

无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（NonStressTest)

目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验第50页,共76页，2024年2月25日，星期天（1）NST适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时间：多为32W后门诊or病房可作为常规第51页,共76页，2024年2月25日，星期天（2）NST曲线判断顺序基线高低（120-160bpm）有无粗变异细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm持15秒）第52页,共76页，2024年2月25日，星期天（3）NST分型反应型（Reactivepattern）无反应型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不满意型（Unsatisfactorypattern）第53页,共76页，2024年2月25日，星期天（4）反应型NST

20min内，胎心率基线120-160bpm，细变异振幅6bpm以上，伴随胎动的胎心率加速>4次，则为NST反应型。意义：胎儿胎盘功能良好无特殊情况1周后复查临床：

20min内无胎动及加速刺激继续

20min出现——反应型

20min内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳——反应型（醒睡周期明显）

20min内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期——反应型第54页,共76页，2024年2月25日，星期天（5）无反应型NST

40min以上，胎心率基线120-160bpm，

细变异振幅<6bpm，无胎动或有胎动无加速（或上升<15bpm，or>15bpm而<15秒）

除外药物影响（镇静、降压）第55页,共76页，2024年2月25日，星期天（6）混合型有反应型特点也有无反应型特点主要依据：随胎动加速的次数不够临床意义：可能有低氧、但不严重

（可能胎儿胎盘功能低下）第56页,共76页，2024年2月25日，星期天（7）正弦型无胎动反应的基础上，基线率120-160bpm

摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变

异消失，基本周滑一致

临床意义：胎儿严重缺氧第57页,共76页，2024年2月25日，星期天（8）不满意型记录不成功：

孕妇不合作胎动频繁胎背向后羊水过多仪器不良外界干扰第58页,共76页，2024年2月25日，星期天（9）NST时胎心减速

（无胎动及宫缩）临床意义：原因复杂需结合临床（过期、羊水少）

B超、仰卧、低血压等处理：侧身、延长监护时间（偶发宫缩出现晚减——缺氧比较确定）第59页,共76页，2024年2月25日，星期天（10）强调

NST反应型临床意义——公认无疑

NST无反应型临床意义——部分为假无反应胎儿睡眠：周期20-60min个别可长达2h

（睡眠时不仅不会出现胎动胎心加速，连细变异变明显减少）

药物：镇静、麻醉、MgSO4

母体仰卧位刺激！第60页,共76页，2024年2月25日，星期天

2、CST

观察胎儿对宫缩的反应，称收缩刺激

试验（ContractionStrssTest,CST)第61页,共76页，2024年2月25日，星期天（1）CST判断标准阴性：40min以上，胎心率基线和细变异正常，无晚减、明显早减及变异减速阳性：晚减连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速可疑：散发晚减or散发变异减速，or频发早减过强刺激：宫缩频发（宫缩间隔<2min）or

宫缩持时>90秒，并出现晚减or

变异减速第62页,共76页，2024年2月25日，星期天（2）CST时减速机理及意义

常见于胎头进入骨盆的第一产程（宫口5-7cm多见）机理：胎头受压脑血流下降暂时缺氧抑制交感神经、副交感神经兴奋胎心率下降暂时脐带变压血压上升副交感兴奋胎心率下降意义：

频发分娩早期应重视早减第63页,共76页，2024年2月25日，星