医院感染管理标准规范

医院感染管理规范（试行）

目录

目录…………………………1

第一章总

则……………3

第二章医院感染管理组织和职责………3

第一节卫生行政部门………………3

第二节医

院………………………4

第三章医院感染知识培训………………6

第四章医院感染监测…………………6

第一节医院感染监测实施和要求…………………6

第二节消毒灭菌效果监测…………7

第三节环境卫生学监测……………7

第五章医院感染控制…………………8

第一节医院感染散发汇报和控制………………8

第二节医院感染流行、暴发汇报和控制………8

第三节消毒灭菌和隔离……………9

第四节消毒灭菌药械管理

第五节一次性使用医疗用具管理………………10

第六节抗感染药品应用管理……………………11

第六章关键部门医院感染管理………12

第一节门诊、急诊医院感染管理………………12

第二节病房医院感染管理………13

第三节诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理……14

第四节产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染管理……14

第五节ICU医院感染管理………15

第六节血液净化室医院感染管理………………15

第七节手术室医院感染管理……………………16

第八节消毒供给室医院感染管理………………16

第九节口腔科医院感染管理……………………17

第十节输血科（血库）医院感染管理…………17

第十一节

内窥镜室医院感染管理………………18

第十二节

导管室医院感染管理…………………19

第十三节

检验科及试验室医院感染管理………19

第十四节

营养室医院感染管理…………………20

第十五节

洗衣房医院感染管理…………………20

第七章医院污物管理…………………20

附

录………………………21

附录一

术

语…………21

附录二

医院感染病例汇报卡…………22

附录三

各类人员培训内容……………22

附录四

锐器伤预防…………………24

相关文件……………………24

《医院消毒卫生标准》…………………24

《医院消毒供给室验收标准》（试行）………………28

第一章

总

则

第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提升医疗质量，制订本规范。

第二条本规范适适用于中国境内各级各类医院。其它医疗机构，参考实施。

第三条各级各类医院必需将医院感染管理作为医疗质量管理关键组成部分，纳入医院管理工作。

第二章

医院感染管理组织和职责

第一节

卫生行政部门

第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专员兼管医院感染监督管理工作。

第五条卫生部成立医院感染管理教授咨询委员会。医院感染管理教授咨询委员会组员包含医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面教授。

第六条卫生部成立医院感染管理教授咨询委员会推行下列职责：

一、进行医院感染管理策略研究，提供咨询意见。

二、帮助卫生部拟订相关医院感染管理标准和规范。

三、帮助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理提议。

四、进行医院感染控制技术指导和研究。

五、完成卫生部交办其它相关任务。

第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理教授咨询委员会，组员包含省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面教授。

第八条省医院感染管理教授咨询委员会在省卫生行政部门领导下推行下列职责：

一、结合当地实际情况，进行医院感染管理策略研究，提供咨询意见。

二、依据国家相关医院感染管理政策法规和规章制度，拟订实施细则。

三、对当地域医院感染管理工作进行技术指导。

四、帮助对当地域发生医院感染事件进行调查、分析，提出处理提议。

五、对当地域医院感染管理相关课题进行研究。

六、完成省卫生行政部门交给其它相关任务。

第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参考第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，推行对应职责。

第二节

医

院

第十条各级各类医院必需成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供给室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室关键责任人和抗感染药品临床应用教授等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作，委员会关键职责是：

一、依据相关政策法规，制订全院控制医院感染计划、管理制度，并组织实施。

二、依据《综合医院建筑标准》相关卫生学标准及预防医院感染要求，对医院改建、扩建和新建，提出建设性意见。

三、对医院感染管理科确定全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

四、建立会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项；遇有紧急问题随时召开。

第十一条各级各类医院应依据本院规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任院长或副院长直接领导。

300张床位以上医院设医院感染管理科，300张床位以下医院应配置医院感染管理专职人员。

医院感染管理专职人员配置，1000张床位以上大型医院不得少于5人，500张床位以上医院不得少于3人；300—500张床位医院不得少于2人；300张床位以下医院不少于1人。基层医疗机构必需指定专员兼职负责医院感染管理工作。

一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。

二、医院感染管理科为给予一定管理职能业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作技术指导、管理和监督。

三、医院感染管理专职人员必需经过省级以上卫生行政部门指定医院感染管理培训单位培训、取得省级卫生行政部门颁发《医院感染管理专业岗位培训证书》，考评合格方能上岗。

四、医院感染管理专职人员晋升、聘用等享受卫生专业技术人员相同候遇。

第十二条医院感染管理科（专职人员，下同）关键职责：

一、依据国家和当地域卫生行政部门相关医院感染管理法规、标准，确定全院医院感染控制计划、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经同意后，具体组织实施、监督和评价。

二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识和技能培训、考评。

三、负责进行医院感染发病情况监测，定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，立即汇总、分析监测结果，发觉问题，制订控制方法，并督导实施。

四、对医院发生医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制方法，并组织实施。

五、参与药事管理委员会相关抗感染药品应用管理，帮助确定合理用药规章制度，并参与监督实施。

六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用具进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

七、开展医院感染专题研究；有条件省市级医院、医学院校隶属医院可建立试验室或研究室。

八、立即向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。

第十三条医务管理部门在医院感染管理工作中推行下列职责：

一、帮助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。

二、监督、指导医师和医技人员严格实施无菌技术操作规程、抗感染药品合理应用、一次性医疗用具管理等相关医院感染管理制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查和控制工作；依据需要进行医师人力调配；组织对病人诊疗和善后处理。

第十四条护理管理部门在医院感染管理工作中推行下列职责：

一、帮助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。

二、监督、指导护理人员严格实施无菌技术操作、消毒、灭菌和隔离、一次性使用医疗用具管理等相关医院感染管理规章制度。

三、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据需要进行护士人力调配。

第十五条总务后勤科在医院感染管理工作中应推行下列职责：

一、负责组织医院废弃物搜集、运输及无害化处理工作。

二、负责组织污水处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

三、监督医院营养室卫生管理工作，符合《中国食品卫生法》要求。

四、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

第十六条药剂科在医院感染管理工作中应推行下列职责：

一、负责本院抗感染药品应用管理，定时总结、分析和通报应用情况。

二、立即为临床提供抗感染药品信息。

三、督促临床人员严格实施抗感染药品应用管理制度和应用标准。

第十七条检验科在医院感染管理工作中应推行下列职责：

一、负责医院感染常规微生物学监测。

二、开展医院感染病原微生物培养、分离判定、药敏试验及特殊病原体耐药性监测，定时总结、分析，向相关部门反馈，并向全院公布。

三、发生医院感染流行或暴发时，负担相关检测工作。

第十八条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其关键职责是：

一、负责本科室医院感染管理各项工作，依据本科室医院感染特点，制订管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染步骤进行监测，采取有效方法，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报医院感染管理科，并主动帮助调查。

三、监督检验本科室抗感染药品使用情况。

四、组织本科室预防、控制医院感染知识培训。

五、督促本科室人员实施无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

第十九条医务人员在医院感染管理中应推行下列职责：

一、严格实施无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。

二、掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊疗标准。

四、发觉医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，立即汇报感染管理科，并帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。

五、参与预防、控制医院感染知识培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第三章

医院感染知识培训

第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定含有培训能力单位负担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位师资和全国医院感染监控网单位专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。

第二十一条医院继续教育主管部门必需对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识常规培训。培训内容包含：管理知识和专业知识。

管理知识包含：职业道德规范、医院感染管理相关法律、法规、规章、制度等，各类人员均必需掌握。

专业知识：应依据专业/职业特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论进展和本院、本管辖领域医院感染管理关键点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊疗标准、抗感染药品合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染基础卫生学和相关消毒药械正确使用等基础知识。

第二十二条医院必需对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，时间不得小于3课时，考评合格后方可上岗。

第二十三条医务人员应参与预防、控制医院感染相关知识继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每十二个月不少于15课时，其它管理和医务人员每十二个月不少于6课时。

第四章

医院感染监测

第一节

医院感染病例监测

第二十四条医院必需对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进行全方面综合性监测。

一、医院感染管理科必需每个月对监测资料进行汇总、分析，每三个月向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保留。特殊情况立即汇报和反馈。

二、医院应每十二个月对监测资料进行评定，开展医院感染漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数10%，漏报率应低于20%。

三、县以上医院和床位数≥300张其它医院，应逐步开展监测资料计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

第二十六条医院应在全方面综合性监测基础上开展目标性监测。

一、省（市）级以上医院及其它有条件医院每十二个月应开展1～2项目标性监测。

二、监测目标应依据本院特点、医院感染关键和难点决定。

三、县以上医院和床位数≥300张其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药品敏感性进行监测。

四、每项目标监测开展期限不应少于1年。

五、应定时对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改善方法；年底应有总结汇报；监测结束，应有终止汇报。

第二十七条100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。

第二节

消毒灭菌效果监测

第二十八条医院必需对消毒、灭菌效果定时进行监测。灭菌合格率必需达成100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。

一、使用中消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每三个月一次，其细菌含量必需＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每个月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应依据消毒、灭菌剂性能定时监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛监测应每七天不少于一次。

应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

二、压力蒸汽灭菌：必需进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并具体统计。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器天天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每个月进行，新灭菌器使用前必需优异行生物监测，合格后才能使用；对拟采取新包装容器、摆放方法、排气方法及特殊灭菌工艺，也必需优异行生物监测，合格后才能采取。

三、环氧乙烷气体灭菌：必需每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每个月进行生物监测。

四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包含灯管应用时间、累计照射时间和使用人署名。对新和使用中紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管照射强度不得低于100μW/cm2,使用中灯管不得低于70μW/cm2照射强度监测应每六个月一次。生物监测必需时进行，经消毒后物品或空气中自然菌应降低90.00%以上，人工染菌杀灭率应达成99.90%。

五、多种消毒后内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每三个月进行监测，不得检出致病微生物。

六、多种灭菌后内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必需每个月进行监测，不得检出任何微生物。

第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜医疗用具和接触皮肤、粘膜医疗用具：应符合《医院消毒卫生标准》（GB

15982—1995）（见附录三）中4.2要求。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB

15982—1995）。

第三十条血液净化系统：必需每个月对入、出透析器透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并立即进行监测。当检验结果超出要求标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液细菌菌落总数必需≤200cfu/ml，出口液细菌菌落总数必需≤cfu/ml，并不得检出致病微生物。

第三节

环境卫生学监测

第三十一条环境卫生学监测：包含对空气、物体表面和医护人员手监测。

医院应每个月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供给室无菌区、诊疗室、换药室等关键部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑和医院环境卫生学原因相关时，应立即进行监测。

监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB

15982—1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB

15982—1995）中4.1要求。

第五章

医院感染控制

第一节

医院感染散发汇报和控制

第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应立即向本科室医院感染监控小组责任人汇报，并于二十四小时内填表汇报医院感染管理科。

第三十三条科室监控小组责任人应在医院感染管理科指导下。立即组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制方法。

第三十四条确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求汇报和控制。

第二节

医院感染流行、暴发汇报和控制

第三十五条医院感染流行、暴发汇报：

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于二十四小时内汇报主管院长和医务处（科），并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于二十四小时内汇报当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于二十四小时内逐层上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发汇报后，应于二十四小时内上报国务院卫生行政部门。

四、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求进行汇报。

第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制方法：

一、临床科室必需立即查找原因，帮助调查和实施控制方法。

二、医院感染管理科必需立即进行流行病学调查处理，基础步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染通常发病率水平，则证实有流行或暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检验。

3、查找引发感染原因：对感染病人及周围人群进行具体流行病学调查。

4、制订和组织落实有效控制方法：包含对病人作合适诊疗，进行正确消毒处理，必需时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发原因，推测可能感染源、感染路径或感染原因，结合试验室检验结果和采取控制方法效果综合做出判定。

6、写出调查汇报，总结经验，制订防范方法。

三、主管院长接到汇报，应立即组织相关部门帮助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力和财力方面给予确保。

四、卫生行政部门接到医院相关医院感染流行或暴发汇报后，应立即做好下述工作：

1、组织当地疾病控制部门帮助医院进行医院感染流行或暴发调查和控制。

2、组织当地医院感染管理教授咨询委员会组员，指导医院开展流行病学调查和制订有效医院感染控制方法；

3、依据需要，组织相关教授帮助对感染病人诊治。

五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对当地域或本院同类潜在危险原因进行调查并采取对应控制方法。

六、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求进行管理。

第三节

消毒灭菌和隔离

第三十七条医务人员必需遵守消毒灭菌标准，进入人体组织或无菌器官医疗用具必需灭菌；接触皮肤粘膜器具和用具必需消毒。

用过医疗器材和物品，应先去污染，根本清洗洁净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过医疗器材和物品，应先消毒，根本清洗洁净，再消毒或灭菌。全部医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

第三十八条依据物品性能选择物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、多种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如多种导管、精密仪器、人工移植物等可选择化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选择环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方选化学方法。

第三十九条化学灭菌或消毒，可依据不一样情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必需了解消毒剂性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果原因等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条要求定时监测。

更换灭菌剂时，必需对用于浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理。

第四十条甲醛气体灭菌参考《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品保留。甲醛不宜用于空气消毒。

第四十一条连续使用氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留。湿化液应用灭菌水。

第四十二条手部皮肤清洁和消毒应达成以下要求：

一、洗手设备：

1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采取脚踏式、肘式或感应式。

2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件医院可用液体皂。

3、可选择纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手时，应配置快速手消毒剂。

二、洗手指征：

1、接触病人前后，尤其是在接触有破损皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等关键部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

3、接触血液、体液和被污染物品后。

4、脱手套后。

三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10～15分钟，流动水洗净。

四、手消毒指征：

1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

2、接触血液、体液和被污染物品后。

3、接触特殊感染病原体后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒剂揉搓双手。

2、用消毒剂浸泡双手。

六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必需符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。

第四十三条地面清洁和消毒应达成以下要求：

一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。

二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。

第四十四条医院应在实际标准预防（见附录一）基础上，依据不一样情况，对感染病人采取对应隔离方法。

第四节

消毒药械管理

第四十五条消毒药械管理应达成以下要求：

一、医院感染管理委员会负责对全院使用消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科根据国家相关要求，具体负责对全院消毒灭菌药械购入、储存和使用进行监督、检验和指导，对存在问题立即汇报医院感染管理委员会。

三、采购部门应依据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购审定意见进行采购，根据国家相关要求，查验必需证件，监督进货产品质量，并按相关要求进行登记。

四、医院自配消毒药剂，应严格根据无菌技术操作程序和所需浓度正确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、使用期等，以备查验。

五、使用部门应正确掌握消毒灭菌药械使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果原因等，发觉问题，立即汇报医院感染管理科给予处理。

第五节

一次性使用无菌医疗用具管理

第四十六条一次性使用无菌医疗用具管理应达成以下要求：

一、医院所用一次性使用无菌医疗用具必需由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用具，必需从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》经营企业购进合格产品；进口一次性导管等无菌医疗用具应含有国务院药品监督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必需进行质量验收，订货协议、发货地点及货款汇寄帐号应和生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用具应具灭菌日期和失效期等汉字标识。

四、医院保管部门专员负责建立登记帐册，统计每次订货和到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检验小包装有没有破损、失效、产品有没有不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，按要求具体统计，汇报医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、一次性使用无菌医疗用具用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门要求进行无害化处理，严禁反复使用和回流市场。

十、医院感染管理科须推行对一次性使用无菌医疗用具采购、管理和回收处理监督检验职责。

第六节

抗感染药品应用管理

第四十七条抗感染药品管理应达成以下要求：

一、医院应建立健全抗感染药品应用管理制度。

二、医院应对抗感染药品应用率进行统计，努力争取控制在50%以下。

三、参与医院感染管理委员会工作抗感染药品教授或有抗感染药品应用经验医师，负责全院抗感染药品应用指导、咨询工作。

四、检验科和药剂科必需分别推行定时公布关键致病菌及其药敏试验结果和定时向临床医务人员提供抗感染药品信息职责，为合理使用抗感染药品提供依据。

五、临床医师应提升用药前相关标本送检率，依据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选择药品；护士应依据多种抗感染药品药理作用、配伍禁忌和配制要求，正确实施医嘱，并观察病人用药后反应，配合医师做好多种标本留取和送检工作。

六、有条件医院应开展抗感染药品临床应用监测，包含血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）监测，以控制抗感染药品不合理应用和耐药菌株产生。

第四十八条抗感染药品合理应用标准：

一、严格掌握抗感染药品使用适应症、禁忌症，亲密观察药品效果和不良反应，合理使用抗感染药品。

二、严格掌握抗感染药品联合应用和预防应用指征；

三、制订个体化给药方案，注意剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、路径。

四、亲密观察病人有没有菌群失调，立即调整抗感染药品应用。

五、注意药品经济学，降低病人抗感染药品费用支出。

第四十九条抗感染药品合理应用提议：

一、已明确病毒感染通常不使用抗菌药品。

二、对发烧原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药品。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选择抗感染药品。

三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药品适应症和疗程。

四、应用抗感染药品前立即正确留取临床标本。

五、严格控制抗感染药品皮肤、粘膜局部用药。

六、强调综合诊疗，提升机体免疫力，不过分依靠抗感染药品。

第六章

关键部门医院感染管理

第一节

门诊、急诊医院感染管理

第五十条门诊、急诊医院感染管理应达成以下要求：

一、县以上医院和床位数≥300张其它医院急诊科（室）、儿科门诊应和一般门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并立即消毒。

二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等和一般门诊分开。肠道门诊必需设置专用厕所。

三、建立健全日常清洁、消毒制度。

四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。

五、门诊、急诊诊疗室、换药室医院感染管理参考本章第三节，观察室医院感染管理参考本章第二节，ICU医院感染管理参考本章第五节，手术室医院感染管理参考本章第七节。

六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应立即消毒处理。

七、急诊抢救器材应在消毒灭菌使用期内使用，一用一消毒或灭菌。

第二节

病房医院感染管理

第五十一条一般病房医院感染管理应达成以下要求：

一、遵守医院感染管理规章制度。

二、在医院感染管理科指导下开展预防医院感染各项监测，按要求汇报医院感染发病情况，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。

三、患者安置标准应为：感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，尤其感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必需时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒，被血液、体液污染时，立即更换；严禁在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒处理。

七、弯盘、诊疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁和消毒管理。

九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定时消毒和终末消毒。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理相关要求，采取对应消毒隔离和处理方法。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、诊疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定时消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运输。医用垃圾和生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有显著标识塑料袋内，必需进行无害化处理。

第五十二条传染病房医院感染管理在第四十九条基础上还应达成以下要求：

一、应设在建筑物一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独出入口。有条件医院应设单独传染病区，和一般病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐场所。

二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、经过间（包含更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。

三、不一样传染病人应分开安置，每间病室不超出4人，床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独出入口。

四、严格实施各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不一样病种病人间应严格洗手和手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过医疗器械、用具等均应先消毒、后清洗，然后依据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。

五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。

六、病人排泄物、分泌物及病房污水必需经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。

七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，依据病种隔离要求及有条件医院探视者可穿隔离衣。

第三节

诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理

第五十三条诊疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理应达成以下要求：

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格实施无菌技术操作规程。

三、无菌物品必需一人一用一灭菌。

四、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用；启封抽吸多种溶媒超出二十四小时不得使用，最好采取小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。常见无菌敷料罐应天天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时，提倡使用小包装。

六、诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、多种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏污物袋内，立即焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

第四节

产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染管理

第五十四条产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达成以下要求：

一、产房周围环境必需清洁、无污染源，应和母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。

3、应依据标准预防标准实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，全部物品严格根据消毒灭菌要求单独处理；用后一次性用具及胎盘必需放入黄色塑料袋内，密闭运输，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

二、母婴室内每张产妇床位使用面积不应少于5.5—6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1m2。

1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应立即和其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、诊疗用具等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格实施分组护理隔离技术。

4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病工作人员，应临时停止和婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，严禁探视。

6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应根本清洁、消毒。

三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、诊疗室等，严格管理。

1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。

2、每张床位占地面积不少于3m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于通常新生儿床位2倍。

第五节

ICU医院感染管理

第五十五条ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达成以下要求：

一、布局合理，分诊疗室（区）和监护区。诊疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件医院可配置净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。天天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件医院应配置空气净化装置。

二、病人安置应感染病人和非感染病人分开，尤其感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取对应隔离方法，控制交叉感染。

三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

四、严格实施无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必需时戴手套。

五、注意病人多种留置管路观察、局部护理和消毒，加强医院感染监测。

六、加强抗感染药品应用管理，预防病人发生菌群失调；加强细菌耐药性监测。

七、加强对多种监护仪器设备、卫生材料及病人用物消毒和管理。

八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，和病人接触前要洗手。

九、对特殊感染或高度耐药菌感染病人，严格消毒隔离方法。

第六节

血液净化室医院感染管理

第五十六条血液净化室在病房医院感染管理基础上应达成以下要求：

一、设置在清洁、平静区域。

二、布局合理，设一般病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。诊疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定时消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。

2、工作人员定时体检，操作时必需注意消毒隔离，加强个人防护，必需时注射乙肝疫苗。

3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。

4、应对病人常规进行血液净化前肝功效、肝炎病原学等化验检验。

5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取对应隔离、消毒方法。急诊病人应专机透析。

6、加强透析液制备输入过程质量监测。

7、对透析中出现发烧反应病人，立即进行血培养，查找感染源，采取控制方法。

8、透析液监测要求见第四章第二节。

第七节

手术室医院感染管理

第五十七条手术室医院感染管理应达成以下要求：

一、布局合理，符合功效步骤和洁污分开要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。

三、手术室内应设无菌手术间、通常手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

四、手术器具及物品必需一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采取小包装压力蒸汽灭菌。

五、手术用器具、物品清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供给间管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量监测。

六、麻醉用器具应定时清洁、消毒，接触病人用具应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用具管理要求。

七、洗手刷应一用一灭菌。

八、医务人员必需严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

九、严格实施卫生、消毒制度，必需湿式清洁，每七天固定卫生日。

十、严格限制手术室内人员数量。

十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

十二、接送病人平车定时消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。

十三、手术废弃物品须置黄色或有显著标识塑料袋内，封闭运输，无害化处理。

第八节

消毒供给室医院感染管理

第五十八条消毒供给室医院感染管理应达成以下要求：

一、严格实施卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供给室验收标准》（见附录四）。

二、周围环境无污染源。

三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行经过，不得逆行。

天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存放、发送全过程所需要设备和条件。

五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果监测要求见本文第四章第二节。

灭菌合格物品应有显著灭菌标志和日期，专室专柜存放，在使用期内使用。

下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

六、一次性使用无菌医疗用具，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用和管理见第五章第四节。

七、有明确质量管理和监测方法：

对购进原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用具等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供给室。

对消毒剂浓度、常水和精洗用水质量进行监测；对本身工作环境洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等步骤工作质量有监控方法；对灭菌后成品包装、外观及内在质量有检测方法。

第九节

口腔科医院感染管理

第五十九条口腔科医院感染管理应达成以下要求：

一、设器械清洗室和消毒室。

二、保持室内清洁，天天操作结束后应进行终末消毒处理。

三、对每位病人操作前后必需洗手；操作时必需戴口罩、帽子，必需时配戴防护镜。

四、器械消毒灭菌应根据“去污染——清洗——消毒灭菌”程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常见口腔科检验器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械尽可能采取物理灭菌法灭菌，有条件医院可配置快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必需进行有效浓度测定。

七、麻药应注明启用日期和时间，启封后使用时间不得超出二十四小时，现用现抽，尽可能使用小包装。

八、修复技工室印模、蜡块、石膏模型及多种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

九、X线摄影室应严格控制拍片中交叉感染。

十、用后敷料等医用垃圾处理见第七章。

第十节

输血科（血库）医院感染管理

第六十条输血科（库）医院感染管理应达成以下要求：

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血诊疗室设在清洁区，血液检验和处理室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、管理要求：

1、进入输血科血液及试剂必需有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发许可证。

2、必需严格按卫生部颁布《医疗机构临床用血管理措施（试行）》和《临床输血技术规范》要求程序进行管理和操作。

3、各区洁净度要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配置有对应隔离设施。

4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染台面应用高效消毒剂处理。

5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定时清洁和消毒，预防污染。每个月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自体采集血液应隔离储存，并设显著标志。

7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定时检验乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必需戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应立即处理。

8、废弃一次性使用医疗用具、废血和血液污染物必需分类搜集，并进行无害化处理。

第十一节

内窥镜室医院感染管理

第六十一条内窥镜室医院感染管理应达成以下要求：

一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内窥镜室工作人员必需经过预防医院感染相关知识培训，包含内窥镜

四、进入人体无菌组织或器官内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必需灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必需消毒；活检钳应灭菌处理。

五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检验，有条件医院应进行抗-HCV等过筛检验。

六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检验最终。

七、用后内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔内残留组织，洗净内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

八、内窥镜消毒须使用高效消毒剂，如2%戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充足冲洗。内窥镜、活检钳灭菌用环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。

九、HBsAg阳性病人和其它特殊感染病人用过内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。

十、肿瘤病人用过内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保留于无菌柜内。

十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件医院可配置防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

十三、每日监测使用中消毒剂有效浓度，统计保留，低于有效浓度立即更换。

第十二节

导管室医院感染管理

第六十二条导管室（含介入诊疗）医院感染管理在手术室医院感染管理基础上应达成以下要求：

一、一次性使用无菌医疗用具管理按第五章第四节要求。依据《医疗器械监督管理条例》第二十七条要求，一次性使用导管不得反复使用。

二、国家药品监督管理部门审批产品，其说明书未界定一次性使用导管，应按去污染、清洗、灭菌程序进行处理。

1、导管应编号、统计使用情况。

2、用过各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

3、检验导管长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检验有没有裂痕，管腔有没有阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

6、电极导管要检验测试导电性，并统计结果。

7、传染病人用过导管不得反复使用。

第十三节

检验科及试验室医院感染管理

第六十三条检验科医院感染管理应达成以下要求：

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必需时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格一次性检验用具，用后进行无害化处理。

三、严格实施无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在使用期内使用，开启后使用时间不得超出二十四小时。使用后废弃物品，应立即进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、多种器具应立即消毒、清洗；多种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

六、汇报单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应立即洗手，毛巾专用，天天消毒。

八、保持室内清洁卫生。天天对空气、多种物体表面及地面进行常规消毒。在进行多种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应立即进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，预防扩散，并视污染情况向上级汇报。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

第六十四条试验室医院感染管理参考检验科管理要求。试验动物应严格管理，预防逃逸或造成人和试验动物交叉感染；试验后动物必需焚化或进行无害化处理。

第十四节

营养室医院感染管理

第六十五条营养室医院感染管理应达成以下要求：

一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。

二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品和食具卫生要求，对工作人员要求，参考《中国食品卫生法》。

第十五节

洗衣房医院感染管理

第六十六条洗衣房医院感染管理应达成以下要求：

一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺利经过，不得逆流。

二、指定地点搜集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运输车辆洁污分开，每日清洗消毒。

三、认真实施衣物清洗规章制度，分类清洗。被血液、体液污染衣物应单独消毒、清洗。消毒采取含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒通常物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂洗涤时间为1小时。传染病污染衣物，封闭运输，先消毒后清洗。

四、清洁被服专区存放。

五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每七天大扫除。

六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

第七章

医院污物管理

第六十七条医院污物管理应达成以下要求：

一、废弃物分类搜集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运输、无害化处理。

二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺容器内，无害化处理。

三、医院应依据当地环境保护部门要求设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布标准。

有条件地域可由卫生行政部门商环境保护部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。

第六十八条

医院污水排放实施国家《污水排放标准》

附录

附录一

术语

一、医院感染：是指住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院内取得出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。医院工作人员在医院内取得感染也属医院感染。

二、医院感染监测：是指长久、系统、连续地观察、搜集和分析医院感染在一定人群中发生、分布及其影响原因，并将监测结果报送和反馈给相关部门和科室，为医院感染预防控制和管理提供科学依据。

三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关原因监测。

四、目标性监测：是指依据医院感染管理关键，对选定目标开展医院感染监测，如ICU病人监测、外科术后病人监测、新生儿监测、抗感染药品耐药性监测等。

五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地域住院病人中历年通常发病率水平。历年是指情况大致相同年份。历年通常发病率水平可因医院、时间、感染部位不一样而有所差异。

六、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超出历年散发发病率水平。

七、医院感染暴发：是指在某医院、某科室住院病人中，短时间内，忽然发生很多医院感染病例现象。

八、医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室医院感染病例数增加紧，短期内不能控制。

九、医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例频率，其计算公式为：

医院感染发病率=

十、医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率一个方法，通常见于小范围或短时间流行，能够日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险原因病人数，分子为同一危险原因所致医院感染新发病例数。其计算公式为：

医院感染罹患率=

十一、标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均含有传染性，须进行隔离，不管是否有显著血迹污染或是否接触非完整皮肤和粘膜，接触上述物质者，必需采取防护方法。其基础特点为：（1）既要预防血源性疾病传输，也要预防非血源性疾病传输；（2）强调双向防护，既预防疾病从病人传至医务人员，又预防疾病从医务人员传至病人；（3）依据疾病关键传输路径，采取对应隔离方法，包含接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

十二、保护性隔离方法：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中多种条件致病微生物感染，而采取隔离方法。

十三、抗感染药品：是指用以诊疗病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染多种药品，其中包含抗菌药品（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药品。

附录二

医院感染病例汇报卡

医院感染病例汇报卡

医院名称：

汇报日期：

年

月

日

病人姓名：

病历号：入院诊疗：1、2、

性别：

年纪：

入院日期：

年

月

日

感染日期：

年

月

日易

感

因

素

感染诊疗：1、

2、糖尿病□

抗生素□泌尿道插管

□

肝硬化□

药瘾者□动静脉插管

□

放疗

□

化疗

□使用呼吸机

□

病原学检验：是

否

标本名称：免疫抑制剂□人工装置

□

病原体：1、

2、肿瘤

□引

流

管

□

汇报科室：

汇报人：营养不良

□手

术

□

WBC记数<1.5×109/L

□其它

□

填表说明：1、医院感染病例由汇报人于二十四小时之内汇报医院感染科。汇报人必需是病人经治医师。2、医院感染管理科发觉医院感染流行趋势，应于二十四小时之内汇报主管院长和医务处。3、医院调查证实出现医院感染流行或爆发时，应于二十四小时之内汇报当地卫生行政部门。备注：

附录三

各类人员培训内容

为有效控制医院感染，医院各类人员均应接收医院感染管理知识培训，并作为在职教育关键组成部分。培训内容应依据各类人员知识结构和职责，有所侧重：

一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。

（一）职业道德规范、国家相关医院感染管理法律、法规、规章、制度、标准等。

（二）预防和控制医院感染目标、意义。

（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传输疾病预防。

二、各类人员培训关键内容：

（一）医师：

1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

2、医院感染诊疗标准及医院感染监测。

3、细菌耐药机制、抗感染药品合理应用和抗感染诊疗新知识。

4、侵入性操作相关医院感染预防。

5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染预防。

6、本专科常见医院感染预防和控制。

（二）护士：

1、医院感染管理概念。

2、消毒、灭菌、隔离知识和进展及其在医院感染预防和控制中应用；消毒、灭菌药械合理使用和浓度监测。

3、关键科室医院感染管理。

4、医院感染监测。

5、侵入性操作相关医院感染预防。

6、一次性无菌医疗用具医院感染管理。

7、抗感染药品合理应用、合理给药和毒副反应。

8、本专科常见医院感染预防和控制。

（三）医技人员：

1、《医院感染管理规范（试行）》相关内容。

2、本科室医院感染特点和控制。

3、消毒剂合理应用和浓度监测。

4、侵入性操作相关医院感染预防。

5、检验科临床微生物人员：临床微生物学（包含细菌和对应药品选择）和医院感染管理知识。

6、药剂科人员：抗感染药品管理和合理应用，作用机制和毒副反应。

（四）医院感染管理专职人员：

应依据专职人员专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定差异。

1、医院感染管理新进展。

2、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家相关标准和法律、法规。

3、医院感染发病机制、临床表现、诊疗和判别诊疗、诊疗和预防方法。

4、本院各科室和部门医院感染特点、管理关键点及控制方法。

5、消毒学基础原理和消毒灭菌新进展。

6、医院感染流行、暴发流行预防和控制，医院感染监测方法。

7、抗感染药品学和感染病学相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学相关内容。

8、医院感染管理科研设计和方法。

9、参与各级卫生行政部门组织培训班和学术活动。

（五）行政管理人员：

1、医院感染管理工作及其理论进展，本院、本管辖领域医院感染管理关键点、相关管理知识、管理方法。

2、医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参与各级卫生行政部门组织相关培训。

（六）后勤人员：

1、各部门人员应掌握共性知识：

（1）消毒、灭菌、隔离基础知识，消毒剂选择，洗手知识。

（2）医院各类物体表面消毒和废物分类、转运、储存和处理。

2、各部门人员应分别掌握知识：

（1）污水站人员：《医院消毒技术规范》相关医院污水处理要求。

（2）垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》相关医院污物消毒处理要求。

（3）太平间工作人员：《医院消毒技术规范》相关太平间消毒要求。

（4）食堂工作人员：《食品卫生法》和《医院消毒技术规范》相关餐具和卫生洁具消毒、餐饮人员个人卫生习惯等相关要求。

（5）洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》相关洗衣房管理和消毒要求。

（6）设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用具医院感染管理

（7）卫生员：消毒隔离基础知识，相关消毒药械正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整齐和本身防护等）及清洁方法等。

附录四

锐器伤预防

一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取对应保护方法，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传输疾病检验和随访。

二、被HBV阳性病人血液、体液污染锐器刺伤，应在二十四小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检验，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

相关文件

一、《医院消毒卫生标准》（GB

15982—1995）

国家技术监督局1995年12月15日同意，1996年7月1日实施。

中国国家标准

医院消毒卫生标准

GB

15982—1995

1专题内容和适用范围

本标准要求了各类从事医疗活动环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用具、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。

本标准适适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。

2引用标准

GB

4789.4

食品卫生微生物学检验

沙门氏菌检验

GB

4789.11

食品卫生微生物学检验

溶血性链球菌检验

GB

4789.28

食品卫生微生物学检验

染色法、培养基和试剂

GB

7918.2

化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定

GB

7918.4

化妆品微生物标准检验方法

绿脓杆菌

GB

7918.5

化妆品微生物标准检验方法和试剂

金黄色葡萄球菌

GB

J

48

医院污水排放标准（试行）

3术语

3．1消毒卫生标准

不一样对象经消毒和灭菌处理后，许可残留微生物最高数量。

3．2层流洁净手术室及层流洁净病房

采取层流空气净化方法手术室及病房。即空气经过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生尘粒或微生物不会向四面扩散，随气流方向被排出房间。

3．3重症监护病房

采取现代化仪器、设备，对多种危重病人进行连续监护和诊疗病房。

3．4保护性隔离房间

为避免医院内高度易感病人受到来自其它病人、医护人员、探视者和病区环境中多种致病性微生物和条件致病微生物感染而进行隔离房间。

3．5供给室清洁区

灭菌前，供给室人员对清洁物品进行检验、包装及存放等处理区域。

3．6供给室无菌区

灭菌后，供给室内无菌物品存放区域。

3．7消毒剂

能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢药品。

4卫生标准

4．1各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准

4．1．1

细菌菌落总数

许可检出值见表1.

表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准

表格

1

环境类别范围标准

空气

物体表面

医护人员手cfu/m3

cfu/cm2

cfu/cm2

I类II类III类IV类层流洁净手术室、层流洁净病房一般手术室、产房、婴儿室、早产儿室、一般保护性隔离室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护病房儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、诊疗室、供给室清洁区、急诊室、化验室、各类一般病房和房间传染病科及病房≤10

≤5

≤5≤200

≤5

≤5≤500

≤10

≤10—

≤15

≤15

4．1．2

致病性微生物

不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其它致病性微生物。在可疑污染情况下进行对应指标检测。

母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。

4．2医疗用具卫生标准

4．2．1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜医疗用具必需无菌。

4．2．2接触粘膜医疗用具

细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

4．2．3接触皮肤医疗用具

细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得检出。

4．3使用中消毒剂和无菌器械保留液卫生标准

4.3.1

使用中消毒剂

细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。

4.3.2

无菌器械保留液

必需无菌。

4．4污物处理卫生标准

污染物品不管是回收再使用物品，或是废弃物品，必需进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下，进行对应指标检测。

4．5污水排放标准

按GB

J48（试行）实施。

5检验方法

5.1

采样及检验方法

按附录A实施。

6相关要求

6．1各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必需实施本标准，并应指定专门科室（部门）负责具体落实实。

6．2各级卫生监督、卫生防疫部门按《中国传染病防治法实施措施》和《消毒管理措施》相关要求负责监督、监测工作。

附录A

采样及检验方法

（补充件）

A1

采样及检验标准

采样后必需立即对样品进行对应指标检测，送检时间不得超出6h，若样品保留于0-4.c条件时，送检时间不得超出24h。

A2

空气采样及检验方法

A2.1

采样时间

选择消毒处理后和进行医疗活动之前期间采样。

A2.2

采样高度

和地面垂直高度80-150cm。

A2.3

布点方法

室内面积≤30m2，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。

A2.4

采样方法

用9cm直径一般营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。

A2.5

细菌菌落总数检验

A2.5.1

一般营养琼脂培养基

按GB4789.28中3.7条配制。

A2.5.2

检验方法

参考GB7918.2要求实施。

A2.5.3

结果计算

空气细菌菌落总数（cfu/m3）=

…………（A1）

式中：A——平板面积，cm2；

T——平板暴露时间，min；

N——平均菌落数，cfu/平皿。

A3

物体表面采样及检验方法

A3.1

采样时间

选择消毒处理后4h内进行采样。

A3.2

采样面积

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3

采样方法

用5×5cm2标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有没有菌生理盐水采样液棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装10ml采样液试