手术预防性抗菌药物临床应用管理新规制度与标准规范

手术预防性抗菌药品临床应用管理制度和规范

为加强我院手术预防性抗菌药品临床应用（以下简称预防用药）管理，改变过分依靠抗菌药品预防手术感染情况，规范手术预防性抗菌药品合理应用，依据《抗菌药品临床应用管理措施》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《卫生部办公厅相关抗菌药品临床应用管理相关问题通知》卫办医政发〔〕38号等文件制订本制度，本制度供全部手术诊疗预防用药工作相关医师、药师、护士及其它医务人员遵照实施。

一、手术预防性抗菌药品临床应用管理组织机构和职责

手术预防性抗菌药品临床应用管理由医院主管院长负责，药事管理委员会提供咨询和技术支持，医务科、药剂科、感染科、质控科、护理部、外科病区、麻醉科、检验科等共同参与，并由医务科组织协调，负责本机构相关人员培训、指导、管理等工作，确保本制度落实落实。

二、外科手术预防用药目标

预防手术后切口感染，和清洁-污染或污染手术后手术部位所包含器官和腔隙感染及术后可能发生全身性感染，但不包含和手术无直接关系、术后可能发生感染。预防用药不能替换严格无菌操作。

三、手术预防性应用抗菌药品适应症

1.外科手术预防用药基础标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药品。

2．清洁手术：为I类切口手术，预防性使用抗菌药品应严格控制，用药百分比不超出30%，用药时间不超出二十四小时，通常不需预防用抗菌药品，如：腹股沟疝修补术（包含补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检验手术、颅骨肿物切除手术等。

仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长(大于3小时)、污染机会增加；（2）手术包含关键脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；（4）存在感染相关高危原因者：年纪超出70岁、糖尿病控制不佳、免疫功效缺点或低下（如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、长久使用糖皮质激素者等）、营养不良等。

3.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经直肠前列腺手术，和开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。

4．污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防用抗菌药品。

术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术，属抗菌药品诊疗性应用，不属预防应用范围。

5.经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，手术科室、感染科还应主动调查和处理感染原因。

四、药品选择

1.选择抗菌药品基础标准：应依据手术部位常见病原菌、患者病理生理情况、抗菌药品抗菌谱、抗菌药品药动学特点、抗菌药品不良反应等综合考虑。标准上应选择疗效肯定、安全、相对广谱、使用方便及价格相对低廉抗菌药品，头孢菌素为首选。作为外科围手术期预防用药，氟喹诺酮类药品应严格控制使用。

2.为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选择药品。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选择，如结肠或直肠手术前应选择对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。

3.普外科Ⅰ类(清洁)切口手术关键感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），通常首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器手术，关键感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，提议使用第二代头孢菌素。

4.下消化道手术除预防用药外，术前一日要分次口服极少被吸收肠道抗菌药品如庆大霉素，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。

5.对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选择克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选择氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必需时可联合使用。

6.在甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选择万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

五、预防用药时机

1.严格把握预防用药时机，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药品已达成有效浓度(>MIC90)。通常应于切开皮肤（或粘膜）前0.5～2小时或麻醉诱导时在手术室开始给第1剂抗菌药品，剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。

2.术前及术中首次预防性使用抗菌药品由手术医师开具，手术室护士实施，登记用药并署名，手术室不得干预抗菌药品使用。

六、预防用药方法

1.预防用药宜静脉滴注，溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症患者，通常应30分钟滴完以达成有效浓度。克林霉素、甲硝唑等使用方法按药品说明书相关要求实施。

2.血清和组织内抗菌药品有效浓度必需能够覆盖手术全过程。选择半衰期短抗菌药品时，若手术时间≥3小时，或失血量≥1500ml，应补充一个剂量，必需时还可用第三次；选择半衰期长抗菌药品(如头孢曲松)则无须补充给药。

3.通常应短程预防用药，择期手术结束后无须再用。若患者有显著感染高危原因，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。其中，清洁手术和介入诊疗预防用药时间应≤二十四小时，污染手术可依据患者情况酌量延长至3-7天。手术中发觉已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。

七、监督管理

1.严格控制新上市、限制性使用和特殊使用级抗菌药品用于预防用药。

2.对于有特殊病理、生理情况患者，预防用药应参考《抗菌药品临床应用指导标准》、药品说明书等要求实施。

3.术后如发生手术部位感染属诊疗性用药,应立即采集标本送病原学检验，依据药敏试验结果选择敏感药品进行诊疗。病程统计中应注明使用抗菌药品目标是“预防用药”还是“抗感染诊疗”，不能写成“对症”、“抗炎”等。

4.临床科室应加强科内督查，并将督查结果统计在《抗菌药品临床应用科内督查统计》上。质控科、医务科每三个月将对督查结果进行检验，并将检验结果进行全院通报，作为科室年底评优指标之一。

5.加强抗菌药品临床应用和细菌耐药监测工作，抗菌药品管理工作组定时组织教授，结合细菌耐药监测情况，对围手术期预防用抗菌药品品种进行分析评定，并依据耐药病原菌分布及其耐药情况，调整预防用药品种，立即通报。

6.抗菌药品管理工作组会同处方管理组每个月对预防用药实施专题点评。

附件1：

常见手术预防用抗菌药品表

手术名称

抗菌药品选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素，环丙沙星

通常骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包含阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

注：1.

Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。

2.

Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉

1-2g；头孢拉定

1-2g；头孢呋